超聲彈性成像及彩色多普勒血流成像在乳腺非腫塊型病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值▲

魏均羽 李建華 徐皙婷

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西南寧市 530022)

乳腺病變的二維超聲表現(xiàn)可分為腫塊型和非腫塊型[1]。乳腺腫塊型病變表現(xiàn)為乳腺的占位，是比較常見(jiàn)和典型的病變，常通過(guò)常規(guī)超聲檢查進(jìn)行診斷[2]。然而，有一部分乳腺病變并不是以結(jié)節(jié)或腫塊的形式出現(xiàn)，而是表現(xiàn)為彌漫分布的超聲圖像(即乳腺非腫塊型病變)，其在超聲圖像上無(wú)確切邊界，病變?cè)趦蓚€(gè)不同掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)[3]。乳腺非腫塊型病變的常規(guī)超聲表現(xiàn)較為隱匿，超聲特征還沒(méi)有被廣泛認(rèn)識(shí)，因此乳腺非腫塊型病變成為常規(guī)超聲診斷的難點(diǎn)[4]。隨著超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)技術(shù)在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的廣泛應(yīng)用，UE為診斷乳腺病變提供較先進(jìn)的影像學(xué)檢查方法，是常規(guī)超聲檢查的重要補(bǔ)充[5]。彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)可根據(jù)病灶血管分布和血流情況輔助預(yù)測(cè)病變的良惡性[6]。本研究比較UE及CDFI在不同超聲表現(xiàn)的乳腺非腫塊型病變中的診斷效能差異，旨在為乳腺非腫塊型病變的良惡性鑒別診斷提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2020年9月在我院超聲科行乳腺檢查，且常規(guī)超聲表現(xiàn)為乳腺非腫塊型病變的102例患者(共144個(gè)病灶)進(jìn)行分析，所有病灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢得出的病理結(jié)果證實(shí)?；颊呔鶠榕裕挲g21～72(44.3±10.7)歲，病灶直徑0.7～6.8(2.56±1.49)cm；病理檢查結(jié)果顯示良性病灶61個(gè)，惡性病灶83個(gè)。所有患者行超聲引導(dǎo)乳腺穿刺活檢前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 使用西門(mén)子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，型號(hào)為18L6，高頻線(xiàn)陣探頭，頻率為6～18 MHz，內(nèi)置應(yīng)變彈性成像技術(shù)。患者保持仰臥位,雙手自然上舉，充分暴露檢查部位，以乳頭為中心呈放射狀掃查，再分別行縱向、橫向掃查,對(duì)雙乳各象限區(qū)域進(jìn)行全面掃查。所有病例均行常規(guī)二維超聲、UE及CDFI檢查。入組患者需同時(shí)完成上述檢查并留存完整檢查信息，排除信息不全及圖像無(wú)法判斷的患者。

1.2.2 常規(guī)二維超聲、UE及CDFI診斷乳腺非腫塊型病變的標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 常規(guī)二維超聲 乳腺非腫塊型病變的超聲特征[9]：(1)見(jiàn)片狀低回聲區(qū)(見(jiàn)圖1A)；(2)見(jiàn)導(dǎo)管狀低回聲區(qū)(見(jiàn)圖1B)；(3)見(jiàn)鈣化分布區(qū)，散在或簇狀分布(見(jiàn)圖1C);(4)見(jiàn)結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)(見(jiàn)圖1D)。

圖1 乳腺非腫塊型病變的常規(guī)二維超聲表現(xiàn)

1.2.2.2 CDFI 對(duì)血管條數(shù)最多的病灶切面進(jìn)行觀(guān)察，按照Adler半定量法[7]進(jìn)行血流分級(jí)：0級(jí)為未探及血流信號(hào)，Ⅰ級(jí)為少量血流，Ⅱ級(jí)為中量血流，Ⅲ級(jí)為豐富血流。血流0級(jí)和Ⅰ級(jí)為良性、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為惡性。

1.2.2.3 UE 使用西門(mén)子Acuson S2000自帶的彈性成像系統(tǒng)，將病灶置于取樣框中(周邊需含有正常組織作對(duì)比)，開(kāi)啟實(shí)時(shí)雙幅對(duì)比模式，垂直均勻接觸組織并施壓，確保彈性圖像清晰、持續(xù)，以圖片質(zhì)量指標(biāo)(軟件自帶參數(shù)，當(dāng)參數(shù)>50時(shí)說(shuō)明彈性圖形成像較佳)>50作為圖像質(zhì)量可信的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)時(shí)觀(guān)察病灶二維超聲及彈性圖像，最后獲得較穩(wěn)定的彈性圖像。組織硬度評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)[8]的改良5分法，病灶彈性評(píng)分≤3分表示質(zhì)軟，判定為良性病變；病灶彈性評(píng)分≥4分表示質(zhì)硬，判定為惡性病變。

