自擬通竅方聯(lián)合低溫等離子射頻消融治療氣滯血瘀型鼻窒臨床研究

吳銘， 高英愷，， 劉存軍， 王佃勛

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生院耳鼻喉教研室，山東濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濰坊市中醫(yī)院耳鼻喉科，山東濰坊 261041）

鼻窒是指因臟腑失調(diào)、邪滯鼻竅所致的慢性鼻病[1]，是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病。中醫(yī)辨證以氣滯血瘀型最為常見，以長期持續(xù)鼻塞、鼻涕量多為主要癥狀，嚴(yán)重者可伴有嗅覺減退，或頭昏、耳鳴等癥狀[2]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性肥厚性鼻炎[3]。既往臨床治療該病以局部用藥、微波、傳統(tǒng)手術(shù)等為主要治療方法，存在反復(fù)發(fā)作、療效不持久、鼻黏膜損傷較大等弊端[4]，對(duì)患者的日常生活及身心健康狀況產(chǎn)生很大程度的影響[5]。據(jù)美國一項(xiàng)調(diào)查研究[6]顯示，此類患者發(fā)生抑郁的概率比一般人高42%。筆者臨床中應(yīng)用自擬通竅方聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療氣滯血瘀型鼻窒療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年3月至2021年1月在濰坊市中醫(yī)院耳鼻喉科住院治療且明確診斷為氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）的患者，共70例，其中，男45例，女25例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照田勇泉主編的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[7]和黃選兆等主編的《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[8]中有關(guān)慢性肥厚性鼻炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照熊大經(jīng)主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[1]和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》（2012-08-01實(shí)施）中氣滯血瘀型鼻窒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程在2年以上；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；③年齡為18～60歲，性別不限；④納入研究前1周內(nèi)未使用其他治療鼻腔疾病的藥物；⑤在研究過程中不使用其他有可能干擾試驗(yàn)結(jié)果的治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①通過鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查提示有下鼻甲骨性肥大或合并鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲的患者；②精神疾病患者；③合并有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、腎臟病變或影響其生存的其他疾病，如腫瘤或艾滋病等的患者；④血液病患者；⑤依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或資料不全等，可能影響療效判斷的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予低溫等離子射頻消融術(shù)治療。（1）低溫等離子射頻消融術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鼻面部皮膚，采用局部麻醉，不耐受者則采用全身麻醉。用丁卡因腎上腺素棉片（1%丁卡因5 mL+鹽酸腎上腺素2 mL+生理鹽水10 mL混合）行鼻腔黏膜表面麻醉。選用4 mm或2.5 mm外徑鼻內(nèi)鏡、等離子體手術(shù)系統(tǒng)（美國杰西公司）及低溫等離子刀頭。將等離子體的主機(jī)能量設(shè)定為6級(jí)，將刀頭浸入生理鹽水中，于下鼻甲游離緣及下鼻甲后端，從前至后選擇3個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，然后沿下鼻甲長徑方向，進(jìn)入下鼻甲黏膜下約1.5～2.0 cm，滑行消融10 s左右，見局部黏膜變白回縮后將刀頭輕柔退出?？赏瑫r(shí)消融鼻中隔前下方鼻丘隆起處，選擇2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)入黏骨膜下約2 mm，消融3 s左右。結(jié)合術(shù)中情況，把握消融時(shí)間，過長過短均會(huì)影響手術(shù)療效。術(shù)后進(jìn)針處覆蓋明膠海綿，以膨脹海綿填塞鼻腔。（2）術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素治療2 d；術(shù)后48 h取出鼻腔填塞后，應(yīng)用鼻腔清洗器清洗鼻腔2周。2周后評(píng)價(jià)療效。

1.5.2 治療組 給予自擬通竅方聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療。（1）低溫等離子射頻消融的手術(shù)方式及術(shù)后處理同對(duì)照組。（2）中藥治療。自擬通竅方組成：麻黃9 g、炒白術(shù)9 g、炒蒼耳子12 g、黨參15 g、桃仁9 g、甘草6 g、桂枝9 g、黃芪30 g、赤芍6 g、石菖蒲9 g、辛夷12 g、白芷9 g、紅花9 g、川芎6 g、茯苓12 g。于術(shù)后第2天開始服用，每日1劑，常規(guī)煎取300 mL（由濰坊市中醫(yī)院中草藥局提供并統(tǒng)一代煎），分早晚2次服用。1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀體征分級(jí)評(píng)分 癥狀體征分級(jí)評(píng)分量表參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]和國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）》[2]擬定，具體見表1和表2。

表1 氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）的癥狀分級(jí)評(píng)分量表Table 1 Criteria of symptom grading for chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）with qi stagnation and blood stasis type

表2 氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）的體征分級(jí)評(píng)分量表Table 2 Criteria of sign grading for chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）with qi stagnation and blood stasis type

1.6.2 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）

評(píng)分 采用VAS評(píng)分法[10]對(duì)患者的主要癥狀體征的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，即選用1條標(biāo)有0～10等11個(gè)數(shù)字的標(biāo)尺，標(biāo)尺的左端標(biāo)記為0分，右端標(biāo)記為10分。0分為正常，10分為最嚴(yán)重的病變，從左至右嚴(yán)重性依次遞增。評(píng)估的指標(biāo)包括：①癥狀：鼻塞、鼻涕、嗅覺減退；②體征：鼻黏膜顏色、下鼻甲腫脹程度。由醫(yī)生向患者及其家屬解釋VAS評(píng)分的意義，再由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行填寫。

