國醫(yī)大師診治胃脘脹痛用藥規(guī)律探析

劉興華， 黃重銘， 林樫， 林長峰， 林興棟

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室，廣東廣州 510405；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510378）

胃脘脹痛是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛、脹滿為主癥的病證，是中醫(yī)內(nèi)科最常見的病證之一，臨床多種上消化道疾病如消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良等均可見胃脘脹痛癥狀[1]。近年來，因快節(jié)奏生活方式所帶來的生活壓力和不良的飲食習(xí)慣的影響，胃脘脹痛的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。胃脘脹痛病情可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療胃脘脹痛具有一定的優(yōu)勢，而國醫(yī)大師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗代表著當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)的最高水平，是傳承中醫(yī)藥文化的重要載體?！秶t(yī)大師驗案良方·脾胃卷》[2]是由《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育》雜志社與北京光明東方醫(yī)藥研究中心主編的反映國醫(yī)大師診治脾胃疾病的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗的學(xué)術(shù)著作，是國醫(yī)大師們的祖?zhèn)鹘^技。本研究收集并整理書中關(guān)于國醫(yī)大師治療胃脘脹痛的醫(yī)案，運用古今醫(yī)案云平臺（V2.2.3）進行系統(tǒng)化和數(shù)據(jù)化處理，挖掘其處方用藥規(guī)律，以期繼承前輩用藥經(jīng)驗，為臨床醫(yī)生治療胃脘脹痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源本研究的醫(yī)案來源于2010年學(xué)苑出版社出版的《國醫(yī)大師驗案良方·脾胃卷》[2]中的胃脘脹痛部分。將書中所載醫(yī)家信息、四診信息、方藥組成及劑量錄入Excel表中，建立國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①醫(yī)案患者的西醫(yī)診斷為“淺表性胃炎”“慢性萎縮性胃炎”“反流性胃炎”“食道炎”“消化道潰瘍”等上消化道疾病，符合以上任一診斷且具有胃痛和/或胃脹癥狀的患者；②醫(yī)案具有完整的四診信息；③醫(yī)案處方中包括中藥湯劑，并注明湯劑具體藥物組成、藥物劑量；④患者治療后癥狀明顯改善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①醫(yī)案患者的治療以中成藥、針灸為主要治療方法，未采用中藥湯劑；②使用西藥介入者；③醫(yī)案描述的處方無確切療效；④有多個診次醫(yī)案的復(fù)診處方，且為原方隨證加減者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與標(biāo)準(zhǔn)化篩選出符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案后，從每則醫(yī)案中采集四診（癥狀、體征、舌象、脈象）、治法、中藥組成及劑量等相關(guān)信息并錄入Excel表中。經(jīng)雙人交叉核對信息無誤后，將Excel文件導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺（V2.2.3）。采用平臺的“醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化”模塊對數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化處理。以2020年版《中華人民共和國藥典》[3]作為中藥規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。其中，對炮制方法不同而功效不同的中藥分開錄入，如“生甘草”與“炙甘草”，“生地黃”與“熟地黃”；對因產(chǎn)地不同而命名不同的中藥則統(tǒng)一按藥典規(guī)范名錄入，如將“淮山”錄入為“山藥”，“云苓”錄入為“茯苓”。

1.5 數(shù)據(jù)分析使用古今醫(yī)案云平臺（V2.2.3）中的“數(shù)據(jù)挖掘分析”模塊，采用頻數(shù)統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等方法，挖掘醫(yī)案中“四診-治法-中藥”之間的聯(lián)系和規(guī)律，并使用Cytoscape3.7.0對“四診-治法-中藥”關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)進行可視化。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案納入情況根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入以周仲瑛、徐景藩、李振華、朱良春等為代表的15位首批國醫(yī)大師治療胃脘脹痛的醫(yī)案，合計70個醫(yī)案，所有醫(yī)案均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果見表1。

表1 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的納入情況Table 1 The included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

2.2 四診統(tǒng)計結(jié)果分別對醫(yī)案中的四診信息進行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果見表2。癥狀和體征頻數(shù)統(tǒng)計顯示，納入醫(yī)案中出現(xiàn)頻率（頻次/70×100%）較高的癥狀和體征為胃痛、胃脹、納呆、噯氣、燒心等。對舌脈的頻數(shù)統(tǒng)計分析（表3）顯示，納入醫(yī)案患者的舌質(zhì)多見紅舌、淡舌、紫舌，舌苔以薄白苔、薄膩苔、黃膩苔多見，脈象常見細脈，弦脈、沉脈。