所有超聲圖像均分別由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師脫機(jī)分析，獨(dú)立完成診斷、得出結(jié)論并記錄數(shù)據(jù)，判斷意見(jiàn)不同時(shí)，由第三名醫(yī)師(副高或以上職稱(chēng))進(jìn)行評(píng)議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺非腫塊型病變的病理檢查結(jié)果 144個(gè)乳腺非腫塊型病變中，病理檢查結(jié)果顯示良性病變61個(gè)，惡性病變83個(gè)。(1)常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)的67個(gè)病變中，病理結(jié)果顯示良性病變27個(gè)、惡性病變40個(gè)。良性病變包括硬化性腺病3個(gè)、不典型增生4個(gè)、腺病伴增生4個(gè)、慢性化膿性乳腺炎(圖2)3個(gè)、肉芽腫性乳腺炎4個(gè)、漿細(xì)胞性乳腺炎5個(gè)、纖維腺瘤病4個(gè)；惡性病變包括浸潤(rùn)性乳腺癌24個(gè)、導(dǎo)管原位癌伴浸潤(rùn)性乳腺癌4個(gè)、導(dǎo)管原位癌6個(gè)、導(dǎo)管原位癌伴局部浸潤(rùn)3個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌(圖3)2個(gè)、黏液癌伴原位癌1個(gè)。(2)常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為導(dǎo)管低回聲區(qū)的29個(gè)病變中，病理結(jié)果顯示良性病變13個(gè)，惡性病變16個(gè)。良性病變包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7個(gè)、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張伴增生2個(gè)、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴慢性炎癥4個(gè)；惡性病變包括導(dǎo)管原位癌6個(gè)、原位癌伴局灶浸潤(rùn)10個(gè)。(3)常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為鈣化分布區(qū)的39個(gè)病變中，病理結(jié)果顯示良性病變17個(gè)，惡性病變22個(gè)。良性病變包括纖維腺瘤病5個(gè)、大汗腺化生2個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)、乳汁淤積囊腫3個(gè)、漿細(xì)胞性乳腺炎4個(gè)；惡性病變包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌11個(gè)、導(dǎo)管原位癌8個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌1個(gè)、小葉原位癌2個(gè)。(4)常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)的9個(gè)病變中，病理結(jié)果顯示良性病變4個(gè)、惡性病變5個(gè)。良性病變包括術(shù)后瘢痕增生2個(gè)、硬化性腺病2個(gè)；惡性病變均為浸潤(rùn)性乳腺癌。

圖2 超聲表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)的良性病變

圖3 常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)的惡性病變

2.2 UE、CDFI的診斷效能比較 UE診斷鈣化分布區(qū)病灶的靈敏度、準(zhǔn)確率均高于CDFI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.659，P=0.031；χ2=5.636，P=0.018)；UE診斷片狀低回聲區(qū)病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于CDFI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.588，P=0.032；χ2=4.964，P=0.026；χ2=9.443，P=0.002)；UE、CDFI診斷管狀結(jié)構(gòu)區(qū)及結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 UE、CDFI與病理結(jié)果的對(duì)照 (n)

表2 UE與CDFI診斷乳腺非腫塊型病變的效能 (%)

3 討 論

乳腺非腫塊型病變的常規(guī)二維超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同一超聲表現(xiàn)下其病變的良惡性有一定的交叉重疊。目前對(duì)乳腺非腫塊型病變的研究多集中于超聲影像特征的分析[9-11]，而對(duì)于不同超聲特征下非腫塊型病變的鑒別診斷研究尚不足。本研究分析不同超聲表現(xiàn)的乳腺非腫塊型病變的彈性超聲特征，以探討CDFI及UE在不同超聲表現(xiàn)類(lèi)型的乳腺非腫塊型病變鑒別診斷中的效能。

本研究中片狀低回聲區(qū)病變占比為46.53%(67/144)。低回聲區(qū)是乳腺非腫塊型病變較常見(jiàn)的超聲異常征象，有此超聲表現(xiàn)的惡性病變以浸潤(rùn)性病灶為主，與正常的乳腺組織相比，惡性浸潤(rùn)性病灶的細(xì)胞高度聚積，細(xì)胞外基質(zhì)成分明顯增多[12]。膠原蛋白是構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)蛋白，是人體中較硬組織(纖維結(jié)締組織、皮膚、骨骼、軟骨和肌腱)的主要組成成分[13]，因此其彈性成像硬度評(píng)分也較高。良性病變中的炎性病變(急慢性化膿性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎膿腔期)及不典型增生在CDFI檢查中均顯示出較豐富的血流信號(hào)，但UE評(píng)分往往較低，故與CDFI相比，UE診斷片狀低回聲區(qū)病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均較高。

