子午流注納甲法聯(lián)合火針治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

方曉儀， 李釗楊， 盧翠娜， 謝麗琴， 李麗霞

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸科，廣東廣州 510130）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，多見于夜間起病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，伴有全身無力、發(fā)熱、頭痛等，首發(fā)關(guān)節(jié)多為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝。隨著社會的進(jìn)步及人類生活工作模式的轉(zhuǎn)變，飲酒、暴食、過勞、精神緊張等提高了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率，并且有逐漸年輕化的趨勢。有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國痛風(fēng)的發(fā)病率為1%～3%[1]。另外，因年齡和性別的不同，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率亦有所不同，本病多見于40～50歲發(fā)病，且好發(fā)于男性[2]。有研究[3]統(tǒng)計(jì)419例痛風(fēng)患者，其中，女性占比4.5%，而男性占比高達(dá)95.5%，性別比例約為1∶21。本研究采用子午流注納甲法擇時開穴與火針療法配合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年5月至2020年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸科病房及門診收治的80例明確診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各40例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)痛風(fēng)病濕熱夾瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定：關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛伴有發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性發(fā)作72 h入院；③血尿酸≥420μmol/L；④年齡在18～65歲之間；⑤對本研究所用藥物不過敏；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有肝腎、心腦血管嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者；②合并有其他風(fēng)濕性疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎等的患者；③其他疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)的患者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤對本研究所用藥品過敏的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予依托考昔片聯(lián)合秋水仙堿口服。依托考昔片（齊魯制藥有限公司，批號：H20193273）口服，每次120 mg，每天1次；秋水仙堿（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，批號：H20113208）口服，每次0.5 mg，每天2次。7 d為1個療程，共治療1個療程。

1.5.2 治療組

給予子午流注納甲法聯(lián)合火針治療。①取穴：根據(jù)子午流注納甲法于脾經(jīng)巳時（早上9點(diǎn)至11點(diǎn)）或腎經(jīng)酉時（傍晚5至7點(diǎn)）取穴，閉穴根據(jù)“夫妻相濟(jì)，合日互用”取合穴，以子午流注納甲法所開的穴位為主穴。按照患者就診時間將近的時辰于巳時或者酉時進(jìn)行開穴治療，此后每日固定在該時辰治療，治療期間若遇該時辰完全無穴可開則暫以另一時辰開穴（若巳時無開穴穴位或相對應(yīng)的合穴，即在酉時取穴；反之亦然）。并隨癥加減，如：累及肘關(guān)節(jié)者加尺澤、手三里；累及腕關(guān)節(jié)者加腕骨、陽池、陽溪；累及掌指或指間關(guān)節(jié)者加外關(guān)；累及膝關(guān)節(jié)者加犢鼻、梁丘、血海；累及踝關(guān)節(jié)者加懸鐘、昆侖、太溪；跖趾關(guān)節(jié)腫痛者加大都、行間。②操作方法：患者取坐位或仰臥位。采用安爾碘局部消毒，點(diǎn)燃酒精燈，醫(yī)者左手持酒精燈，右手持針，靠近施術(shù)部位，用酒精燈的外焰加熱火針（劉氏毫火針，江蘇省吳江市神龍醫(yī)療保健品有限公司，規(guī)格：0.35 mm×40 mm，標(biāo)準(zhǔn)號GB2024-94）針體，當(dāng)針體燒至發(fā)紅后，迅速刺入穴位0.2 cm～0.3 cm，針刺部位局部采用跌打萬花油外涂。每日1次，7 d為1個療程，共治療1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分

參照2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定中醫(yī)證候評分量表，從關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、紅腫、活動障礙度共4個方面進(jìn)行評定，按照癥狀的無、輕度、中度、重度4個等級，分別計(jì)0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候評分的變化情況。

1.6.2 血尿酸

2組患者分別于治療前后清晨空腹抽取靜脈血，檢測患者血尿酸水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]采用尼莫地平法。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：90%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：66%≤療效指數(shù)＜90%；有效：33%≤療效指數(shù)＜66%；無效：療效指數(shù)＜33%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較

