電針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察

朱嘉民， 孫忠人， 崔楊， 尹洪娜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）主要表現(xiàn)為儲尿、排尿功能障礙，為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）常見并發(fā)癥之一[1]。有研究指出，SCI發(fā)生后常出現(xiàn)嚴(yán)重尿失禁、尿潴留，甚至逼尿肌收縮障礙、最大膀胱容量減少等復(fù)雜癥狀[2]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭[3]，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對SCI后繼發(fā)NB的主要治療方案包括膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、外科手術(shù)等。然而，單純西醫(yī)干預(yù)措施易合并一系列并發(fā)癥[4]，進一步增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。針灸治療SCI的有效性已經(jīng)得到大量臨床證實[5-6]，同時，也有臨床研究證實八髎穴對于NB的改善作用[7-8]。本研究采用電針深刺八髎穴治療SCI后NB，并與常規(guī)電針治療方法相比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年1月至2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科病房收治的64例明確診斷為SCI后NB的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各32例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[9]中有關(guān)SCI的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合影像學(xué)診斷；NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)源性膀胱診斷》[10]擬定。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]271中有關(guān)“痿證”與“癃閉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①膀胱容量與壓力測定顯示為低順應(yīng)性神經(jīng)源性膀胱；②殘余尿量＞100 mL；③年齡在18～65歲之間，意識清楚，可配合治療及明確表達；④脊髓損傷ASIA分級為B級或C級；⑤脊髓損傷部位為胸腰段，損傷類型為不完全脊髓損傷；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊髓休克期的患者；②合并有嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；③非SCI引起NB的患者；④既往有泌尿系統(tǒng)疾病史的患者；⑤患有凝血功能障礙的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④治療過程中接受其他治療方案的患者；⑤治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療

2組患者均給予常規(guī)治療。①膀胱功能訓(xùn)練：主要包括手法按摩、反射性排尿訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、排尿意識訓(xùn)練等，在康復(fù)師指導(dǎo)下完成；②間歇導(dǎo)尿：根據(jù)患者殘余尿量，進行間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿過程嚴(yán)格無菌操作；③制定飲水計劃：囑患者按照計劃飲水，每日飲水量1 500～2 000 mL，6∶00～20∶00均衡飲水，每次不超過400 mL，20∶00至次日6∶00不再飲水。

1.6.2 觀察組

在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，給予電針深刺治療。取穴：參照“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[12]，選取雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎。具體操作方法：患者取俯臥位，排空膀胱，充分暴露腰骶部。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.40 mm×70 mm），術(shù)者雙手及患者局部常規(guī)消毒后進行針刺，上髎、次髎向下斜刺55～60 mm，中髎、下髎直刺進針55～60 mm，使針尖從骶后孔通過，并伴有向陰部放射的觸電感，得氣后行平補平瀉，進行200 r/min以上快速捻轉(zhuǎn)，每穴行針1～2 min。采用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀（濟南千司生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)），將兩側(cè)相同穴位分別連接電針正、負極，連續(xù)波，頻率為2～5 Hz，強度根據(jù)患者的耐受情況調(diào)節(jié)，留針30 min。每天1次，治療6次為1個療程，療程結(jié)束后休息1 d。連續(xù)治療3個療程后進行療效評估。

1.6.3 對照組

在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，給予常規(guī)電針治療。取穴：參照“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[12]，選取雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎。具體操作方法：患者取俯臥位，排空膀胱，充分暴露腰骶部。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.40 mm×40 mm），術(shù)者雙手及患者局部常規(guī)消毒后進行針刺，上髎、次髎向下斜刺20～30 mm，中髎、下髎直刺進針20～30 mm，得氣后行平補平瀉法，進行200 r/min以上快速捻轉(zhuǎn)，每穴行針1～2 min。采用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀（濟南千司生物技術(shù)有限公司），將兩側(cè)相同穴位分別連接電針正、負極，連續(xù)波，頻率2～5 Hz，強度根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)，留針30 min。每天1次，治療6次為1個療程，療程結(jié)束后休息1 d。連續(xù)治療3個療程后進行療效評估。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 排尿功能評估

分別于治療前后連續(xù)3 d記錄2組患者24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)，取3 d平均值。

1.7.2 尿動力學(xué)評估

利用尿流動力學(xué)分析儀（型號Bidoc 970A+，成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn)），由專人進行尿動力學(xué)分析，2組患者分別于治療前后記錄最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量。

1.7.3 生活質(zhì)量評分

參照生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）評價患者的生活質(zhì)量。該量表包括心理功能、軀體功能、社會功能及物質(zhì)生活共4個方面，該量表評分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。觀察2組患者治療前后GQOL-74評分的變化情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[13]進行評定。痊愈：可自行排尿，殘余尿量＜50 mL；顯效：可自行排尿，殘余尿量為50～100 mL；有效：偶爾能夠自行排尿，殘余尿量為50～100 mL，需借助間歇性導(dǎo)尿管排除余尿；無效：癥狀無明顯改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of NB patients after SCI （±s）

表1 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of NB patients after SCI （±s）

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2.22組患者治療前后24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療前后24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)比較Table 2 Comparison of 24-hour micturition times，daily average single micturition volume and urinary incontinence times between the two groups of NB patients after SCI （±s）

表2 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療前后24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)比較Table 2 Comparison of 24-hour micturition times，daily average single micturition volume and urinary incontinence times between the two groups of NB patients after SCI （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2組患者最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的最大尿流率、最大膀胱容量以及殘余尿量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療前后最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較Table 3 Comparison of maximum urinary flow rate，maximum bladder volume and residual urine volume between the two groups of NB patients after SCI （±s）

