高動(dòng)力左室射血分?jǐn)?shù)對(duì)早期感染性休克患者預(yù)后的影響

戴永輝, 陳 勇

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 功能檢查科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 江蘇省東?？h人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 連云港, 222300)

感染性休克是一種由病原菌所致機(jī)體免疫系統(tǒng)異常紊亂引起的急性血液循環(huán)衰竭，其致死率較高，也是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者死亡的主要病因[1-3]。目前，臨床評(píng)估休克復(fù)蘇的常用指標(biāo)有血乳酸(Lac)、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分、中心靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差[pcv-a(CO2)]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分等[4-7]。隨著床邊超聲的發(fā)展，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察心臟結(jié)構(gòu)及功能，及時(shí)判定休克類型對(duì)臨床具有重要價(jià)值[8]。MICEK S T等[9]發(fā)現(xiàn)，左心室功能障礙在膿毒癥休克患者中很常見，而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是評(píng)估左心室收縮功能最常用的指標(biāo)，因此LVEF水平的高低對(duì)評(píng)估感染性休克病情具有重要意義。為了更好地區(qū)分LVEF水平，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)已將LVEF>70%定義為高動(dòng)力左室射血分?jǐn)?shù)(HDLVEF)[10]。本研究探討感性休克患者死亡的影響因素，并對(duì)其預(yù)后短期生存情況進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2022年4月在蘇北人民醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者96例為研究對(duì)象，根據(jù)28 d預(yù)后情況將其分為生存組(n=56) 和死亡組(n=40)。其中生存組男30例，女26例，年齡(57.8±17.5)歲; 死亡組男27例，女13例，年齡(61.5±19.2)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象或其家屬均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 感染性休克患者均符合《中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 臨床資料完整(姓名、年齡、性別、住院號(hào)和預(yù)后等)者; ③ 發(fā)病時(shí)間<24 h者; ④ 入院時(shí)所測(cè)LVEF >70%者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心源性休克、失血性休克等其他休克類型者; ② 入院24 h內(nèi)死亡者; ③ 轉(zhuǎn)院或主動(dòng)放棄治療者; ④ 合并其他危急重癥(如腦干出血、實(shí)質(zhì)臟器破裂、急性心肌梗死及急性腦梗死等)者; ⑤合并惡性腫瘤等; ⑥ 妊娠期或哺乳期女性患者; ⑦ 伴有精神障礙者; ⑧ 伴有嚴(yán)重心臟疾病(心臟瓣膜功能障礙、大量心包積液、心肌梗死及心房顫動(dòng)等)者。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢測(cè): 使用飛利浦超聲診斷儀(EPIQ-7C)及X5-1相控陣探頭(探頭頻率2.8 MHz)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量(TTE), 受檢者取左側(cè)臥位，選取心尖四腔切面及心尖兩腔切面[11], 采用雙平面Simpson法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期容積(LVEDV), 測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查: 觀察平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、乳酸(Lac)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)pcv-a(CO2)水平。

1.2.3 APACHE Ⅱ評(píng)分[12]及SOFA評(píng)分[13]: APACHCE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)共分為3個(gè)部分。① 急性生理學(xué)變量評(píng)分; ② 年齡評(píng)分; ③ 慢性健康狀況評(píng)分。APACHCE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)總分71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。SOFA評(píng)分系統(tǒng)包括6項(xiàng)系統(tǒng)功能評(píng)分，即心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，共計(jì)24分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.3 隨訪

隨訪時(shí)間從入院開始至第28天或患者死亡(全因感染性休克死亡)。隨訪結(jié)束時(shí)，將存活患者納入存活組，死亡患者納入死亡組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較

死亡組pcv-a(CO2)、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及HDLVEF高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組年齡、性別、體溫、心率、MAP、CVP、中心靜脈的血氧飽和度(ScvO2)、LVEDV以及Lac水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 感染性休克患者死亡影響因素的二元Logistic回歸模型分析

以感染性休克患者是否發(fā)生死亡為因變量(否=0, 是=1), 以APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、HDLVEF及pcv-a(CO2)為自變量。二元Logistic回歸分析顯示, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評(píng)分是感染性休克患者死亡的影響因素(P<0.05), 見表2。

表2 二元Logistic回歸模型分析感染性休克患者死亡的影響因素

2.3 感染性休克患者HDLVEF與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示, HDLVEF與APACHE Ⅱ評(píng)分(r=0.63,P<0.01)、SOFA評(píng)分(r=0.62,P<0.01) 呈正相關(guān)。Spearman相關(guān)性分析顯示, HDLVEF與APACHE Ⅱ評(píng)分(r=0.66,P<0.01)、SOFA評(píng)分(r=0.65,P<0.01)呈正相關(guān)。

2.4 HDLVEF、pcv-a(CO2)及SOFA評(píng)分對(duì)感染性休克患者28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

以感染性休克患者28 d內(nèi)是否發(fā)生死亡為前提繪制ROC曲線。結(jié)果顯示, HDLVEF、SOFA評(píng)分及pcv-a(CO2)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC高于單一指標(biāo)[HDLVEF、SOFA評(píng)分或pcv-a(CO2)]的AUC(P<0.05), 見表3和圖1。

2.5 感染性休克患者HDLVEF水平與預(yù)后的關(guān)系

以感染性休克患者HDLVEF水平的中位數(shù)76.28為臨界值，將患者分為HDLVEF高水平51例和HDLVEF低水平45例, HDLVEF高水平患者的28 d生存率為47.06%(24/51), HDLVEF低水平患者的28 d生存率為71.11%(32/45)。HDLVEF高水平患者的28 d生存率較HDLVEF低水平患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.232,P=0.022), 見圖2。

