康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合A型肉毒毒素治療腦卒中偏癱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床療效▲

韋淑寶 孟巍巍 葉真鳳 黃 澄 陸曉瓊 張小靜 陳秀瓊

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院疼痛康復(fù)科，廣西南寧市 530021)

腦卒中偏癱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎(stroke hemiplegic adhesive capsulitis, SHACS)是腦卒中偏癱肩痛(stroke hemiplegic shoulder pain, SHSP)常見的臨床類型之一，主要表現(xiàn)為肩部疼痛和關(guān)節(jié)外展、外旋活動嚴重受限,增加了患者的痛苦，影響患者體位轉(zhuǎn)換、日常生活活動能力；延緩上肢運動功能恢復(fù)，妨礙康復(fù)治療；延長住院時間，加重整體殘損程度[1]。因疼痛較重且并發(fā)攣縮是引起殘疾的主要原因，僅有部分患者能夠完全恢復(fù)到患病前的活動狀態(tài)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，早期識別SHACS患者并進行有效的治療具有重大意義。偏癱后肩外旋受限與肩關(guān)節(jié)疼痛關(guān)系最密切，因此，緩解患者疼痛及平衡肩關(guān)節(jié)外旋的肌群張力是治療的重點。A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)在緩解疼痛及緩解肌痙攣方面具有確切的效果[2-4]?；诖耍狙芯吭诳祻?fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合BTX-A治療SHACS患者，探討B(tài)TX-A治療SHACS患者的有效性及安全性，為臨床治療SHACS患者提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的30例SHACS患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為研究組(14例)及對照組(16例)。研究組男10例、女4例，年齡(68.86±9.81)歲，平均病程2.99個月；對照組男9例、女7例，年齡(54.44±11.70)歲，病程平均2.96個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；(2)腦卒中后偏癱側(cè)出現(xiàn)肩痛，肩關(guān)節(jié)外旋<45°、外展<90°；(3)肩關(guān)節(jié)MRI提示有或無關(guān)節(jié)囊緊縮、增厚等變化。排除標準：(1)既往存在肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動受限的疾?。?2)原發(fā)性或繼發(fā)于其他病因的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎；(3)合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重器官功能損害；(4)生命體征不穩(wěn)定，不能配合檢查。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括運動療法和作業(yè)療法，主要是通過牽張反射或感覺輸入等誘發(fā)肩胛骨運動，避免誘發(fā)或加重痙攣，結(jié)合本體感受神經(jīng)肌肉促進原理，使用引導(dǎo)抗阻、擠壓、節(jié)律性保持放松等技術(shù)進行肩胛帶肌訓(xùn)練，最后形成良好的肩胛骨控制能力。結(jié)合肩胛下肌、大圓肌直接持續(xù)牽伸，糾正失常的盂肱關(guān)節(jié)運動平面，減輕肩鎖關(guān)節(jié)壓力，以改善肩痛，增加上肢運動機能；任何活動訓(xùn)練都要以無痛方式進行，一定不要引發(fā)疼痛或加重疼痛。入院第2天或第3天開始進行，每天各1次運動療法和作業(yè)療法，每周治療5 d、中斷2 d，連續(xù)治療4周。

1.3.2 研究組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予BTX-A治療。BTX-A治療：BTX-A選擇蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的注射用A型肉毒毒素(衡力)，采用丹麥生產(chǎn)的Clavis電刺激儀定位責(zé)任肌，注射肌肉包括胸大肌、大圓肌、背闊肌及肩胛下肌，總用量200～400 U。入院第1天完善相關(guān)檢查并簽署肉毒毒素注射知情同意書，入院第2天康復(fù)醫(yī)師在電刺激儀引導(dǎo)定位下進行分點肌肉注射，并在注射時、注射后做安全性評估記錄，包括注射過程有無嚴重出血，注射后有無發(fā)熱、注射部位水腫、注射肌肉無力等。BTX-A治療僅1次，注射后第2天開始進行上述康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標 于治療前及治療第2天、第14天、第28天分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、肩關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)、 Fugl-Meyer評分量表(上肢)、改良巴氏指數(shù)評定表(modified barthel index, MBI)評估兩組患者的肩痛程度、肩關(guān)節(jié)活動度、上肢運動功能、日常生活能力。VAS評價方法：于一張白紙上畫一條長10 cm的直線，直線的最左端為“0”代表“無痛”，直線最右端為“10”代表“最嚴重的疼痛”，中間部分代表不同程度的疼痛。囑患者在直線上標記出能代表自己疼痛感受的位置。ROM(外展角度、外旋角度)用量角器進行測量。Fugl-Meyer評分量表(上肢)包括33條，每條0～2分，共66分，得分越低表示運動功能越差。MBI評定日常生活能力，包括修飾、洗澡、穿衣、進食、如廁、二便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等10項，每項5～15分，總分100分，分值越高表示生活能力越強。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第2天、第14天、第28天，研究組VAS評分均明顯低于治療前，且均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。治療第14天、第28天，對照組VAS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療前，兩組外展角度、外旋角度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療第2天、第14天、第28天，研究組外展角度、外旋角度均明顯大于治療前，且均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。治療第14天、第28天，對照組外展角度、外旋角度均大于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者的外展角度比較 (x±s，°)

