老年左心耳封堵術患者圍術期護理干預效果

王 珊, 王競雄, 劉 云, 常麗娜, 王宇彬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 心內科, 北京, 100053)

心房顫動(AF)是一種臨床上常見的心律失常，可在高?；颊咧幸鹱渲小⒍虝盒阅X缺血發(fā)作、心肌梗死或其他全身性栓塞等并發(fā)癥[1]。左心耳是胚胎左心房的殘余物，在非瓣膜性房顫患者中被認為是最致命的人體附著物，因為大多數卒中源于左心耳血栓[2]。華法林等維生素K拮抗劑作為預防AF卒中的主要治療手段，受限于狹窄的治療范圍、眾多的藥物相互作用和必要的血液水平監(jiān)測，左心耳閉合裝置的開發(fā)意義重大。左心耳封堵術(LAAC)是預防心房顫動患者卒中和全身血栓栓塞的替代療法[3-4]。伴隨著醫(yī)療技術的不斷更新，用于閉合左心耳的裝置程序也在不斷開發(fā), LAAC在臨床上得到了廣泛推廣。但LAAC作為一種新興的心臟介入治療手段用于預防房顫尚存在一定手術風險，給予恰當護理干預十分重要。圍術期干預包括心理指導、術前宣教、術中及術后護理等，能減輕患者痛苦，降低手術風險，提高手術成功率[5-7]。本研究選擇行LAAC的老年AF患者為研究對象，對患者給予圍術期護理，探討圍術期護理干預的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年6月收治的89例行LAAC的AF患者為研究對象，其中男44例，女45例，年齡60～75歲，平均(70.26±3.52)歲; 小學及以下27例，初中至高中41例，大專及以上21例。將研究對象按抽簽法分為對照組和研究組，對照組44例，男21例，女23例，年齡60～72歲，平均(70.02±3.32)歲，小學及以下13例，初中至高中21例，大專及以上10例; 研究組45例，男23例，女22例，年齡62～75歲，平均(70.35±3.78)歲，小學及以下14例，初中至高中21例，大專及以上10例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 腦卒中風險評估[8](CHADS2-VAS)≥2分的AF患者; ② 抗凝治療出血風險評分[9](HAS-BLED)≥3分者; ③ 有長期口服抗凝藥物禁忌證者; ④ 術前經食管超聲心動圖(TEE)證實左心房無血栓者; ⑤ 年齡60～75歲者。排除標準: ① 先天性瓣膜性心臟病者; ② 合并嚴重心力衰竭者; ③ 有介入治療史者; ④ 外周血管通路條件差，不允許器械輸送者; ⑤ 合并精神疾病者。本研究經倫理委員會審核批準，患者和家屬知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法

將行LAAC的AF患者分為對照組和研究組。對照組給予常規(guī)護理。術前對行LAAC的AF患者進行AF及LAAC的相關知識宣教，并給予心理支持; 術中指導患者保持去枕平臥位，連接氧氣、心電監(jiān)護，開通靜脈通路，提前備好應急藥物及器材，預防手術過程中出現意外，加強全身麻醉護理以及與介入醫(yī)生的配合; 術后加強生命體征、手術區(qū)域和并發(fā)癥的觀察及護理; 出院前做好健康指導，發(fā)放健康知識手冊。

