封閉負壓引流聯合脫細胞真皮和自體刃厚皮移植治療足踝部創(chuàng)面30例

吳德金 趙遵江 張保德 章榮濤 王修坤 劉 勇

（1.安徽省六安市人民醫(yī)院燒傷整形外科，安徽 六安 237000；2.安徽省皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院燒傷整形科，安徽 蕪湖 241000）

外傷或糖尿病等因素易導致足踝部創(chuàng)面。足是人承重及行走的重要器官，足踝部創(chuàng)面如未得到盡早修復，容易造成潰瘍持續(xù)不愈合或感染，影響患者日常工作及生活[1]。由于足踝部皮膚及軟組織較薄，且踝關節(jié)是足部活動的重要關節(jié)，在創(chuàng)面修復時，需要充分考慮踝關節(jié)處瘢痕攣縮、耐磨性等問題。傳統(tǒng)修復方法中，皮瓣修復方法較為常用，如腓長神經皮瓣、腓動脈末穿支皮瓣等[2]，但對于部分患者特別是糖尿病患者來說，壞死風險較高，且愈合后因局部皮瓣臃腫會導致愈后穿鞋困難等問題，從而后期往往需行再次皮瓣修薄手術[3]。為此，我們采用創(chuàng)面負壓封閉引流（VSD）聯合脫細胞真皮同期自體刃厚皮移植的方法治療足踝部創(chuàng)面，觀察其臨床效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例納入和排除標準 納入標準：各種原因導致的足踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，無關節(jié)及骨外露，無大面積跟腱外露，無潰瘍惡變。排除標準：潰瘍惡變者，精神障礙無法配合者，手術及麻醉禁忌者。1.2 一般資料 按照病例納入和排除標準選取研究對象30例，均為安徽省六安市人民醫(yī)院燒傷整形外科2019年1月—2021年3月收治的足踝部創(chuàng)面患者，其中男22例，女8例；年齡22～79歲，平均（53.12±6.67）歲；病因：外傷15例，Ⅲ度燒傷10例，糖尿病創(chuàng)面5例。創(chuàng)面面積：5.0 cm×4.0 cm～10.0 cm×9.0 cm，平均7.3 cm×6.2 cm。病程：2 h～2年，平均(2.31±1.23)個月。所有患者創(chuàng)面表面均無關節(jié)及骨組織外露，2例創(chuàng)面伴少許肌腱外露。對有潰瘍惡變可能者，術前均完善潰瘍病理檢查，明確有無惡變。所有患者均簽署知情同意書及植入材料同意書。本研究獲六安市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號：2018LL045）。

1.3 創(chuàng)面修復方法 手術分2次或2次以上進行。①首先行創(chuàng)面擴創(chuàng)術，旨在清除創(chuàng)面邊緣和基底壞死組織。在充分止血后，創(chuàng)面行VSD治療，敷料密封后外接負壓吸引（壓力為-0.05 kPa），VSD治療期間予以生理鹽水500 ml經VSD沖洗管間斷沖洗創(chuàng)面，每日2次，每次沖洗時間約90 min，持續(xù)約1周。1周后，去除VSD敷料，如創(chuàng)面清潔、肉芽生長良好，則進一步手術封閉創(chuàng)面；如表面仍見較多壞死組織，則再次按上述方法治療，直至創(chuàng)面清潔。②行脫細胞真皮聯合自體刃厚皮移植手術。麻醉成功后，用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面3遍，充分止血，將適當大小的脫細胞真皮用可吸收線固定于足踝部創(chuàng)面基底，手術時注意將真皮支架充分展開，然后于同側小腿或大腿取與創(chuàng)面面積相似的刃厚皮片貼覆固定，用無菌敷料適當加壓包扎，術后踝關節(jié)以支具固定。取皮區(qū)用凡士林紗布及無菌敷料適當加壓包扎。

1.4 觀察指標 觀察患者創(chuàng)面愈合時間，術后2周及1、3、6個月隨訪觀察創(chuàng)面愈合情況，如創(chuàng)面是否再次破潰、瘢痕情況等。

2 結 果

2.1 治療效果 植皮術后7 d首次換藥，28例患者植皮均完全存活，2例局部見小面積植皮區(qū)未愈合，經表皮生長因子換藥約1周后順利愈合。隨訪期間所有患者原手術區(qū)域均未發(fā)生再次破潰，且踝關節(jié)活動良好。在術后半年隨訪時見有3例糖尿病患者因足趾出現破潰而見輕度跛行。

2.2 典型病例 患者男，50歲，因外傷致左下肢破潰不愈合1個月余，入院后行清創(chuàng)、VSD治療1周后創(chuàng)面基本清潔；予脫細胞真皮基質及自體刃厚皮移植，1周后創(chuàng)面愈合。于1個月、3個月及半年時隨訪，均見創(chuàng)面愈合良好，未見再次破潰，關節(jié)活動良好(圖1，見封三)。

