聯(lián)合聲學(xué)造影對卵圓孔未閉右向左分流的診斷價值

伍士芳, 雍永宏, 許 偉, 孫紅光

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院, 江蘇 徐州, 221004; 2. 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029;3. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 介入科, 江蘇 徐州, 221004;4. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院 超聲科, 江蘇 南京, 210019)

卵圓孔未閉(PFO)指出生后超過3歲心臟房間隔上的卵圓孔仍未發(fā)生解剖性閉合，作為最常見的一種心臟發(fā)育異常疾病, PFO的發(fā)生率約為30%, 發(fā)病不存在性別差異。由于PFO不產(chǎn)生特異性臨床表現(xiàn)，且常規(guī)心電圖、二維超聲心動圖等檢查也難以發(fā)現(xiàn)，過去研究多集中于引起較大分流的房間隔缺損、室間隔缺損，重視PFO的發(fā)生。研究[1-2]表明，PFO與神經(jīng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，包括不明原因卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛等，且醫(yī)學(xué)證據(jù)證實介入封堵可有效預(yù)防卒中再發(fā)，緩解偏頭痛。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)可以直接觀察房間隔的細微結(jié)構(gòu)，被視為PFO診斷的金標(biāo)準[3]，但由于其檢查時局部麻醉下需食管插管，部分患者難以耐受。聲學(xué)造影是近年來逐步運用在PFO診斷中的一項檢查手段，主要將多普勒超聲和某種顯影劑(如生理鹽水)結(jié)合起來，醫(yī)生可以對心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流來源、圓孔閉合情況進行觀察[4]。目前，臨床運用于PFO篩查的主要檢查包括經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)、經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影(cTTE)。cTCD敏感度高，但特異度較低，無法鑒別心源性分流和非心源性分流。cTTE檢查特異性高，但敏感度低，需配合患者高質(zhì)量的瓦氏動作觀察到心內(nèi)右向左分流(RLS)情況。本研究將經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)作為PFO的金標(biāo)準，分析cTCD分別聯(lián)合cTTE和TEE對PFO檢出率的差異，旨在為臨床PFO干預(yù)尋找合適的篩查手段提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的112例高度懷疑PFO合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者為研究對象，其中男42例，女70例; 年齡18～64歲，平均 (40.4±7.4)歲; 合并高血壓8例，合并糖尿病2例; 不明原因卒中23例，短暫性腦缺血發(fā)作18例，偏頭痛71例。入選標(biāo)準: ① cTCD提示RLS者; ② 具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭痛、偏側(cè)無力、視物模糊、口角歪斜等被神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生明確診斷為偏頭痛或隱源性卒中(CS)/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)者; ③ 同意接受經(jīng)皮介入封堵治療和術(shù)后定期隨訪者。排除標(biāo)準: ① 年齡<16歲或>70歲者; ② 根據(jù)TOAST分型能找到腦卒中發(fā)作的相關(guān)原因者，包括影像學(xué)證實的粥樣硬化引起的顱內(nèi)大血管狹窄、堵塞，心源性栓子脫落，小動脈閉塞引起的腔梗綜合征等; ③ 患者有明確的繼發(fā)性頭痛，包括感染、內(nèi)環(huán)境紊亂、外傷等引起的頭痛等; ④ 存在介入手術(shù)禁忌證或者不愿意接受手術(shù)治療及隨訪者。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。參考《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》中相關(guān)標(biāo)準對患者進行診斷。cTCD顱腦循環(huán)中檢測到微栓子信號(MES), 并根據(jù)觀察到的微氣泡數(shù)量和形態(tài)診斷RLS; TEE卵圓窩繼發(fā)隔與原發(fā)隔存在未融合的裂隙，經(jīng)超聲觀察有細束斜行過隔血液信號則可診斷為PFO; cTTE以靜息狀態(tài)下及有效瓦氏動作后心尖四腔心切面在3～5個心動周期內(nèi)有微泡顯影則診斷為PFO。cTTE、TEE中符合任意1項標(biāo)準即可確診為PFO。