研究組給予圍術期精細化護理。術前: ① 與患者及家屬進行深入溝通，告知其手術的整體流程及手術注意要點，嚴密觀察患者情緒變化，護理人員可向緊張、焦慮患者講解LAAC的成功案例，成功案例的講解不僅能幫助患者理解疾病及手術相關知識，還能幫助其減少對手術的顧慮，幫助患者樹立信心，增強患者對護理人員的信任，提高患者治療配合度。② 患者術前接受TEE檢查前，可通過外周補液調整左房壓力至10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③ 叮囑患者需按醫(yī)囑手術當日停止服用華法林等抗凝藥物，國際標準化比值(INR)下降至2.0以下可行LAAC, 術前8 h禁食，禁食時間過長可能會導致患者脫水，左房壓力降低，進一步影響左心耳測量準確性，也可能導致空氣栓塞發(fā)生率增高。④ 術前0.5～2.0 h使用抗生素預防術中感染。術中: ① 詳細記錄患者每5 min的生命體征變化，并且對TEE及數字減影血管造影(DSA)下左心耳開口直徑、導管和穿刺房間隔位置以及最終封堵器尺寸進行記錄。護理工作需嚴格按照手術操作規(guī)程進行，保證手術順利完成; ② 術中常規(guī)使用肝素，護理人員需進行激活全血凝固時間(ACT)檢測，檢測次數2～3次，確保每次檢測時間為200～300 s, 之后20～30 min重復1次，直至LAAC完成。術后: ① 呼吸道護理。必須保持患者術后呼吸道通暢，以預防肺部發(fā)生感染。鼓勵患者術后多咳嗽以幫助排痰，可用震動排痰儀扣背，霧化吸入4次/d, 15 min/次。② 體溫護理?；颊咝g后體溫一般高于正常體溫，術后需對體溫進行持續(xù)性監(jiān)測，進行1～3 d的抗生素治療，體溫高于38.5 ℃進行物理降溫。③ 術側肢體護理。護理人員需保證患者穿刺處動脈壓迫器固定松緊合理，叮囑患者臥床休息1 d, 同時術側肢體制動8～12 h, 觀察患者傷口有無出現滲血、浮腫、局部疼痛等問題，并比較兩側足背動脈的搏動強弱，一旦發(fā)現異常情況立刻處理。

并發(fā)癥護理: ① 空氣或血栓栓塞。術后指導患者按醫(yī)囑服用抗凝藥物，并密切注意患者有無出血征象，服藥期間進行凝血功能監(jiān)測, INR控制在1.5～2.5。護理人員應標記患者足背動脈搏動位置，術后24 h內每1 h觀察1次足背動脈搏動情況、足背顏色、皮溫、痛覺，并做好記錄，同時與對側進行比較。患者完全清醒后，進行詳細的神經系統檢查，排除術后即時腦血管栓塞的可能性。② 封堵器脫落。封堵器選擇或植入不當可導致其脫落，引起嚴重并發(fā)癥。術后24 h需絕對臥床休息，如出現呼吸困難、暈厥、嚴重心律失常等癥狀必須第一時間向醫(yī)生匯報，明確原因。③ 心包積血或積液。術后24 h持續(xù)進行心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測血壓及有創(chuàng)動脈血壓，并對患者出入量及每小時尿量進行詳細記錄，一旦有神志、血壓異常等情況，立刻通知醫(yī)師。

1.3 觀察指標

采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)對2組患者干預前后的心理狀況進行評估; 采用生活質量綜合評定問卷-74(GQOL-74)評價患者生活質量; 比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況; 對2組患者的活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(Fbg)等凝血指標進行比較; 采用醫(yī)院自制的護理滿意度量表調查患者對于護理效果的滿意度。

SAS評分標準[10]: 將焦慮患者根據嚴重程度分為輕度、中度、重度, 50～<60分為輕度, 60～70分中度, >70分為重度; SDS評分標準[11]: 將抑郁患者根據嚴重程度分為輕度(53～62分)、中度(>62～<70分)、重度(≥70分); GQOL-74評分標準[12]: 包括角色、社會、軀體及心理功能等，評分為百分制，分數越高生活質量越好; 采用醫(yī)院自制的護理滿意度量表對患者護理滿意度進行調查，量表包括護理態(tài)度、技巧及效果3個方面，總分30分, 0～<14分為不滿意, 14～24分為一般滿意, >24分為非常滿意，分數越高滿意度越高，護理滿意度=(一般滿意例數+非常滿意例數)/總例數×100%。運用克朗巴赫(Cronbach′α) 系數進行問卷信度分析，一般認為Cronbach′α>0.7的問卷可信度高，本問卷計算得到的Cronbach′α為0.859, 表明問卷內部條目一致性程度較高; 采用內容效度評價進行問卷效度分析。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 心理狀況比較

護理前, 2組患者SAS評分和SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 護理后, 2組患者的SAS、SDS評分均較護理前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者心理狀況比較 分

2.2 生活質量比較

護理前, 2組患者的GQOL-74評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 護理后, 2組患者的GQOL-74評分均較護理前上升，且研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%, 低于對照組的25.00%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者生活質量比較 分

