神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流術(shù)治療中小量高血壓腦出血的效果分析▲

徐英納 陶振玉 許 興 駱 楊 錢 進

(宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽省宣城市 242000)

高血壓腦出血是高血壓病的嚴重并發(fā)癥之一，致死率、致殘率高，其臨床治療方法分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科微侵襲和微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，以及醫(yī)療器械、設(shè)備的不斷更新，外科手術(shù)方式趨于多樣化，展現(xiàn)了腦出血個體化治療的多變性和復(fù)雜性。循證醫(yī)學和單中心研究均表明，盡管微侵襲技術(shù)治療顱內(nèi)血腫仍存在爭議，但相比于內(nèi)科保守治療和傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，其能獲得更好的臨床療效和預(yù)后[1-2]。目前臨床上對于腦內(nèi)血腫(幕上出血)量20～40 mL(即中小量腦出血)患者的治療尚存在爭議，一般內(nèi)外科治療方法均可。神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流術(shù)作為微侵襲技術(shù)之一，逐漸應(yīng)用于臨床。本文探討采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流術(shù)治療中小量高血壓腦出血患者的療效，旨在為該類患者的治療策略選擇提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2020年12月我科收治的70例中小量高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標準：(1)高血壓腦出血的診斷符合《中國腦出血診治指南(2019)》[3]中的相關(guān)標準，經(jīng)影像學檢查確診為幕上腦內(nèi)出血；(2)入院時年齡>40歲；(3)有高血壓病史，顱內(nèi)血腫(幕上出血)量20～40 mL(即中小量腦出血)；(4)術(shù)前常規(guī)實驗室檢查提示無絕對手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)有腦疝的跡象；(2)有創(chuàng)傷或感染相關(guān)的表現(xiàn)；(3)有潛在懷疑的臨床和放射學異常，如腦動脈瘤或動靜脈畸形；(4)有系統(tǒng)性出血病因；(5)有預(yù)期壽命短于6個月的嚴重并發(fā)疾病，如高血壓基底節(jié)出血等。根據(jù)治療方式將患者分為鉆孔組和對照組，各35例。其中，對照組男25例、女10例，年齡41～62(54.31±5.75)歲，出血量24～39(31.00±4.05)mL；鉆孔組男23例、女12例，年齡42～64(54.97±6.21)歲，出血量21～38(31.28±5.31)mL。兩組患者的性別、年齡、出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對治療知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予調(diào)控血壓、脫水降顱壓、防治癲癇、神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、神經(jīng)康復(fù)等常規(guī)治療。

1.2.2 鉆孔組 在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流術(shù)治療。手術(shù)干預(yù)方法如下：術(shù)前行CT導(dǎo)航序列掃描，運用美敦力Trail plus神經(jīng)導(dǎo)航工作站進行3D建模并設(shè)計穿刺路徑和靶點，測量并記錄血腫體積、靶點位置、穿刺路徑。穿刺路徑和靶點設(shè)計的基本原則：一般選取血腫中心為靶點，穿刺點依據(jù)血腫位置而定，盡可能避開重要功能區(qū)和血管，穿刺角度多與顱骨垂直，穿刺方向多與血腫長軸平行，若血腫形態(tài)不規(guī)則可對穿刺方向和角度進行微調(diào)，以使穿刺導(dǎo)管走行盡可能進入較多的血腫腔內(nèi)?；颊呷砺樽砗筮M行頭架固定，用導(dǎo)航軟件Trace注冊模式進行輪廓點描繪注冊，按設(shè)計的手術(shù)策略標記穿刺點和手術(shù)切口。在導(dǎo)航棒引導(dǎo)下將10號硅膠腦室引流管按設(shè)定的穿刺路徑置入靶點，如有血液流出或接10 mL注射器可輕柔抽吸出血液或血凝塊則穿刺成功。術(shù)后接腦室引流器引流，若血腫以固態(tài)居多難以引流，則將20 000 U尿激酶溶入2 mL生理鹽水中，從腦室引流器三通注入血腫腔，再用3 mL生理鹽水沖管，夾閉引流管2 h后開放引流，動態(tài)復(fù)查CT，依據(jù)CT檢查結(jié)果判斷血腫引流情況，可多次注入尿激酶以促進血凝塊溶解并引流，血腫殘留小于10 mL時可考慮拔除引流管。

兩組患者均定期復(fù)查 CT，了解顱內(nèi)血腫吸收情況，住院期間進行神經(jīng)功能康復(fù)評分，出院后通過門診或電話隨訪了解患者神經(jīng)功能康復(fù)情況。