表3 不同指標(biāo)對(duì)感染性休克患者28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 不同指標(biāo)對(duì)感染性休克患者28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 感染性休克患者HDLVEF水平與預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

感染性休克又稱膿毒性休克，是一種以微循環(huán)障礙為主要特點(diǎn)的臨床危重癥疾病[1-3]?？刂聘腥?、液體復(fù)蘇及器官支持是治療感染性休克的主要原則。然而，即使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，但對(duì)微循環(huán)障礙情況改善較小，使得感染性休克患者病死率較高。臨床上, CVP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)，全身血管阻力(SVR)為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo)，每搏輸出量(SV)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)反映了心肌收縮力的變化[8]。當(dāng)LVEF將左心室收縮力與前負(fù)荷和后負(fù)荷結(jié)合在一起時(shí)，這些生理變量中的任何一個(gè)變量都可能導(dǎo)致HDLVEF。由于HDLVEF患者的SVR更低，并且SVR與HDLVEF的存在呈負(fù)相關(guān)，從而提示膿毒癥未減輕的血管麻痹可能導(dǎo)致病情加重，導(dǎo)致預(yù)后不良。血管麻痹可引起代償性超常的心排出量(CO), 導(dǎo)致HDLVEF。對(duì)于既定的血管收縮藥物劑量四分位數(shù), LVEF正?；颊叩牟∷缆实陀贖DLVEF患者，因此采用血管收縮藥物治療可終止血管麻痹[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡組和存活組年齡、性別、體溫、心率、MAP、CVP、ScvO2、LVEDV以及Lac水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明常規(guī)指標(biāo)對(duì)監(jiān)測(cè)感染性休克早期患者的價(jià)值有限，對(duì)預(yù)后生存情況無(wú)法做出準(zhǔn)確評(píng)估。本研究結(jié)果提示, APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、HDLVEF及pcv-a(CO2)的水平是評(píng)估感染性休克患者是否能夠存活的重要依據(jù)，與MALLAT J等[15-16]研究結(jié)論一致。文獻(xiàn)[17-19]報(bào)道, ICU患者中HDLVEF的發(fā)生率為18.6%。研究[14, 20-21]發(fā)現(xiàn), HDLVEF更常見于膿毒癥患者，原因是通常膿毒癥患者外周血管阻力較低，循環(huán)中釋放過多的兒茶酚胺，導(dǎo)致心臟收縮力增加，提示在大量重癥膿毒癥患者中, HDLVEF與病死率相關(guān)。

二元Logistic回歸分析顯示, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評(píng)分是感染性休克患者發(fā)生死亡的影響因素，其升高時(shí)可能增高患者死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在搶救感染性休克患者時(shí)，除了關(guān)注基本生命體征外, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評(píng)分的變化也應(yīng)被重視。為了進(jìn)一步驗(yàn)證HDLVEF與pcv-a(CO2)、SOFA評(píng)分是否具有相關(guān)性，本研究進(jìn)行了Pearson及Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果顯示, HDLVEF與SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)，提示HDLVEF水平的變化有助于評(píng)估休克患者的病情嚴(yán)重程度和機(jī)體組織灌注情況，并對(duì)預(yù)后情況具有一定指示作用。ROC曲線顯示, HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評(píng)分的AUC分別為0.754、0.750及0.706, 說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用對(duì)感染性休克患者發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)效果較好。當(dāng)HDLVEF≥76.87%、pcv-a(CO2)≥7.98 mmHg及SOFA評(píng)分≥9.29分時(shí)，提示臨床應(yīng)密切關(guān)注感染性休克患者的狀態(tài)，及時(shí)采取有效手段降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn), 3者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC高于單一指標(biāo)，且敏感度和特異度較單一指標(biāo)高，提示聯(lián)合評(píng)估能夠有效提升感染性休克患者28 d發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)概率，保證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度，同時(shí)，較高的敏感度也能夠篩查感染性休克早期可能出現(xiàn)死亡的患者，為臨床后續(xù)治療提供有力支持。Kaplan-Meier生存曲線顯示, HDLVEF水平升高時(shí)，感染性休克患者的病死率增高，說(shuō)明HDLVEF水平可能影響感染性休克患者的預(yù)后存活時(shí)間，提示阻礙HDLVEF的發(fā)生可能是未來(lái)臨床治療感染性休克的重要方向。本研究同時(shí)也存在著一定的局限性。① 本研究為單中心研究，且病例數(shù)有限，后續(xù)會(huì)逐步開展多中心、大樣本研究。② 受實(shí)驗(yàn)設(shè)備的限制，未能探索HDLVEF水平升高造成感染性休克患者病死率增高的具體機(jī)制，后續(xù)會(huì)通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)深入分析。

綜上所述, HDLVEF水平、pcv-a(CO2)和SOFA評(píng)分是影響感染性休克患者發(fā)生死亡的影響因素。HDLVEF、pcv-a(CO2)和SOFA評(píng)分聯(lián)合評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)感染性休克患者28 d死亡情況具有較高價(jià)值。同時(shí), HDLVEF水平能夠側(cè)面反映患者病情，評(píng)估患者預(yù)后生存時(shí)間，有望成為臨床篩查的有效指標(biāo)。