在超聲表現(xiàn)為鈣化分布區(qū)的非腫塊型病變中，既有惡性病灶也有良性病灶。乳腺惡性病灶中的癌細(xì)胞多來(lái)源于終末導(dǎo)管上皮或充滿(mǎn)小葉腺泡,這可能與腫瘤細(xì)胞新陳代謝活躍、不斷分泌鈣質(zhì)及癌灶局部營(yíng)養(yǎng)不良、缺血壞死有關(guān)[14]。強(qiáng)回聲鈣化灶是由于鈣質(zhì)主要沉積在腺泡和導(dǎo)管的細(xì)小腔隙中所致。本組病例中，惡性病灶的主要病理類(lèi)型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及導(dǎo)管原位癌，其鈣化灶本身及腫瘤細(xì)胞的背景均為較高硬度的組織；良性病變有乳汁淤積囊腫、漿細(xì)胞性乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等病理類(lèi)型。漿細(xì)胞性乳腺炎在超聲中以鈣化樣強(qiáng)回聲為表現(xiàn)的原因是導(dǎo)管壁回聲或者較高的纖維結(jié)締組織對(duì)聲波形成強(qiáng)反射而非真正的病理性鈣化；乳汁淤積囊腫的形成是由于病灶形成時(shí)間長(zhǎng)，乳汁濃縮固化形成微小顆粒并對(duì)聲波形成小界面散射，聲像圖表現(xiàn)為低回聲背景下內(nèi)部點(diǎn)狀強(qiáng)回聲灶；而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及腺病等組織本身硬度中等，其彈性硬度評(píng)分亦較惡性含鈣化性病變?cè)u(píng)分低。乳腺惡性病灶內(nèi)部存在微鈣化的情況下，病灶硬度會(huì)增加，彈性超聲加壓后惡性病灶的組織活動(dòng)性較差，利用生物組織彈性差異可以對(duì)病灶做出有效鑒別。在以往傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)中，乳腺惡性病灶常表現(xiàn)出豐富的血流信號(hào)，并以此作為重要的診斷依據(jù)來(lái)判定乳腺惡性病變。在本組非腫塊型惡性病灶中，原位病變的腫瘤病灶新生滋養(yǎng)血管尚不發(fā)達(dá)，CDFI檢查時(shí)，微小血管血流信號(hào)常常難以顯示，故而其彩色超聲血流表現(xiàn)為0或Ⅰ級(jí)血供；良性病灶中炎性組織血運(yùn)豐富[15]，可顯示出豐富的血流信號(hào)。因此，乳腺血流情況不能作為診斷良惡性腫物的唯一標(biāo)準(zhǔn)[16]。以強(qiáng)回聲鈣化為主的非腫塊型病變中，UE的診斷靈敏度及準(zhǔn)確性均較高，與CDFI相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

乳腺導(dǎo)管原位癌是一類(lèi)具有高度異質(zhì)性的病變，多數(shù)患者缺乏臨床癥狀，常由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[17]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管狀低回聲區(qū)的非腫塊型病變的惡性病灶的病理組織成分幾乎全部包含乳腺導(dǎo)管原位癌成分，而且采用CDFI及UE診斷均有較高的靈敏度。有文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管狀低回聲區(qū)是乳腺穿刺活檢的一個(gè)適應(yīng)證[18]，在超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病變且CDFI或UE檢查結(jié)果表現(xiàn)為惡性征象，可以提高穿刺活檢的準(zhǔn)確率，有利于明確病灶性質(zhì)，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

本研究中結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)病灶的惡性病理類(lèi)型均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，這與梁暢等[19]的研究結(jié)果一致。其聲像圖表現(xiàn)為病變區(qū)腺體組織結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清晰，回聲可稍強(qiáng)、稍低或強(qiáng)弱相間條索狀回聲。這種超聲表現(xiàn)是由于癌細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)并突破導(dǎo)管壁累及管外組織，引起腺體周?chē)M織的纖維增生，并對(duì)周?chē)M織造成牽拉，使正常腺體實(shí)質(zhì)及周?chē)窘M織間的界面扭曲、變形；而良性病變出現(xiàn)此超聲表現(xiàn)的有硬化性腺病及術(shù)后瘢痕伴增生。上述良惡性病變大部分表現(xiàn)為高彈性硬度值，故采用UE診斷時(shí)具有靈敏度高、特異度低的特點(diǎn)。CDFI檢查中大部分惡性病灶的血流信號(hào)豐富，而良性病灶血流缺乏，故采用CDFI診斷時(shí)靈敏度和特異度均較高，但由于該組病例數(shù)量較少，兩種檢查結(jié)果差異不明顯，有待今后擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述，在乳腺非腫塊型病變的鑒別診斷中，UE診斷鈣化分布區(qū)、片狀低回聲區(qū)病變的效能優(yōu)于CDFI，而UE與CDFI診斷管狀結(jié)構(gòu)區(qū)及結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)病灶的效能相當(dāng)。我們?cè)诔浞终J(rèn)識(shí)非腫塊病變超聲圖像特點(diǎn)的同時(shí)應(yīng)善于結(jié)合UE及CDFI檢查，針對(duì)不同常規(guī)二維超聲表現(xiàn)的非腫塊型病變選擇更適合的鑒別診斷方法及進(jìn)一步檢查的方法，以提高對(duì)此類(lèi)乳腺病變的診斷水平，更好地服務(wù)于患者。