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 凝血指標比較

護理前, 2組患者凝血指標比較，差異無統計學意義(P>0.05); 護理后, 2組患者的APTT、PT、TT均較護理前延長，且研究組長于對照組, 2組Fbg指標水平較護理前降低，研究組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者凝血指標比較

2.5 護理滿意度比較

護理后，研究組非常滿意21例，一般滿意21例，不滿意3例; 對照組非常滿意15例，一般滿意18例，不滿意11例。研究組護理滿意度為93.33%，高于對照組的75.00%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

AF是缺血性卒中的主要危險因素，預防AF卒中的一個主要策略是使用維生素K拮抗劑或口服新型抗凝劑進行抗凝治療，兩者均已被證明可顯著降低AF患者卒中發(fā)生率[13-14]。盡管藥物治療有效，但復雜的藥物相互作用、患者依從性差、出血風險，特別是肝或腎功能受損的患者的出血風險限制了其臨床使用范圍[15-16]。因此，預防AF患者卒中的非藥物方法是合理且有必要的。在非瓣膜性AF患者中，高達90%的左心房血栓位于左心耳, LAAC已成為此類患者預防卒中的替代療法，器械設計和植入經驗發(fā)展使得手術成功率越來越高，并發(fā)癥明顯減少[17-19]。但LAAC的治療對象大多為老年群體，由于老年人存在衰老、多種慢性病、身體虛弱等因素，手術過程中發(fā)生不良臨床事件的風險也顯著增大，因此，對于即將行手術的老年患者，還需要考慮制訂有利于老年患者的圍術期護理策略[20]。此外, LAAC作為一種對護理人員專業(yè)要求較高的復雜外科手術，有效的護理方案能提高護理效果，減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生，是保障手術成功的關鍵因素之一。

術前對患者提供積極、全面的關懷性護理，講解成功病例，幫助患者對LAAC形成正確的認知，增強患者對手術的信心，緩解內心壓力、焦慮及不安等情緒。本研究顯示，護理后研究組SAS評分、SDS評分均低于對照組，說明圍術期護理能為手術的順利完成打下基礎，也能有效減輕患者負面情緒。同時，圍術期護理涉及患者術前至術后的全部環(huán)節(jié)，能夠及時發(fā)現患者異常情況，并迅速向醫(yī)生匯報。本研究結果顯示，治療后研究組GQOL-74評分高于對照組，可見圍術期護理針對性的進行術前心理指導、注意事項講解、術中指標記錄、術后術側肢體護理等，使患者手術全程中得到護理，提高護理質量，患者生活質量也得到改善。護理后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明圍術期護理不僅對術前及術中進行有效心理指導、生命體征監(jiān)測、ACT檢測等，而且能幫助患者降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，對術后可能出現的并發(fā)癥進行精準護理[20], 有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

APTT、PT是衡量人體凝血系統的重要指標; APTT主要用于檢測體內的內源性凝血情況, PT能夠反映人體外源性凝血功能是否正常; Fbg是凝血檢查中的一種常見的檢查項目，為肝臟的一種合成物質, Fbg會引起血小板聚集，導致紅細胞黏附和血栓形成。本研究顯示，護理后，研究組APTT、PT、TT均較對照組延長，研究組Fbg較對照組降低，由此可知，圍術期護理能顯著改善AF患者LAAC術后的血液高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)與血栓形成密切相關，深靜脈血栓是老年患者常見的術后并發(fā)癥，而麻醉、手術及術后臥床等均會造成血液高凝，引發(fā)深靜脈血栓[21]。因此，圍術期護理能降低術后血栓發(fā)生率。本研究顯示，護理后，研究組護理滿意度高于對照組，說明圍術期護理對患者手術的前中后期均能提供完善的護理干預，讓患者獲得更加專業(yè)及有效的護理，加快患者康復，改善醫(yī)患關系，提高患者護理滿意度。本研究結合國內外最新研究進展，在公眾健康需求基礎上，選擇臨床經驗豐富、專業(yè)理論知識扎實的護理人員對老年LAAC患者的術前、術中、術后及可能出現的并發(fā)癥進行精準護理，做到了以患者為中心，主動溝通，以全面的理論知識為患者提供優(yōu)質高效的服務的目的。

綜上所述，對行LAAC的AF患者給予圍術期精細化護理可減輕患者負性情緒，提高生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高滿意度。