皮瓣延遲術(shù)聯(lián)合分次斷蒂法應(yīng)用于無顯著穿支的脛后動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)前中足組織缺損1例

胡長青 王保申 郝志偉 劉 克 郭 蘭 丁思廣 張 羽 李 珊 梁 寧

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

報告1例右足軟組織損傷行脛后動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)患者，因脛后動脈無顯著穿支，采用皮瓣延遲術(shù)聯(lián)合分次斷蒂法成功修復(fù)。

1 病歷簡介

患者男，64歲，重物砸傷致右足第一足趾及背側(cè)部分跖趾關(guān)節(jié)毀損缺失，右足前足及中足脛側(cè)軟組織缺失，跖骨外露（圖1A，見封三）。為盡量保存足部負重及行走功能，擬行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但患者合并2型糖尿病已10余年，考慮下肢血管存在病變可能性大，游離皮瓣移植后較難成活，故決定行脛后動脈穿支蒂皮瓣修復(fù)。

術(shù)前超聲檢查未見明顯穿支，告知患者及家屬帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)風險仍較大，可能需行皮瓣延遲術(shù)。術(shù)中探查脛后動脈各穿支，與超聲結(jié)果相符合，未能見到明顯穿支，術(shù)中再次與家屬溝通后決定采取皮瓣延遲術(shù)及分次斷蒂法相結(jié)合的術(shù)式。常規(guī)按脛后動脈筋膜蒂皮瓣切取方式切取皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點在內(nèi)踝向上3 cm處，皮瓣軸線為內(nèi)踝尖與股骨內(nèi)側(cè)髁之間連線，依據(jù)缺損面積大小設(shè)計略大皮瓣，皮瓣切取時由肢體近端逐漸向遠端游離，皮瓣游離的深度為深筋膜淺層，切取皮瓣時將前方及上方完全游離，探查下方未見穿支，下方筋膜切開部分，近蒂部的下方筋膜約10 cm未切開，用10號愛惜邦線將該區(qū)筋膜分隔成5個區(qū)域（圖1B，見封三），在切取皮瓣時，供區(qū)創(chuàng)面需覆蓋橡膠膜以防止皮瓣與基底建立血運，將橡膠膜間斷縫合在皮瓣下方（圖1C，見封三）以防止其脫落卷曲。之后將皮瓣原位縫合（圖1D，見封三），一期手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后需要經(jīng)過10 d延遲時間，讓皮瓣與基底無法建立血運關(guān)系，促進蒂部血管向皮瓣內(nèi)部增生擴展，期間從肢體近端向遠端依次每隔1 d結(jié)扎1根預(yù)留的愛惜邦線以切斷筋膜。一期手術(shù)結(jié)束后10 d，沿原手術(shù)切口分離并將延遲后的皮瓣切取，用延遲皮瓣修復(fù)前足、中足創(chuàng)面。供區(qū)緊縮縫合后取腹股溝全厚皮植皮并打加壓包閉合剩余創(chuàng)面（圖1E，見封三）。手術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、抗炎、抗痙攣治療7 d；術(shù)后14 d拆線，見皮瓣成活良好。術(shù)后3個月復(fù)查，見皮瓣質(zhì)地柔軟、血運良好（圖2A，見封三），患側(cè)踝部屈伸功能接近健側(cè)（圖2B和圖2C，見封三），行走及負重感受均良好。