表3 兩組患者的外旋角度比較 (x±s，°)

2.3 Fugl-Meyer評分量表(上肢)評分比較 治療前，兩組Fugl-Meyer評分量表(上肢)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第2天、第14天、第28天，兩組Fugl-Meyer評分量表(上肢)評分均高于治療前，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，且研究組與對照組各時點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的Fugl-Meyer評分量表(上肢)評分比較 (x±s,分)

2.4 MBI評分比較 治療前，兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第2天、第14天、第28天，研究組MBI評分均高于治療前(均P<0.05)，且治療第28天時研究組MBI評分高于對照組(P<0.05),兩組其余時點的MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療第2天、第14天、第28天，對照組MBI評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的MBI評分比較 (x±s,分)

3 討 論

SHACS的病理機制至今尚未完全明確，或認為與神經(jīng)肌肉相關(guān)；但也有人認為SHACS是由于偏癱疼痛，限制患者肩關(guān)節(jié)活動，隨之出現(xiàn)局部血液循環(huán)下降，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)無菌性炎癥，分泌物增多導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和肌間組織粘連，繼而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，加重疼痛，引起惡性循環(huán)[5]。而關(guān)于SHSP的病理機制，目前認為SHSP的形成是一系列瀑布式反應(yīng)的結(jié)果。理論上講SHSP包含有誘發(fā)性疼痛、周圍性和中樞性神經(jīng)痛。在卒中發(fā)生后，受累的偏癱側(cè)肢體失去中樞神經(jīng)的支配，出現(xiàn)肌力減弱或者肌肉痙攣。肩關(guān)節(jié)失去了肌肉的支持和固定作用，變得不穩(wěn)定，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛旋轉(zhuǎn)不良等，在進行主動或者被動運動時，極易造成組織損傷。軟組織損傷誘發(fā)滑囊炎、腱鞘炎等無菌性炎癥，軟組織損傷及隨后的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)重塑，影響關(guān)節(jié)功能，造成疼痛，最終發(fā)展為復(fù)雜的區(qū)域性疼痛綜合征。以上所有環(huán)節(jié)，包括肌痙攣、關(guān)節(jié)半脫位、炎癥、軟組織粘連、關(guān)節(jié)重塑都可以直接造成肩痛。由此可見，SHACS和SHSP可能存在共同的病理特性。

研究發(fā)現(xiàn)偏癱肩外旋受限與SHACS的關(guān)聯(lián)較大[6]。SHACS主要是由于肌肉痙攣所致肌肉之間失平衡以及隨后發(fā)生的肩關(guān)節(jié)凍結(jié)攣縮聯(lián)合形成。因此，痙攣在這類患者的疼痛和持續(xù)過程中起了至關(guān)重要作用。另有研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋受限與肩痛之間存在很強的關(guān)聯(lián)，并且認為肩胛下肌痙攣是造成偏癱肩痛的主要原因。肩胛下肌是造成異常共同運動模式的主要肌肉，正是因為肩胛下肌的痙攣造成了外旋活動受到限制。因而肌肉痙攣在SHACS的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。