1.2 檢查方法

1.2.1 cTCD檢查: cTCD檢查是目前篩查PFO以及評估PFO介導(dǎo)的RLS的主要手段。① 囑患者練習(xí)瓦氏動作，平臥于檢查床上，緩慢深吸氣，然后屏住呼吸，同時腹部向下持續(xù)用力，最后緩慢呼氣。② 使用固定頭架將頻率為2 MHz的探頭置于患者顱骨較薄弱的顳窗(顴弓上方耳廓旁)，設(shè)置檢查深度為40～65 mm。采用MVU-6300彩色多普勒超聲診斷儀單通道雙深度采集大腦中動脈的MES。③ 用2個10 mL注射器將8 mL鹽水、1 mL空氣、1 mL自體血液回抽混合振蕩形成微泡造影劑，于患者肘正中靜脈通過三通交替來回推吸20次以上并注入，配合瓦氏動作檢測大腦中動脈的MES變化。本研究僅檢測單側(cè)MES, 根據(jù)2017版《中國神經(jīng)超聲的操作規(guī)范》, RLS分級包括0級(無)、1級(少量，單側(cè)1～10個MES)、2級(中量，單側(cè)>10個MES, 但未成雨簾狀)和3級(大量，單側(cè)簾狀或沐浴型，不能區(qū)分單個MES)。靜息時檢測到MES, 稱為固有型; 靜息時無MES, 瓦氏動作后有MES, 則稱為潛在型。

1.2.2 TEE檢查: 選擇Philips EPIQ7C超聲診斷儀進行檢查?；颊呖崭? h, 取左側(cè)臥位并屈曲雙下肢，利多卡因膠漿局部麻醉后，插入食管探頭至患者距離門齒約35 cm的食管中段處。多角度觀察房間隔卵圓孔處有無房水平斜行的裂隙及穿隔血流，有無歐式瓣或希阿里氏網(wǎng)，左心耳有無血栓，升主動脈有無斑塊。

1.2.3 cTTE檢查: 選擇Philips EPIQ7C超聲診斷儀進行檢查, S5-1探頭，頻率為1.0～5.0 MHz。囑患者取左側(cè)臥位，造影前常規(guī)檢查心臟結(jié)構(gòu)及功能，注意在大動脈短軸、四腔心及劍突下雙心房切面觀察房間隔狀況，以多普勒超聲觀察有無分流。于患者肘前靜脈留置18G留置針，采用8 mL生理鹽水、1 mL空氣、1 mL自體血液回抽混合后反復(fù)推吸制備充滿細小微泡的混合液作為顯影劑。快速推注混合液，同時囑患者做最大Valsalva動作，即深吸氣后屏住，于心尖四腔心切面觀察右心房充分顯影后釋放Valsalva動作，觀察左心腔內(nèi)微泡數(shù)量及顯影時間。造影檢查共進行3次，間隔2 min。

1.2.4 介入封堵術(shù): 按照《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》中的操作標(biāo)準對所有確診PFO的患者進行圍術(shù)期管理，并擇期行經(jīng)導(dǎo)管PFO探查及介入封堵治療。囑患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予1%利多卡因局部麻醉，穿刺股靜脈，置入6F鞘，經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、未閉合的卵圓孔送入左房建立軌道，送入大小、型號合適的封堵器。透視下觀察封堵器形狀、位置均良好，采用經(jīng)胸超聲心動圖證實封堵效果滿意后釋放封堵器。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，且應(yīng)用肝素抗凝48 h以及抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)3～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

以經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)作為診斷PFO的金標(biāo)準，分析cTCD聯(lián)合cTTE和cTCD聯(lián)合TEE對PFO的診斷效能，包括敏感度、準確度。術(shù)后隨訪6～12個月，記錄封堵是否有效，觀察術(shù)后有無嚴重并發(fā)癥，包括感染、心包積液、封堵器脫落或移位、術(shù)后新發(fā)心律失常等。觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善情況，例如有無提示再發(fā)卒中和TIA的一側(cè)肢體無力或麻木、面部麻木、口角歪斜等癥狀，有無偏頭痛緩解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗。采用一致性Kappa檢驗，以κ值評價cTCD分別聯(lián)合cTTE和TEE與金標(biāo)準診斷結(jié)果的一致性,κ值≥0.74提示一致性好,κ值0.40～<0.74提示一致性一般,κ值<0.40提示一致性差。采用配對卡方檢驗(麥克尼馬爾檢驗)比較cTCD聯(lián)合cTTE和cTCD聯(lián)合TEE與金標(biāo)準檢測結(jié)果是否有差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 cTCD檢及金標(biāo)準結(jié)果比較

cTCD檢查陽性人數(shù)112例，其中1級2例, 2級8例(固有型5例，潛在型3例), 3級102例(固有型70例，潛在型32例)。將經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)結(jié)果作為診斷PFO的金標(biāo)準，結(jié)果證實PFO患者106例(94.6%)，均成功行介入封堵術(shù)。