1.3 觀察指標 (1)鉆孔組患者的手術(shù)相關(guān)指標：記錄手術(shù)介入時間、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫清除率、術(shù)后導(dǎo)管拔除時間、術(shù)后短期意識障礙改善情況、術(shù)后肢體功能狀態(tài)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中，術(shù)后血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后拔管前血腫量)/術(shù)前血腫量×100%；術(shù)后短期意識障礙改善情況：評估術(shù)前及術(shù)后3 d格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(Glasgow coma scale，GCS)變化，術(shù)后3 d GCS評分較術(shù)前增長視為有改善，記錄增長的GCS分值；術(shù)后肢體功能狀態(tài)：評估術(shù)前及術(shù)后1周的肌力變化，計算肌力改善率(肌力改善率=術(shù)后1周肌力改善患者例數(shù)/總例數(shù)×100%)；術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后再出血、感染、褥瘡、癲癇等。(2)腦中風神經(jīng)功能缺損情況：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分[4]，從意識水平、眼球運動、視野、面部肌力、上肢運動、下肢運動、肢體協(xié)調(diào)、感覺功能、語言、構(gòu)音、視覺等方面評價兩組患者入院時、入院后3周、入院后3個月、入院后6個月的腦中風神經(jīng)功能缺損情況。各個項目均分為3～5個等級，評分范圍0～42分，評分越高提示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴重。其中，0分表示神經(jīng)功能正常或趨近于正常，1～4分為輕微中風，5～15分為中度中風，16～20分為中重度中風，20分以上為嚴重中風。(3)日常生活活動能力：采用日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)量表[5]，從排便、洗漱、進食、活動、穿衣、上下樓梯等方面評價兩組患者入院時、入院后3周、入院后3個月、入院后6個月的日常生活活動能力情況，總分0～100分，評分越高提示患者的日常生活活動能力越好。其中，100分為生活能自理，60～99分為基本能自理，40～59分為需要協(xié)助，20～39分為需要很大協(xié)助，20分以下為完全依賴。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 鉆孔組患者的手術(shù)相關(guān)指標 鉆孔組患者入院后手術(shù)介入時間為(3.06±2.03)d，手術(shù)時長為(29.69±7.38)min，術(shù)中出血量為(13.66± 4.27)mL，術(shù)后血腫清除率為(80.23±12.33)%，術(shù)后導(dǎo)管拔除時間為(3.11±1.49)d，術(shù)后GCS增長(3.17±1.25)分，術(shù)后1周肌力改善率為65.71%，術(shù)后發(fā)生再出血1例、癲癇1例，無感染和褥瘡發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。

2.2 NIHSS評分比較 兩組患者入院時的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者入院后3周、3個月、6個月的NIHSS評分均較入院時低，且鉆孔組患者入院后3周、3個月的NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而兩組患者入院后6個月的 NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的NIHSS評分比較 (x±s，分)

2.3 ADL評分比較 兩組患者入院時的ADL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者入院后3周、入院后3個月、入院后6個月的ADL評分均較入院時高，且鉆孔組患者入院后3周、3個月的ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而兩組患者入院后 6個月的ADL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的ADL評分比較 (x±s，分)

3 討 論

腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，其起病急、進展快、致死率和致殘率高。腦出血損傷腦組織功能的主要機制：血腫占位效應(yīng)造成機械壓迫損傷和血腫滲出分解產(chǎn)生的化學產(chǎn)物造成細胞毒性反應(yīng)，后者在影像學和臨床上主要表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫周圍的水腫帶。理論上，外科手術(shù)清除血腫以減輕占位效應(yīng)和減少繼發(fā)性細胞毒性反應(yīng)對于保護患者的腦功能和促進康復(fù)有積極意義，但手術(shù)不可避免地造成腦組織和血管的副損傷及并發(fā)癥，其危害可能超過原發(fā)血腫的病理損害，這也是選擇外科手術(shù)還是內(nèi)科保守治療存在爭議的原因。隨著神經(jīng)外科微侵襲理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療在保護腦出血患者腦功能方面的效果得到提高，其改善患者預(yù)后的優(yōu)勢亦逐漸顯現(xiàn)。Choo等[6]研究指出，對于出血量在20～30 mL、最初GCS評分在13分以上且未累及內(nèi)囊的基底節(jié)區(qū)出血患者，立體定向?qū)Ч艹槲[比藥物保守治療能帶來更顯著的早期運動功能康復(fù)獲益。龔良等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)科保守治療相比，采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺抽吸血腫治療中小量高血壓腦出血，治療2周及3個月后患者的肢體癱瘓改善率和功能恢復(fù)率均明顯升高。張海泉等[8]分別于發(fā)病前、發(fā)病后3個月，利用磁共振彌散張量成像對采用神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)治療和內(nèi)科保守治療的腦出血患者患側(cè)/對側(cè)的各向異性值比率進行檢查，比較兩組患者皮質(zhì)脊髓束損傷分級的差異，同時采用NIHSS對患者的神經(jīng)功能改善情況進行評分，結(jié)果顯示神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效較保守治療更高。