已有研究表明，口服藥物治療、物理治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射治療、關(guān)節(jié)造影擴張術(shù)、麻醉下手法松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)等治療措施可不同程度改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎癥狀，改善患者肩痛，改善運動功能、心理狀態(tài)及日常生活活動能力[6-12]，但起效慢，耗時長，至少2～4周才可觀察到較明顯的治療效果，甚至可因為不適當?shù)倪\動、牽伸等康復(fù)訓(xùn)練而加重肩痛。而且，多數(shù)研究納入肩痛患者均未進行肩痛原因分型，給予的治療措施并不是都基于其可能的發(fā)病機制，因此，療效參差不齊。部分研究結(jié)果顯示療效不確切，且存在各自的不足，因而限制了各種治療措施的廣泛推廣應(yīng)用[6,13-14]。上述治療措施對SHACS的治療效果欠佳，僅對原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎有效，原因可能為二者的發(fā)病機制不同。SHACS的黏性改變被認為源于腦卒中后制動，不恰當?shù)淖o理、牽伸，滑膜炎或關(guān)節(jié)組織代謝性變化等。因此解除或緩解肌肉痙攣應(yīng)是對因有效的治療措施，通過降低責(zé)任肌肉的肌張力、緩解或終止疼痛可打破前所述的惡性循環(huán)，重塑肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能。

BTX-A是肉毒梭狀在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素，其通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放而引起肌肉松弛性麻痹，同時可作用于感覺神經(jīng)元阻止疼痛信號從外周向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)[15]。目前國內(nèi)外對緩解肌肉痙攣的治療，尤其是腦卒中后的肌肉痙攣，BTX-A因其確切的療效得到廣泛認可，并在中國腦卒中康復(fù)治療指南中推薦用于治療SHSP及痙攣[16]。已有研究[2-4,17]證實了BTX-A治療SHSP有確切療效，但研究樣本量較小，且缺乏肩痛的具體病因分型。國外有學(xué)者[18-19]對肉毒毒素治療腦卒中痙攣的臨床研究進行了綜合分析，結(jié)果表明BTX-A注射于肩胛下肌可減輕痙攣肩的疼痛，改善偏癱肩的被動運動范圍。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合BTX-A治療SHACS對疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動度的改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，但對上肢運動功能、日常生活能力的改善效果與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相差不大。

目前已有大量研究顯示康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解SHSP患者的肩痛程度，甚至可同步改善患者上肢運動功能、肩關(guān)節(jié)活動范圍等。Griffin[20]總結(jié)認為腦卒中早期肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的被動活動練習(xí)可以減少肩胛帶周圍肌肉的攣縮和粘連，并有效減少肩痛。因此，保持肩關(guān)節(jié)活動度是腦卒中康復(fù)的首要任務(wù)之一，可防治肩關(guān)節(jié)活動受限和后續(xù)粘連[17]?？祻?fù)訓(xùn)練、BTX-A均可不同程度地緩解肌肉痙攣，從而達到擴大SHACS患者肩關(guān)節(jié)活動度的效果。

值得注意的是，國內(nèi)已有研究[2-4]BTX-A治療SHSP，結(jié)果均一致認為BTX-A注射單用或聯(lián)合康復(fù)治療均可有效改善SHSP患者的疼痛，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，促進上肢功能改善。而在本研究中，兩組患者上肢運動功能評分無明顯差異，可能原因為：其一，本研究入組的患者為腦卒中恢復(fù)期，其中大多數(shù)患者的偏癱上肢處于共同運動期，這一期的患者出現(xiàn)分離運動的難度較大，或需要的時間相對長，因此需要更長時間的隨訪研究以明確患者的上肢運動功能是否得到有效改善；其二，部分患者合并有偏癱上肢肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)積液、交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙等病因，因此單一治療手段難以明顯改善患者上肢運動功能；最后一點是本研究樣本量較小，需要進一步擴大樣本量以證實BTX-A治療SHACS的確切療效。此外，目前肉毒毒素注射的最佳劑量、稀釋度和注射點仍沒有一個確切的標準，仍需進一步研究加以明確。

本研究存在以下不足：首先是樣本量偏小。研究中我們發(fā)現(xiàn)，大部分腦卒中后偏癱肩痛的患者，其肩痛原因往往是多種病因同時存在，因此完全符合入組條件的單純的SHACS患者病例數(shù)不多；二是入組的患者部分合并有偏癱上肢肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)積液、交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙等病因，分析結(jié)果未能去除上述混雜因素的影響；三是隨訪時間較短，BTX-A療效時間一般在3～6個月，本研究僅隨訪至治療后4周，尚不能確定BTX-A的遠期療效。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與BTX-A注射聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療SHACS的效果存在差異。BTX-A注射聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對改善疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動度的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。而BTX-A治療SHACS的遠期療效仍需進一步研究。