彩色多普勒超聲聯(lián)合凝血指標(biāo)檢測(cè)對(duì)骨折后下肢深靜脈血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值

張 瑋, 李 陽(yáng)

(1. 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 超聲科, 安徽 蚌埠, 233000;2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科, 安徽 蚌埠, 233000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是指因血液在靜脈系統(tǒng)中轉(zhuǎn)化為固態(tài)而導(dǎo)致血液回流受阻進(jìn)而引發(fā)靜脈壁炎癥的一種情況[1-3]。纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等凝血功能指標(biāo)能夠反映機(jī)體某階段凝血情況，對(duì)預(yù)測(cè)骨折術(shù)后DVT有一定的臨床意義[4]。彩色多普勒超聲能夠顯示靜脈血流變化以及血管解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)骨折術(shù)后患者DVT的發(fā)生具有一定的診斷價(jià)值[5]。本研究分析彩色多普勒超聲聯(lián)合術(shù)前凝血指標(biāo)檢測(cè)對(duì)骨折患者下肢DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選取2019年9月—2022年3月收治的80例創(chuàng)傷性骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)骨折術(shù)后DVT發(fā)生情況分為DVT組29例與非DVT組51例。DVT組男15例，女14例; 年齡57～86歲，平均(69.21±6.69)歲; 骨折部位位于轉(zhuǎn)子間、脛腓骨、股骨頸依次為6例、8例、15例。非DVT組男27例，女24例; 年齡53～82歲，平均(69.45±6.22)歲; 骨折部位位于轉(zhuǎn)子間、脛腓骨、股骨頸依次為10例、11例、30例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

依據(jù)《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 體征表現(xiàn)存在患肢腫脹、小腿以及股三角位置伴隨壓痛，皮膚呈暗紅色，有溫度升高; ② 實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清D-D異常升高; ③靜脈造影可見(jiàn)造影劑沿著靜脈壁行走，包繞血栓呈現(xiàn)恒定充盈缺損影，部分可見(jiàn)柱形、條狀充盈缺損。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有受試者入院后明確診斷為創(chuàng)傷性骨折，符合手術(shù)指征，均采用內(nèi)固定手術(shù)治療且由同一位手術(shù)醫(yī)師完成; ② 年齡在50周歲以上者; ③ 受傷至來(lái)院治療時(shí)間在3 d以內(nèi)者; ④ 入組近1個(gè)月內(nèi)存在相應(yīng)開(kāi)放性或大型手術(shù)史者; ⑤ DVT組患者均經(jīng)靜脈造影確診; ⑥ 了解研究?jī)?nèi)容，知曉利弊，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙者，無(wú)法配合完成相應(yīng)檢查; ② 合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能異常者; ③ 合并心腦血管疾病者，既往存在DVT病史或肺栓塞史; ④ 病理性骨折或多部位骨折患者; ⑤ 對(duì)抗凝藥物存在嚴(yán)重禁忌證者; ⑥ 合并凝血功能障礙、下肢血管病變者; ⑦ 術(shù)前存在DVT或肺栓塞者。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前行凝血指標(biāo)檢測(cè)，給予足底靜脈泵預(yù)防血栓，采用骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，住院期間觀察患者皮膚改變及下肢腫脹情況。

1.2.1 凝血檢測(cè): 待患者入組后(術(shù)前)取其靜脈血6 mL, 2 500轉(zhuǎn)/min離心15 min(半徑為13 cm), 采用全自動(dòng)凝血分析儀(沃芬，型號(hào)TOP700)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、FIB。采用免疫比濁法檢測(cè)D-D, 試劑盒購(gòu)自國(guó)際試劑儀器公司。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查: 術(shù)后24 h行彩色多普勒超聲檢查，彩色多普勒超聲診斷儀(東芝Aplio500)探頭頻率設(shè)定為7.5～12.0 MHz, 患者取蛙式位，由上而下對(duì)股靜脈、股深、脛前以及脛后靜脈、腓靜脈等進(jìn)行加壓探查。取患者下肢靜脈縱軸、橫軸圖像，由1位具有5年影像學(xué)閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，分析患者管腔、管壁情況，記錄患者血管內(nèi)徑、血流速度、下肢收縮峰值速度、舒張末期速度。

1.2.3 臨床資料收集: 采用詢問(wèn)及查閱病歷的方式收集2組患者年齡、性別、骨折位置等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前凝血指標(biāo)水平比較

2組患者術(shù)前PT、APTT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), DVT組FIB、D-D水平高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者術(shù)后多普勒超聲指標(biāo)比較

2組患者下肢收縮峰值速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); DVT組血管內(nèi)徑、血流速度、舒張末期速度小于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 影響DVT發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