表2 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的癥狀和體征的分布（出現(xiàn)頻率≥10%）Table 2 The distribution of symptoms and signs in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain（occurrence frequency≥10%）

表3 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案中舌脈的分布（出現(xiàn)頻率＞10%）Table 3 The distribution of tongue manifestations and pulse condition in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain（occurrence frequency＞10%）

2.3 治法頻數(shù)統(tǒng)計對70個醫(yī)案中的治法進行頻數(shù)統(tǒng)計，其中頻數(shù)較高的治法包括養(yǎng)胃陰、補益脾氣、活血化瘀、理氣、疏肝、清熱、溫中散寒等。結(jié)果見圖1。

圖1 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的治法分布（出現(xiàn)頻率≥10%）Figure 1 The distribution of therapeutic methods in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain（occurrence frequency≥10%）

2.4 中藥分析

2.4.1 中藥頻數(shù)與屬性分析 對醫(yī)案中所涉及的184味中藥的頻次、劑量和屬性進行統(tǒng)計分析。出現(xiàn)頻數(shù)≥5次的高頻中藥見表4。所用中藥的藥性以溫、平、微寒為主；藥味以甘為主，其次為苦、辛；藥物歸經(jīng)主要入脾經(jīng)，其次為入胃、肺、肝經(jīng)。結(jié)果見表5～表7。

表4 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案所用中藥的頻數(shù)分布（頻次≥5次）及其劑量應(yīng)用范圍Table 4 The distribution of herbs（medication frequency being or over 5 times）in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain and their medication dosage range

表5 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案所用中藥的藥性分布Table 5 The distribution of the properties of the herbs in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

表7 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案所用中藥的藥物歸經(jīng)分布Table 7 The distribution of the meridian tropism of the herbs in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

2.4.2 中藥聚類分析 篩選出現(xiàn)頻次≥10次的中藥進行聚類分析，共獲得24味高頻次中藥。將聚類類型設(shè)置為“Lance距離”，聚類方法選擇“最長距離法”，得到聚類分析結(jié)果，見圖2。共聚為4類，聚類1由太子參、竹茹、黃芩、半夏、厚樸組成，聚類2由吳茱萸、香附、黃連、枳殼、延胡索組成，聚類3由佛手、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、白芍、北沙參、石斛、炙甘草組成，聚類4由白術(shù)、茯苓、黨參、甘草、陳皮、砂仁組成。

圖2 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的中藥聚類分析Figure 2 The cluster analysis results for the herbs of the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

2.5 關(guān)聯(lián)分析運用關(guān)聯(lián)規(guī)則對中藥進行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置置信度≥0.7（[0.03，1]），支持度≥0.1（[0.01，0.31]），提升度＞1，共獲得14對高置信度中藥組合，置信度居前的組合為谷芽-白芍、吳茱萸-黃連、吳茱萸-香附等，結(jié)果見表8。

表8 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 8 The herbal association rules in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

設(shè)置置信度≥0.35（[0.03，1]），支持度≥0.1（[0.01，0.19]），提升度＞1，對四診-治法進行關(guān)聯(lián)分析，篩選得到11條關(guān)聯(lián)結(jié)果，其中置信度最高的關(guān)聯(lián)為苔黃膩→理氣，其次為舌紅→和胃，脈沉→活血，結(jié)果見表9。設(shè)置置信度≥0.35（[0.05，1]），支持度≥0.11（[0.01，0.2]），提升度＞1，對治法-中藥關(guān)聯(lián)結(jié)果進行篩選，篩選得到置信度較高的關(guān)聯(lián)為健脾→白術(shù)、和胃→白芍、益氣→太子參、益氣→白術(shù)，結(jié)果見表10。將“中藥關(guān)聯(lián)”“四診-治法關(guān)聯(lián)”、“治法-中藥關(guān)聯(lián)”分析結(jié)果導(dǎo)入Cytoscape3.7.0，構(gòu)建“四診-治法-中藥”關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，結(jié)果見圖3。

表9 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的四診-治法關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 9 The association rules of four diagnostic method information and therapies in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