本研究納入的患者均在入院1周內(nèi)完成手術(shù)，結(jié)果表明，入院后3周、 3個月，鉆孔組的NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組(均P<0.05)，這可能與手術(shù)引流出血腫可以減輕占位效應(yīng)和血腫周圍的水腫反應(yīng)相關(guān)，但入院后6個月兩組患者的NIHSS評分和ADL評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，分析其原因可能與本組病例的血腫量有關(guān)，中小量的出血患者一般均能度過腦水腫期，經(jīng)過6個月的治療血腫均可完全吸收，腦神經(jīng)組織自身修復(fù)后造成的后遺癥較輕。而相對于中小量出血，大量出血患者采用內(nèi)科保守治療的預(yù)后欠佳。我科基本以內(nèi)鏡或顯微鏡下開顱手術(shù)治療大量出血患者，比較手術(shù)和保守治療效果的意義不大。唐小虎等[9]對神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺血腫引流、小骨窗開顱顯微血腫清除、大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除3種手術(shù)方式的手術(shù)指標、術(shù)后并發(fā)癥及神經(jīng)功能預(yù)后情況進行比較，結(jié)果顯示：采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺血腫引流治療的患者手術(shù)時間及住院時間最短，術(shù)中失血量最少，肺部感染發(fā)生率最低，預(yù)后最好；而大骨瓣開顱對大量出血和腦疝患者比較適宜，對降低腦出血患者的近期死亡率比其他手術(shù)方法具有優(yōu)勢。神經(jīng)導(dǎo)航輔助下血腫穿刺抽吸置管引流屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，切口小、出血少、對腦組織和血管的副損傷小，在一定的條件下，相對于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，其具有精準、簡單、有效和安全的特點[10-12]。同屬微創(chuàng)范疇的CT定位下鉆孔穿刺，無論是硬通道穿刺針碎吸還是軟通道引流，其穿刺的精準度均低于神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流，而且硬通道穿刺亦可能造成硬膜或腦皮層血管損傷出血。有研究[13]表明，相對于CT定位穿刺血腫，神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流的引導(dǎo)效果更理想，手術(shù)時間、導(dǎo)管拔除時間和住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，血腫清除率亦明顯增高。而與有框架的立體定向手術(shù)相比，雖然導(dǎo)航輔助的精準度會有降低，但導(dǎo)航穿刺過程中的路徑可在導(dǎo)航儀上模擬并實時顯示，這是立體定向靶點盲穿不具有的優(yōu)勢。本組采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流術(shù)治療中小量顱內(nèi)血腫患者，手術(shù)時長僅為(29.69±7.38)min，出血量少，術(shù)后尿激酶溶血后血腫清除率大多在80%以上，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低(5.71%)，且患者術(shù)后短期意識狀態(tài)均較術(shù)前改善，其短期肢體功能亦有部分緩解，可以降低因意識障礙和肢體功能障礙引起肺部感染和褥瘡發(fā)生的概率。

盡管導(dǎo)航輔助血腫穿刺術(shù)在精準度和減輕損傷度上有著明顯的優(yōu)點，但其缺點亦同樣突出，主要體現(xiàn)在穿刺通道出血和影像漂移導(dǎo)致的穿刺偏差。導(dǎo)航穿刺血腫不能進行血腫的可視清除，不能進行止血，而術(shù)中的抽吸亦可能造成腦組織或血管損傷，術(shù)后血腫殘留率高，從而需借助尿激酶進行溶血排空，術(shù)后再出血的概率亦較高。新興的神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血同時具有可視性好和精準度高的優(yōu)點，其臨床療效良好，血腫清除率高，并發(fā)癥較少[14-15]。而對于穿刺手術(shù)不能止血的弊端，Luh等[16]在神經(jīng)內(nèi)鏡通道手術(shù)中采用局部注射流體止血材料的方法，有效解決了狹小空間內(nèi)的滲血情況，同時縮短了手術(shù)時間。此外，目前對于手術(shù)時機的選擇亦有爭論，理論上超早期(發(fā)病3～6 h內(nèi))清除血腫，對防止血腫毒性產(chǎn)物釋放造成繼發(fā)性腦損害的效果最好，但超早期手術(shù)的再出血概率明顯升高，目前多傾向于早期(發(fā)病6～24 h內(nèi))進行手術(shù)干預(yù)。但手術(shù)時間的選擇與患者意識狀態(tài)和家屬的配合度亦有重要關(guān)聯(lián)，本組多例患者入院時的意識狀態(tài)良好，出血量亦不多，家屬要求保守治療，在治療過程中患者意識障礙加重，復(fù)查CT提示腦水腫明顯，予以導(dǎo)航穿刺血腫引流+尿激酶溶血后患者的意識障礙明顯改善，甚至影像學檢查亦顯示血腫造成的水腫帶在術(shù)后有明顯消退。說明即使超過最佳手術(shù)時機，在病情進展的過程中進行手術(shù)干預(yù)亦能使出血患者的意識狀態(tài)和腦功能得到改善。

綜上所述，采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下鉆孔引流術(shù)治療中小量高血壓腦出血安全有效，創(chuàng)傷小、精度高，能在短期內(nèi)促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其日常生活活動能力。