表3 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療前后最大尿流率、最大膀胱容量及殘余尿量比較Table 3 Comparison of maximum urinary flow rate，maximum bladder volume and residual urine volume between the two groups of NB patients after SCI （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2組患者生活質(zhì)量評分（包括心理功能、軀體功能、社會功能及物質(zhì)生活評分）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的生活質(zhì)量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質(zhì)量評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療前后生活質(zhì)量評分比較Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups of NB patients after SCI （±s，分）

表4 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療前后生活質(zhì)量評分比較Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups of NB patients after SCI （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者臨床療效比較

表5 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為90.63%（29/32），對照組為71.88%（23/32）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of NB patients after SCI [例（%）]

3 討論

脊髓損傷（SCI）后神經(jīng)源性膀胱（NB）主要是由于神經(jīng)中樞受損，不能完成排尿反射，逼尿肌、膀胱括約肌無力，并伴有反射亢進及協(xié)調(diào)障礙，因此出現(xiàn)一系列下尿路的癥狀及并發(fā)癥。下尿路排尿障礙可進一步影響上尿路功能，膀胱的持續(xù)充盈狀態(tài)可使膀胱壁水腫、充血，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腎衰竭[14]，是SCI患者死亡的危險因素之一[15]。在避免腎盂腎炎、腎積水等并發(fā)癥出現(xiàn)的前提下，改善SCI后NB患者的膀胱功能，提高患者生活質(zhì)量是本病治療的關(guān)鍵[16]。

SCI后所導(dǎo)致的一系列神經(jīng)系統(tǒng)損傷，均屬于中醫(yī)所述的督脈受損。督脈為陽脈之海，督脈受損對機體各個方面影響顯著。其中，腎開竅于二陰司二便，因此，在督脈因瘀血受阻而致腎陽虛衰時，氣化功能失司，使得患者二便異常，常見潴留甚則失禁[11]408。SCI后NB癥屬于中醫(yī)“癃閉”的范疇，《素問·靈蘭秘典論》稱：“膀胱者……氣化則能出矣。”強調(diào)其病位在膀胱，病因為絡(luò)脈受損，手術(shù)或外傷消耗元氣，導(dǎo)致氣血虧虛，腎溫煦功能失常，進一步影響膀胱氣化功能，出現(xiàn)津液代謝異常[17]。故確立以疏通受損經(jīng)絡(luò)，溫補腎陽，恢復(fù)膀胱氣化功能為總治則。目前，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療SCI后NB的主要方式包括針刺治療、灸法治療、電針治療等[18-20]。

位于足太陽膀胱經(jīng)的八髎穴，在經(jīng)絡(luò)循行中可“夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱……督脈之別……別走太陽……”，膀胱經(jīng)、腎經(jīng)在尾骨端與同起于胞中的督脈、任脈及沖脈會合，因此，八髎穴能夠調(diào)節(jié)督、任、沖三脈經(jīng)氣，從而起到治療泌尿系統(tǒng)疾病的作用。八髎穴在生理解剖上位于第1～4骶后孔，內(nèi)有第1～4骶神經(jīng)后支走行[21]，因而針刺其可刺激骶神經(jīng)傳導(dǎo)，使膀胱括約肌和逼尿肌恢復(fù)正常的收縮與舒張規(guī)律[22]。針刺八髎穴可以作用于病變部位，改善膀胱氣化功能；同時，也能疏通SCI后局部瘀血，修復(fù)受損經(jīng)脈，促進臟腑氣血流動。本研究在分析總結(jié)近年來針灸治療SCI后神經(jīng)源性膀胱選穴規(guī)律研究[19，23-24]的基礎(chǔ)上，結(jié)合本病病因病機，選取與本病相關(guān)性最高的八髎穴，作為實施干預(yù)的主要腧穴。經(jīng)現(xiàn)代研究進一步解剖并測量標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，骶1～2神經(jīng)距表皮約為45 mm[25]。深刺八髎穴的針感傳導(dǎo)路徑與支配盆腔臟器傳出神經(jīng)的傳出信號高度重合，通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制，改善膀胱括約肌以及逼尿肌功能。因此，本研究采用深刺八髎穴（上髎、次髎向下斜刺55～60 mm，中髎、下髎直刺進針55～60 mm），促使針感向會陰部放射，對骶神經(jīng)干產(chǎn)生更為強烈的刺激作用。

在選取治療手法時，根據(jù)NB的的損傷機制，選用電針療法。電針的主要作用機理為改善局部損傷區(qū)域微循環(huán)，使水通道蛋白及血管升壓素含量下降，促使軸突再生，抑制小膠質(zhì)細胞凋亡，從而促進神經(jīng)元恢復(fù)。連續(xù)脈沖電流作用于骶神經(jīng)時，能夠?qū)ι窠?jīng)細胞的自主電生理活動產(chǎn)生干擾，抑制異常骶神經(jīng)反射弧。選擇連續(xù)波，頻率為2～5 Hz，疏波能夠起到促進神經(jīng)及肌肉功能恢復(fù)的作用，以提高括約肌的肌力、肌張力[26]。

本研究結(jié)果提示：治療后，2組患者排尿功能情況、尿流動力學(xué)及生活質(zhì)量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在各方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組總有效率為90.63%（29/32），對照組為71.88%（23/32），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組癥狀改善明顯，極大減輕了患者的痛苦。但操作過程仍有一些重點需要注意：不同體態(tài)患者應(yīng)酌情改變針刺深度，如脂肪層較厚或肌肉豐厚的患者應(yīng)適當(dāng)加大針刺深度，反之則酌情減小；施針時密切觀察患者病情變化，詢問針感變化，以求療效最大化。

綜上所述，電針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效顯著，操作便捷可行，值得臨床進一步推廣。