3 討 論

3.1 VSD的作用 VSD是采用內含有引流管及沖洗管的海綿樣材料充填在缺損創(chuàng)面內，再用生物半透膜封閉，最后接入負壓，通過持續(xù)負壓吸引促進創(chuàng)面清潔及愈合的一種方法。它可將創(chuàng)面內的分泌物持續(xù)吸引出，同時可聯合間斷緩慢的生理鹽水沖洗，不僅可為創(chuàng)面提供較為濕潤的愈合環(huán)境，還能通過沖洗促進創(chuàng)面細菌、壞死組織的清除，為創(chuàng)面提供清潔的愈合環(huán)境[4]。創(chuàng)面處于負壓狀態(tài)有利于局部血液循環(huán)的改善，促進肉芽組織生長。有研究表明，應用VSD技術可有效減少感染創(chuàng)面植皮的準備時間[5]。本研究中所有患者均應用VSD治療，其中2例外傷患者局部見少許肌腱外露，經VSD治療約1周后，局部外露肌腱組織明顯縮小，經換藥約5 d后，被肉芽組織完全覆蓋。

3.2 傳統(tǒng)手術治療效果 足踝部組織薄，皮下軟組織少，創(chuàng)傷或糖尿病感染后創(chuàng)面往往較深，可深達肌腱或骨膜表面[6]。傳統(tǒng)組織修復手術中有研究直接應用中厚皮片移植治療，它具有手術風險小、供區(qū)損傷小、恢復快的優(yōu)點[7]。但經隨訪發(fā)現，部分患者植皮后往往在日常生活中進行勞動或行走時，因摩擦導致植皮區(qū)反復破潰；而且由于局部瘢痕，瘢痕的牽拉導致踝關節(jié)活動度降低，部分患者有跛行表現[8]。因此，又有研究采用皮瓣移植方法，包括脛后動脈穿支皮瓣、腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣等，雖然組織修復后耐磨性好，尤其對于伴骨外露或跟腱外露創(chuàng)面的皮膚軟組織缺損有良好的修復作用[9]，但該手術對術者要求高，且對于糖尿病、高血壓等長期慢性病患者來說，因該類患者末梢循環(huán)往往不佳，行該手術皮瓣壞死風險較大，同時對于供區(qū)損傷大；即便順利愈合，術后亦有皮瓣臃腫，創(chuàng)面愈合后往往有穿鞋困難等問題，對部分患者特別是體力勞動者的日常生活影響較大,若要尋求改善，常需多次行皮瓣修薄手術[10-11]。本研究中30例患者的平均年齡為（53.12±6.67）歲，對于足踝部活動有較高的要求，且所有患者在行最后封閉手術之前，均無明顯肌腱及骨組織外露，行皮瓣及直接植皮手術無法達到最佳治療效果。

3.3 脫細胞真皮移植聯合自體刃厚皮移植的優(yōu)勢脫細胞真皮是異體皮脫去細胞成分、保留異體皮的膠原等成分而形成的一種真皮替代物，永久存在于受體中[12]。它不僅保留了原有真皮中的膠原結構及基底膜結構，易于血管化而存活，而且由于它去除了異體皮中的抗原成分和細胞成分，排異性極低，同時由于增加了脫細胞真皮結構，使之與單純植皮相比，增強了植皮區(qū)的強度、韌性和彈性。它保留了正常的膠原空間結構，不僅為植入的細胞存活與生長提供了支架，而且保證了移植的皮膚與受區(qū)間的良好黏附，保證了移植的成功[13]。有了良好的真皮支持，可減少受區(qū)成纖維細胞增生，減輕瘢痕的生長，減少了瘢痕攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。部分學者研究表明，保留基底膜的真皮支架在細胞的分化和皮膚外形的維護等方面發(fā)揮著重要的作用[15]。

本研究中，我們隨訪發(fā)現，所有患者治療半年內均未出現足踝部創(chuàng)面再次破潰，顯示脫細胞真皮同期自體刃厚皮移植的修復方法改善了單純植皮后不耐磨問題；觀察外觀可見局部瘢痕，但按摩可推動，表示與基底組織無明顯粘連，關節(jié)活動可，無明顯瘢痕攣縮問題。所有患者植皮愈合后早期局部均見輕度凹陷，但半年后局部基本與周圍組織齊平，避免了行皮瓣移植后的皮瓣臃腫問題。

因此，本研究中的治療方法對于各種原因引起的足踝部破潰但無大面積肌腱或骨組織外露的創(chuàng)面有著良好的治療效果。需要說明的是，對于多發(fā)生于老年人的糖尿病性潰瘍，應用該治療方案不但避免了應用皮瓣手術治療的皮瓣壞死風險高、手術難度大、創(chuàng)傷大的問題，同時也改善了單純植皮術后的不耐磨、瘢痕攣縮問題，對于該類患者的臨床治療有著很好的應用價值；但對于伴有大面積骨組織外露或肌腱外露（如跟腱組織）患者，本治療方案并不適用。另外，因目前脫細胞真皮支架來源較少，費用較高，經濟困難患者可能無法負擔。

總之，VSD聯合脫細胞真皮及自體刃厚皮移植治療足踝部創(chuàng)面不僅可有效改善單純植皮的不耐磨、不耐壓、瘢痕攣縮問題，亦可改善皮瓣修復手術帶來的皮瓣臃腫、創(chuàng)傷大等問題，對于合適的求診患者具有良好的應用價值。