2.2 cTCD分別聯(lián)合TEE和cTEE對PFO的診斷結(jié)果分析

cTCD聯(lián)合TEE共檢出PFO 107例，檢出率95.5% (107/112), 確診患者102例。敏感度為96.2%(102/106), 準確度為92.0%(103/112)。cTCD聯(lián)合TEE診斷PFO的結(jié)果與金標(biāo)準進行一致性檢驗發(fā)現(xiàn)一致性較差(κ=0.121,P=0.194)。進一步行麥克尼馬爾檢驗發(fā)現(xiàn), cTCD聯(lián)合TEE診斷與金標(biāo)準結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.754), 見表1。

cTCD聯(lián)合cTTE共檢出PFO 109例，檢出率97.3% (109/112), 確診104例。敏感度為98.1%(104/106), 準確度為93.8%(105/112)。cTCD聯(lián)合cTTE診斷PFO的結(jié)果與金標(biāo)準進行一致性檢驗發(fā)現(xiàn)，兩者具有一致性，但一致性較低(κ=0.193,P=0.029)。進一步行麥克尼馬爾檢驗發(fā)現(xiàn), cTCD聯(lián)合cTTE與金標(biāo)準結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.453), 見表1。

表1 cTCD分別聯(lián)合TEE和cTTE與經(jīng)導(dǎo)管探查

2.3 cTCD聯(lián)合cTTE相比TEE對PFO的診斷效能比較

經(jīng)導(dǎo)管探查結(jié)果顯示, cTCD聯(lián)合cTTE、cTCD聯(lián)合TEE診斷PFO的敏感度分別為98.1%(104/106)、96.2%(102/106), 準確度分別為93.8%(105/112)、92.0%(103/112), 陽性預(yù)測值分別為95.4%(104/109)、95.3%(102/107)。cTCD聯(lián)合cTTE的敏感度、準確度和陽性預(yù)測值均高于cTCD聯(lián)合TEE, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 隨訪情況

所有患者均隨訪至2022年8月，封堵器位置良好，未見封堵器移位、血行感染、血栓形成、心包積液、新發(fā)心律失常等并發(fā)癥。41例CS/TIA發(fā)作的患者中, 4例有頭暈、視物模糊、四肢無力等癥狀，隨訪期內(nèi)影像學(xué)檢查提示無新發(fā)卒中。71例伴偏頭痛的患者術(shù)后6個月進行電話隨訪, 59例(83.1%)患者頭痛不同程度緩解。

3 討 論

PFO與不明原因卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、低氧血癥等臨床病癥密切相關(guān)，臨床上對有臨床癥狀、伴隨中到大量分流的PFO主要采取介入封堵治療，其可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，減少頭痛發(fā)作頻率和縮短發(fā)作時間。

經(jīng)導(dǎo)管探查術(shù)是診斷PFO的金標(biāo)準，但屬于有創(chuàng)檢查，價格高昂，不作為常規(guī)篩查手段。TEE通過超聲探頭從食道近距離探查心房間隔結(jié)構(gòu)，觀察未閉卵圓孔的大小以及解剖學(xué)特征，是過去指南的首要推薦方法。侵入性操作可能會引起食管穿孔、聲音麻痹等嚴重并發(fā)癥，且食管插管帶來的不適感較為強烈，患者難以配合完成有效的瓦氏動作，準確性和可重復(fù)性均受影響。聲學(xué)造影是一種新的PFO篩查手段，通過多普勒超聲和顯影劑結(jié)合觀察血流中通過的微氣泡以間接反映RLS, 并可根據(jù)氣泡的個數(shù)和形態(tài)進行半定量分級，具有簡單、無創(chuàng)和低成本等優(yōu)點，目前臨床中運用較多的包括cTCD、cTTE等。