2 討 論

臨床上修復(fù)前足、中足損傷時應(yīng)用小腿筋膜穿支蒂皮瓣較廣泛，無論是脛前動脈穿支、脛后動脈穿支亦或腓動脈穿支蒂皮瓣，均需在踝關(guān)節(jié)附近探查到較顯著的穿支[1-3]。術(shù)前需要行超聲檢查，了解術(shù)中所用動脈穿支的分布情況，如果在踝關(guān)節(jié)附近未探測到明顯的穿支，提示小腿穿支皮瓣的血運往往不佳，容易發(fā)生皮瓣部分甚至全部壞死；此時交腿皮瓣及游離皮瓣可能成為選擇[4-6]。但交腿皮瓣使患者的體位姿勢極其痛苦，很難說服患者采用，且術(shù)后下肢關(guān)節(jié)強直發(fā)生率高，目前該術(shù)式已基本上被淘汰。游離皮瓣操作難度較大，且本例患者合并2型糖尿病10年，其微血管及大血管病變難以避免，游離皮瓣吻合血管后血管通暢率很難保證，因此游離皮瓣也不作為選擇方案。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，在切取脛后動脈穿支皮瓣時經(jīng)常出現(xiàn)無法探查到穿支的情況[2]，所以采用延遲預(yù)制皮瓣的情況較多，也取得了較好的臨床效果，而腓動脈穿支在蒂部無法探查到的情況較少見[3]，脛前動脈穿支蒂皮瓣的這種情況更加罕見。本例患者年齡較大，合并2型糖尿病，采用一次成形的皮瓣延遲術(shù)不能確定皮瓣血運情況，于是我們在術(shù)中采用部分蒂部保留、分次斷蒂的方法。皮瓣經(jīng)過一段時間延遲，來自基底及一側(cè)邊緣的血運被阻斷，僅保留了一側(cè)蒂部筋膜和小腿組織的連續(xù)性，以促進小腿血管通過蒂部向皮瓣供血，同時皮瓣內(nèi)的血管網(wǎng)呈現(xiàn)失神經(jīng)支配狀態(tài)，血管會發(fā)生一定程度的擴張，有利于小腿血管通過蒂部筋膜向皮瓣內(nèi)呈擴張狀態(tài)的血管網(wǎng)不斷灌注。這些血管的變化從皮瓣延遲即發(fā)生。我們利用線的切割作用逐漸將預(yù)留的蒂部筋膜從近端向遠端切割離斷，隔天切割1次，共分5次逐步割裂蒂部預(yù)留筋膜，使皮瓣內(nèi)的缺血改變逐步發(fā)生并逐漸適應(yīng)，10 d左右完成該過程[7]，之后將適應(yīng)缺血狀態(tài)的皮瓣游離后覆蓋足部缺損。

延遲皮瓣分次斷蒂法擴展了小腿穿支蒂皮瓣的應(yīng)用范圍，在中足及前足創(chuàng)面修復(fù)時，在蒂部不能探查到穿支的情況下，該方法為臨床醫(yī)生提供了一種新的選擇，也為患者保肢治療提供了希望。該術(shù)式操作中需注意在二期分離皮瓣時要沿第一次的手術(shù)入路進入，特別是蒂部，外觀所見的皮條往往比下方的筋膜蒂更窄，要沿第一次手術(shù)形成的筋膜蒂兩側(cè)小心分離。蒂部保留要比預(yù)期長一些，能夠使皮瓣蒂部反轉(zhuǎn)之后輕松覆蓋創(chuàng)面，因二期手術(shù)時還未完全渡過炎癥水腫期，所以皮瓣及蒂部都腫脹明顯，反轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面需要更長一些的蒂部，同時用溫熱的500 mL生理鹽水+10 mg地塞米松注射液浸潤后的紗布包裹蒂部及皮瓣，可起到減輕水腫及局部炎性反應(yīng)的作用。供區(qū)缺損較小時可以腹股溝取全厚皮修復(fù)，缺損較大時可從大腿前外側(cè)取刃厚皮修復(fù)。該方法在臨床應(yīng)用較少，大樣本研究及與其他方法的差異性研究仍需繼續(xù)。從本例來看，該方法能夠取得和傳統(tǒng)小腿筋膜血管蒂皮瓣相近的臨床效果，且該術(shù)式操作相對簡單，與游離皮瓣的操作難度及手術(shù)風險比較，更易被醫(yī)患雙方接受。