治療組40例患者中，男32例，女8例；年齡34～65歲，平均（58.18±7.50）歲；病程2～10年，平均（4.63±2.37）年。對照組40例患者中，男21例，女19例；年齡30～65歲，平均（59.12±5.96）歲；病程1～8年，平均（4.73±2.66）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候積分（包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)活動度及總積分）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分（包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)活動度及總積分）均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute gouty arthritis before and after treatment （±s，分）

表1 2組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute gouty arthritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.32組患者治療前后血尿酸水平比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血尿酸水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血尿酸水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血尿酸水平比較Table 2 Comparison of serum uric acid levels between the two groups of patients with acute gouty arthritis before and after treatment（±s，μmol·L-1）

表2 2組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血尿酸水平比較Table 2 Comparison of serum uric acid levels between the two groups of patients with acute gouty arthritis before and after treatment（±s，μmol·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.42組患者臨床療效比較

表3 結(jié)果顯示：治療組總有效率為100.00%（40/40），對照組為80.00%（32/40）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with acute gouty arthritis [例（%）]

3 討論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”“肢體痹”等范疇[7]，也稱為“白虎歷節(jié)病”，另外還稱為“痛風(fēng)”“腳氣”“痛痹”等[8]。元代朱丹溪的《丹溪心法》中最早提出了“痛風(fēng)”的概念：“痛風(fēng)，四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。”“又有痛風(fēng)而痛有定處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱?！薄锻馀_秘要·卷十三·白虎方》中云：“其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹骨，酸痛乍歇，其病如白虎之嚙，故名曰白虎之病也?！薄稄埵厢t(yī)通》中有曰：“痛風(fēng)而痛有常處，其痛上赤腫灼熱或渾身壯熱……?！彪S著時代的變遷與發(fā)展，不同醫(yī)家對于痛風(fēng)的病因病機(jī)有著不同的見解。郭峰[9]歸其病因多為過食膏粱厚味，致脾失運(yùn)化、腎失分泌清濁之功，濕熱互結(jié)；或?yàn)榉A賦不足，感受外來之邪，邪郁化熱、凝滯為痰，阻滯經(jīng)絡(luò)。其病機(jī)為濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛，若流注關(guān)節(jié)，筋骨失養(yǎng)，則可見關(guān)節(jié)僵腫畸形。宋紹亮[10]指出本病病機(jī)為臟腑積熱、內(nèi)伏熱毒。安玉芳等[11]認(rèn)為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎類似于風(fēng)濕熱痹，存在濕熱內(nèi)蘊(yùn)、稽留骨骼的內(nèi)因，以及外感風(fēng)邪入絡(luò)的外因，在內(nèi)外因雙重作用下，邪氣所滯留的關(guān)節(jié)處則紅腫熱痛。無論古今醫(yī)家均認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與火、熱有關(guān)，為火郁之證，責(zé)其臟腑多集中為脾腎。

子午流注針法的臨床應(yīng)用來自于子午流注的基本運(yùn)動方式?！端貑枴分刑岬剑骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成。”早在兩千多年前古人便認(rèn)識到人體內(nèi)環(huán)境與自然界是相通的。疾病方面，《靈樞》中亦有記載：“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚?！闭J(rèn)為隨著一天中陰陽的此消彼長，疾病也會有所轉(zhuǎn)變，有些疾病，發(fā)作期和間歇期交替出現(xiàn)，某些疾病在一天中的一定時段易于發(fā)作。子午流注針法，正是順應(yīng)了不同時間人體正氣及邪氣盛衰的特點(diǎn)，擇時干預(yù)而起到調(diào)整這一過程的作用，從而達(dá)到事半功倍的效果。《靈樞·壽夭剛?cè)帷菲疲骸瓣幹杏嘘?，陽中有陰，審之陰陽，刺之有方。得病所始，刺之有理。?jǐn)度病端，與時相應(yīng)。內(nèi)合于五臟六腑，外合于筋骨皮膚。是故內(nèi)有陰陽，外亦有陰陽?！敝?jǐn)度病端，即是強(qiáng)調(diào)臨床辨證取穴要嚴(yán)格按照辨證規(guī)律審視把握病情，既要“謹(jǐn)候其時，氣可與期”，等候符合病證的最佳時間開穴針治，又要在辨證之后，在按時開穴的基礎(chǔ)上加入適合病證的時穴治療。所以，按時取穴不但不違背辨證論治的原則，相反，是更深一層地把握“人以天地之氣生，四時之法成”的規(guī)律，靈活辨證來選取時穴的。目前，臨床上報(bào)道了很多采用子午流注治療痹證的相關(guān)案例，但治療痹證的范圍集中于骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、肩周炎等，未涉及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。在基礎(chǔ)研究方面，亦有學(xué)者通過造模痹癥動物實(shí)驗(yàn)，對子午流注納甲法的機(jī)制作用進(jìn)行探討[12]。孫云廷等[13]通過對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠采用子午流注納甲法針刺，以探討納甲法的治療作用和機(jī)制，證實(shí)子午流注納甲法針刺對模型大鼠關(guān)節(jié)腫脹情況和病理方面均有明顯的改善作用，其針刺的作用機(jī)制可能與生物節(jié)律等時間因素有關(guān)。