既往診斷研究多以TEE為金標(biāo)準，分析比較各聯(lián)合篩查手段的檢出效率。周芳等[5]對551例高度疑似PFO的患者進行多種診斷方式的分析，以TEE結(jié)果為金標(biāo)準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)cTCD聯(lián)合cTTE診斷的敏感度為96.2%，準確度為95.8%; 其團隊的另一項包含800例疑似PFO患者的研究結(jié)果表明, cTCD聯(lián)合cTTE診斷PFO的敏感度為97.9%, 準確度為98.0%[6]。馬杰等[7]對308例TEE診斷的PFO患者行TTE聯(lián)合cTEE檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查的總體檢出率為87.1%, 且檢出率在各RLS分級中無顯著差異。朱智祺等[8]研究同樣以TEE為金標(biāo)準，發(fā)現(xiàn)cTCD聯(lián)合cTTE特異度較高。研究中，根據(jù)cTEE左心氣泡出現(xiàn)的時間(3 s、5 s)和cTCD半定量分級的大小(Ⅱ級和Ⅲ級)進一步將聯(lián)合檢查分為cTTE 3聯(lián)合cTCDⅢ、cTTE 5聯(lián)合cTCD Ⅱ, 發(fā)現(xiàn)cTTE 3聯(lián)合cTCDⅢ的特異度為100%, 誤診率為0%。以上研究結(jié)果均說明, cTCD、cTTE檢查的單獨運用或聯(lián)合運用對PFO的篩查有一定參考價值。

報道[9]指出, cTCD診斷RLS的敏感度為68%～100%, 特異度為65%～100%[9], 而cTTE可以直接觀察到位于房水平卵圓窩處的分流，檢測右心房壓增高時微泡RLS程度，彌補了cTCD在鑒別心源性分流和非心源性分流方面的不足，特異度為97%～100%。因此，聯(lián)合應(yīng)用具有敏感度、特異度高的優(yōu)點，可作為檢測PFO的安全有效的替代方案。本研究采用更準確的經(jīng)導(dǎo)管PFO探查術(shù)作為診斷PFO的金標(biāo)準，比較cTCD分別聯(lián)合cTTE和TEE對PFO的診斷效能。結(jié)果發(fā)現(xiàn), cTCD聯(lián)合TEE對PFO的檢出率為95.5%, 敏感度為96.2%, 準確度為92.0%, 而cTCD聯(lián)合cTTE對PFO的檢出率為97.3%, 敏感度為98.1%, 準確度為93.8%。2種診斷方式對PFO均具有較高的診斷價值, cTCD聯(lián)合cTTE相較于cTCD聯(lián)合TEE的敏感度和準確度更高，這可能是由于cTCD聯(lián)合cTTE的視野更完整，更容易區(qū)分心臟內(nèi)血液異常分流情況，彌補了cTTE由于醫(yī)生操作水平差異，患者自身肺氣過多、肥胖、瓦氏動作不標(biāo)準帶來的檢出率低的不足。然而, 2種診斷方式與經(jīng)導(dǎo)管探查術(shù)的金標(biāo)準一致性均較低，可能是納入人群為高度懷疑PFO的患者，而非普通人群所致。2種診斷方式一致的陰性人數(shù)少，難以對特異度進行評價，進而導(dǎo)致一致性檢驗較低。因此，進一步使用配對方差檢驗比較cTCD分別聯(lián)合cTTE和TEE與金標(biāo)準檢查結(jié)果的差異，發(fā)現(xiàn)2種診斷方式和金標(biāo)準結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 提示對于臨床上高度懷疑的PF患者, 2種方式都能準確、有效地篩查PFO, 而cTCD聯(lián)合cTTE由于不侵入食管，患者依從性及可重復(fù)性可能更好。對于擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，應(yīng)采用cTCD或(和)cTTE檢查作為對RLS的篩選評估方法[10]。

綜上所述, cTCD聯(lián)合cTTE或TEE均可診斷PFO情況，但cTTE聯(lián)合cTCD的診斷效能較cTTE聯(lián)合TEE更高。cTCD聯(lián)合cTTE作為一種安全、有效、可重復(fù)性的檢查手段，可用于不明原因卒中、偏頭痛等患者的病因篩查。