將所有受試者相關(guān)多普勒超聲指標(biāo)與凝血檢測(cè)指標(biāo)帶入二元Logistic回歸分析，以血管內(nèi)徑、血流速度、舒張末期速度、FIB、D-D水平為自變量，以患者是否并發(fā)DVT為因變量(并發(fā)DVT=1, 未并發(fā)DVT=0), Logistic回歸分析顯示血流速度、舒張末期速度、FIB、D-D水平是骨折患者術(shù)后住院期間并發(fā)DVT的影響因素，且FIB、D-D水平升高以及血流速度、舒張末期速度降低是骨折患者術(shù)后住院期間并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者術(shù)前凝血指標(biāo)水平比較

表2 2組患者術(shù)后多普勒超聲指標(biāo)比較

表3 影響DVT發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

2.4 多普勒超聲指標(biāo)與凝血檢測(cè)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)骨折后DVT的ROC曲線分析

血流速度、舒張末期速度、FIB、D-D水平單獨(dú)預(yù)測(cè)骨折患者術(shù)后住院期間發(fā)生DVT的曲線下面積(AUC)依次為0.781、0.720、0.753、0.705, 將上述指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.952。見(jiàn)表4、圖1。

表4 多普勒超聲指標(biāo)與凝血檢測(cè)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)骨折后DVT的ROC曲線分析

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷性骨折DVT發(fā)生率較高

創(chuàng)傷性骨折患者病情復(fù)雜，多需要接受手術(shù)治療，術(shù)后臥床休養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)功能受限，可能出現(xiàn)血液流速減緩、血管壁損傷等情況，進(jìn)而引發(fā)DVT等并發(fā)癥[7-8]。本研究中, 80例患者術(shù)后DVT發(fā)生率高達(dá)36.25%(29/80), 這是因?yàn)楣钦凼中g(shù)患者術(shù)后肌肉靜脈泵功能受限，靜脈血回流功能受到影響，極易出現(xiàn)血液淤滯并形成血栓[9-10]。

3.2 凝血檢測(cè)與骨折術(shù)后DVT發(fā)生的相關(guān)性

凝血檢測(cè)是評(píng)估患者血栓情況與凝血狀況最為常用的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方式。本研究中，通過(guò)對(duì)骨折患者術(shù)前凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后住院期間并發(fā)DVT患者的FIB、D-D水平分別為(4.86±0.91) g/L、(5 937.66±1 175.23) ng/mL, 顯著高于術(shù)后未并發(fā)DVT的患者。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前FIB、D-D水平升高是術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與王勇等[11]研究結(jié)論一致。分析原因?yàn)? 發(fā)生創(chuàng)傷性骨折后，骨折碎屑以及破損組織可能由血管進(jìn)入血液循環(huán)并激發(fā)凝血系統(tǒng)，炎性介質(zhì)被大量釋放，血液可能呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，患者在此時(shí)接受骨折治療手術(shù)加重了對(duì)凝血系統(tǒng)的損害，并且由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床，血液流速減緩，出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)大幅提高。FIB主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生，在機(jī)體血管損傷后能夠快速轉(zhuǎn)化為纖維蛋白血凝塊; D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，血液凝滯度越高的情況下，外周血中檢測(cè)到的D-D水平越高; FIB、D-D水平均升高時(shí)，提示機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，發(fā)生DVT的概率大幅提高[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前FIB、D-D水平單獨(dú)預(yù)測(cè)術(shù)后DVT的AUC分別為0.753、0.705, 提示其與DVT具有密切關(guān)系。

3.3 多普勒彩色超聲指標(biāo)與骨折術(shù)后DVT發(fā)生的相關(guān)性

彩色多普勒超聲是目前應(yīng)用頻率較高的疾病診斷工具。本研究中，所有患者在術(shù)后24 h接受彩色多普勒超聲檢查，其中DVT組血管內(nèi)徑、血流速度、舒張末期速度小于非DVT組，而血流速度、舒張末期速度降低是骨折患者術(shù)后住院期間并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，這說(shuō)明彩色多普勒超聲所得部分指標(biāo)對(duì)評(píng)估術(shù)后DVT發(fā)生情況有一定的作用。ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前凝血檢測(cè)結(jié)合術(shù)后彩色多普勒超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)骨折手術(shù)患者住院期間并發(fā)DVT的AUC高達(dá)0.952, 說(shuō)明2種檢測(cè)方式聯(lián)合的臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，術(shù)前FIB、D-D水平升高以及術(shù)后血流速度、舒張末期速度降低是骨折患者術(shù)后住院期間并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素, 4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)骨折患者術(shù)后住院期間并發(fā)DVT有一定的臨床參考價(jià)值。