火針療法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有初步描述，《素問》謂“燔針”“淬針”，《靈樞·官針》中有記載：“淬刺者，刺燔針則取痹也?！钡搅藵h代，火針療法的應(yīng)用已相當(dāng)普遍，張仲景的《傷寒論》將火針稱為“燒針”和“溫針”，肯定了火針的治療作用并強(qiáng)調(diào)了其適應(yīng)證。明代是火針療法的鼎盛時期，《針灸大成》《針灸聚英》《名醫(yī)類案》等該時代的著作均有提及火針。其中，以《針灸聚英》對火針的論述最為全面。明代高武在論著《針灸聚英》中闡明了火針的治病機(jī)理，“一為引氣之功，二為發(fā)散之功”，書中云：“火針亦行氣，火針惟借火力，無補(bǔ)泄虛實(shí)之害?！庇衷疲骸吧w火針大開其針孔，不塞其門，風(fēng)邪從此而出?！痹诩毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，機(jī)體正氣不足，外邪侵襲機(jī)體，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。而兼?zhèn)洹耙龤狻薄鞍l(fā)散”這兩種功效的火針療法，可行氣活血、引邪外出，使得不通之處氣血暢行從而達(dá)到消癥散結(jié)、行氣止痛之功效。此外，現(xiàn)代學(xué)者通過大量基礎(chǔ)研究探討火針療法消炎鎮(zhèn)痛的作用機(jī)理。實(shí)驗(yàn)研究[14-15]表明，火針針刺后可使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6和腫瘤壞死因子（TNF）含量水平明顯降低。亦有研究[16]發(fā)現(xiàn)，火針可使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清皮質(zhì)醇升高、IL-1β水平下降，從而緩解關(guān)節(jié)的腫脹情況。火針療法對病灶的強(qiáng)刺激及熱效應(yīng)，可以加快炎癥消散，降低局部血管張力，從而促進(jìn)新陳代謝，有效控制病情加重，療效顯著且持久，安全性好[17-18]。

目前，在臨床上，不同于中醫(yī)的因人施治、辨病辨證，西醫(yī)在痛風(fēng)的治療方面多采用對癥治療，故痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作，無法徹底根治[19]。2012美國風(fēng)濕學(xué)會痛風(fēng)診治指南將秋水仙堿、非甾體消炎藥以及糖皮質(zhì)激素作為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥[2]。西藥治療的優(yōu)點(diǎn)是見效快、短期內(nèi)療效顯著，但以上三類藥物均存在不可控的不良反應(yīng)，無法長期應(yīng)用，且糖皮質(zhì)激素停藥后常常有“反跳”現(xiàn)象。

本研究結(jié)果表明，運(yùn)用子午流注納甲法配合火針療法方案治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床療效顯著，可有效緩解患者癥狀，降低血尿酸水平，療效優(yōu)于西醫(yī)治療。鑒于痛風(fēng)病機(jī)與火、熱有關(guān)，病位多屬脾腎，故選取脾經(jīng)巳時或腎經(jīng)酉時進(jìn)行開穴以火針針刺，在最佳時機(jī)刺激穴位以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、散邪止痛之功效。

綜上所述，子午流注納甲法聯(lián)合火針治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可以明顯提高臨床療效，降低血尿酸水平，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。