表10 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的治法-中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 10 The association rules of therapies and herbs in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析模塊獲得國醫(yī)大師治療胃脘脹痛的核心處方，其藥物組成為半夏、白術(shù)、黃連、白芍、延胡索、香附、甘草（炙甘草），結(jié)果見圖4。

圖4 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案的核心處方Figure 4 The core candidate recipe in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

表6 國醫(yī)大師治療胃脘脹痛醫(yī)案所用中藥的藥味分布Table 6 The distribution of the flavors of the herbs in the included medical records of TCM masters for the treatment of epigastric distention and pain

3 討論

本研究采用古今醫(yī)案云平臺V2.2.3對《國醫(yī)大師驗案良方·脾胃卷》國醫(yī)大師治療胃脘脹痛的醫(yī)案進行了數(shù)據(jù)挖掘和分析，研究結(jié)果討論如下。

3.1 四診及治法分析脾屬陰臟，主運化，胃為陽土，主受納，脾胃陰陽相配，升降既濟。胃氣之和降，有賴于脾氣升清運化以及肝氣疏泄條達。肝主疏泄，性喜條達，五行屬木，易克土犯胃。根據(jù)四診分類統(tǒng)計結(jié)果可知，舌脈、癥狀均以肝、脾、胃三者表現(xiàn)為主。國醫(yī)大師辨治胃脘脹痛的基本病機分為兩類：①肝郁氣滯、氣血壅滯導(dǎo)致肝胃失和，升降不調(diào)，肝胃氣逆，不通則痛，以胃脘脹痛、胃脹、噯氣、燒心，舌紫，苔薄白膩，脈沉弦表現(xiàn)為主；②脾虛挾濕，運化無力，胃陰不足，失其濡養(yǎng)，不榮則痛，以納呆、舌紅、苔黃膩、脈沉細等為特征。治法頻數(shù)分析結(jié)果顯示，頻數(shù)較高的治法包括養(yǎng)胃陰、補益脾氣、活血化瘀、理氣、疏肝、清熱、溫中散寒等。此病機與治法頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果相合，可見諸國醫(yī)大師論治胃脘脹痛，虛則補之，采用養(yǎng)胃陰、補益脾氣以治其本；實則瀉之，采用活血化瘀、疏肝理氣治其標(biāo)。

3.2 藥物頻次分析從藥物頻次來看，居前11位的中藥為白芍、炙甘草、黃連、延胡索、半夏、甘草、白術(shù)、香附、厚樸、太子參、枳殼。這些藥物具有健脾益氣、疏肝理氣、化痰祛瘀等功效，提示國醫(yī)大師治療胃脘脹痛采用肝脾同調(diào)、標(biāo)本同治的思路。而高頻藥物之中又以理氣藥為主，尤以肝、脾、胃三經(jīng)為最，與汪昂《醫(yī)方集解》之“治脾胃者，補其虛，除其滯，調(diào)其氣而已”觀點一致。

3.3 性味歸經(jīng)分析諸國醫(yī)大師治療胃脘脹痛用藥以溫性最多，甘味為主，以入脾經(jīng)為最。脾胃居中焦，為升降出入之樞紐，六腑以通為補，胃以通降為用，脾宜升則脾健，胃宜降則胃和。甘溫益氣，大升陽氣，以辛開苦降調(diào)暢氣機，其治在脾；甘平或甘微寒可濡潤，養(yǎng)陰以化陰生津，調(diào)養(yǎng)肝胃，使之通降平調(diào)。若胃陰未虧，肝木犯胃，用藥需遠柔用剛，瀉肝常用吳茱萸、桂枝、川楝子、延胡索，通胃用半夏、雞內(nèi)金，加枳殼、厚樸等，若需兼運脾陽，則用白術(shù)、黨參、陳皮、黃芪。若胃陰已虧，用藥需忌剛用柔，養(yǎng)肝用白芍，養(yǎng)胃用太子參、麥冬、石斛、北沙參等，常選用輕靈平和之品，正如吳鞠通所言：“治中焦如衡，非平不安”。

3.4 核心組合分析聚類分析是指根據(jù)待分類模式特征的相似或相異程度，將數(shù)據(jù)樣本進行分組，從而使同一組的數(shù)據(jù)盡可能相似，不同組的數(shù)據(jù)盡可能相異[4]。本研究對24味出現(xiàn)頻次較高的中藥進行系統(tǒng)聚類分析，依據(jù)聚類分析的結(jié)果并結(jié)合中醫(yī)理論，共可聚為4類。聚類1（太子參、竹茹、黃芩、半夏、厚樸）：取半夏厚樸湯中半夏、厚樸二味，加黃芩清熱燥濕，竹茹化痰、清胃熱，太子參益氣健脾，可用于濕熱中阻、痰氣交結(jié)之胃脘脹痛。聚類2（吳茱萸、香附、黃連、枳殼、延胡索）：由左金丸化裁而來，以吳茱萸清肝火，黃連瀉胃熱，枳殼、香附、延胡索疏肝行氣，適用于肝火犯胃、肝胃不和之胃脘脹痛。聚類3（佛手、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、白芍、北沙參、石斛、炙甘草）：北沙參、石斛甘微寒滋養(yǎng)胃陰，佛手、麥芽疏肝理氣，白芍、炙甘草緩急止痛，雞內(nèi)金、谷芽健脾消食，可用于胃陰不足、肝郁氣滯之胃脘脹痛。聚4類（白術(shù)、茯苓、黨參、甘草、陳皮、砂仁）：由異功散加減而成，以原方組成加砂仁以增溫中行氣之力，更能有效治療脾胃氣虛兼氣滯之胃脘脹痛。

3.5 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析在于探究藥物配伍規(guī)律。本研究共得到14對藥對，其中置信度較高的藥對有“谷芽+白芍”“吳茱萸+黃連”“吳茱萸+香附”等。相須相使的中藥配伍規(guī)則處處體現(xiàn)，如谷芽、白芍、香附相伍，則增疏肝之力；烏梅、谷芽、白芍、石斛相合，則養(yǎng)胃柔肝之功更佳；吳茱萸、黃連相配，即左金丸，具有清瀉肝火，降逆胃氣之功。

3.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，國醫(yī)大師治療胃脘脹痛的核心方藥組成為半夏、白術(shù)、黃連、白芍、延胡索、香附、甘草（炙甘草）。方中半夏和胃、白術(shù)健脾，黃連清熱燥濕，延胡索、香附疏肝理氣止痛，白芍合甘草酸甘化陰，緩急止痛?？梢妵t(yī)大師治療胃脘脹痛以健脾和胃，疏肝理氣止痛為關(guān)鍵治法，疏肝和胃而不忘健脾。正如《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏水煎醇沉液可抑制大鼠胃液分泌、降低胃液游離酸和總酸度、抑制胃蛋白酶活性，具有保護胃黏膜以及促進黏膜再生的作用[5]；白術(shù)治療胃腸道疾病的藥理作用機制包括調(diào)節(jié)胃腸道運動、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、修復(fù)胃腸道黏膜損傷、抗炎等[6]；黃連具有抗菌、抗病毒、抗胃潰瘍等藥理作用，而其最重要的活性成分小檗堿可通過影響幽門螺桿菌DNA損傷修復(fù)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，產(chǎn)生抗幽門螺桿菌持留菌作用[7-8]；常規(guī)四聯(lián)療法聯(lián)合益胃湯合芍藥甘草湯加減治療胃陰不足證之幽門螺桿菌感染消化性潰瘍，結(jié)果顯示其療效顯著[9]；延胡索及其有效成分具有M膽堿受體拮抗劑的作用，可使細胞內(nèi)Ca2+濃度降低，舒緩腸管的收縮[10-11]；香附揮發(fā)油可改善大鼠胃殘留率、小腸推進率，提示香附揮發(fā)油具有促胃腸動力的作用，同時對小腸平滑肌細胞具有較好的促進增殖作用[12]。以上現(xiàn)代藥理研究成果為本核心方治療胃脘脹痛提供了依據(jù)。

4 小結(jié)

國醫(yī)大師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗代表著當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)的較高水平。本研究基于古今醫(yī)案云平臺對首批國醫(yī)大師治療胃脘脹痛的70個醫(yī)案的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)其采用中醫(yī)藥治療胃脘脹痛多用健脾和胃，疏肝理氣之藥，所用藥物多為溫性、甘味藥，入脾、胃二經(jīng)為主；治療時養(yǎng)胃陰、補脾氣的同時不忘疏肝理氣、活血化瘀，虛實兼顧，標(biāo)本同調(diào)。研究結(jié)果可為臨床中醫(yī)藥治療胃脘脹痛提供一定的參考。