1.6.3 安全性觀察 觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能等指標(biāo)的變化情況，以評(píng)價(jià)2種治療方案的安全性。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）》[2]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，即主要根據(jù)患者治療前后癥狀、體征積分的變化情況評(píng)價(jià)療效，采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：鼻塞及鼻涕等癥狀消失，體征正常，療效指數(shù)≥90%；②顯效：鼻塞及鼻涕等癥狀減輕，局部體征顯著改善，70%≤療效指數(shù)＜90%；③有效：癥狀和體征有所改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效：癥狀及體征經(jīng)治療前后無明顯改變，療效指數(shù)＜30%。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。觀察2組患者療程結(jié)束后的近期療效及術(shù)后3個(gè)月的隨訪療效。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布者，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者的基線資料比較治療組35例患者中，男23例，女12例；平均年齡（34.63±14.08）歲；平均病程（4.20±2.86）年。對(duì)照組35例患者中，男22例，女13例；平均年齡（32.77±13.16）歲；平均病程（4.07±3.28）年。2組患者的性別、年齡及病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后癥狀評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的鼻塞、鼻涕、嗅覺減退等癥狀分級(jí)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的鼻塞、鼻涕、嗅覺減退等癥狀分級(jí)評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.01），且治療組對(duì)各項(xiàng)癥狀分級(jí)評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）患者治療前后癥狀分級(jí)評(píng)分比較Table 3 Symptom grading scores of chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）patients with qi stagnation and blood stasis type in the two groups before and after treatment （±s，分）

表3 2組氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）患者治療前后癥狀分級(jí)評(píng)分比較Table 3 Symptom grading scores of chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）patients with qi stagnation and blood stasis type in the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.32組患者治療前后體征分級(jí)評(píng)分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的鼻黏膜顏色、下鼻甲肥厚程度等體征分級(jí)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的鼻黏膜顏色、下鼻甲肥厚程度等體征分級(jí)評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.01），且治療組對(duì)各項(xiàng)體征分級(jí)評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）患者治療前后體征分級(jí)評(píng)分比較Table 4 Physical sign grading scores of chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）patients with qi stagnation and blood stasis type in the two groups before and after treatment （±s，分）

表4 2組氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）患者治療前后體征分級(jí)評(píng)分比較Table 4 Physical sign grading scores of chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）patients with qi stagnation and blood stasis type in the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.42組患者治療前后VAS評(píng)分比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的癥狀、體征VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的癥狀、體征VAS評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.01），且治療組對(duì)癥狀、體征VAS評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 5 VAS scores of chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）patients with qi stagnation and blood stasis type in the two groups before and after treatment （±s，分）

表5 2組氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 5 VAS scores of chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）patients with qi stagnation and blood stasis type in the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.52組患者近期療效比較表6結(jié)果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為94.29%（33/35），對(duì)照組為77.14%（27/35），組間比較，治療組的近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組氣滯血瘀型鼻窒（慢性肥厚性鼻炎）患者近期療效比較Table 6 Short-term efficacy of chronic rhinitis（chronic hypertrophic rhinitis）patients with qi stagnation and blood stasis type in the two groups [例（%）]

2.62組患者隨訪療效比較術(shù)后隨訪3個(gè)月，治療組的愈顯率為85.71%（30/35），對(duì)照組為62.86%（22/35），組間比較，治療組的隨訪療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7 安全性評(píng)價(jià)治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)鼻腔干燥、鼻出血及鼻腔粘連等不良反應(yīng)，且2組患者治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能等指標(biāo)均未見異常改變。

3 討論

鼻窒，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性肥厚性鼻炎。其病位在鼻，與氣血經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，久病體弱，耗傷肺衛(wèi)之氣，或飲食不節(jié)，勞倦過度，病后失養(yǎng)，損傷脾胃，致肺脾正氣虛弱；正虛外邪屢犯鼻竅，邪毒久留不去，壅阻鼻竅脈絡(luò)，邪濁上蒙清竅，氣血運(yùn)行不暢[2]。故其病機(jī)總以正氣虛弱為本，氣機(jī)郁滯為標(biāo)。臨床上多以行氣活血、化瘀通竅為主，溫陽化氣為輔進(jìn)行治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的病因認(rèn)識(shí)尚未明確，大多認(rèn)為與急性鼻炎反復(fù)發(fā)作[11]、環(huán)境因素[12]、身體免疫能力[13]等因素有關(guān)。治療措施多以藥物治療、鼻噴霧劑、激光等治療為主。但藥物治療大多會(huì)出現(xiàn)不同程度的毒副作用，且難以徹底根治[14]，而鼻噴霧劑存在作用時(shí)間短、反跳現(xiàn)象及濫用藥物所引起的藥物性鼻炎等問題[15]，激光治療則又容易造成熱損傷，且術(shù)后不良反應(yīng)較大[16]。

近年來，隨著微創(chuàng)觀念的不斷深入，低溫等離子消融系統(tǒng)治療慢性肥厚性鼻炎，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，已成為臨床治療慢性肥厚性鼻炎的首選方法[17]。低溫等離子射頻消融術(shù)通過釋放雙極射頻電流，形成等離子場，阻斷細(xì)胞間生物鍵，分離周圍組織分子，能夠使鼻腔黏膜下部組織蛋白凝固、變性，從而減少肥厚黏膜，改善通氣量，且不會(huì)破環(huán)鼻腔組織結(jié)構(gòu)的完整性[18]。但該系統(tǒng)的工作溫度為40～70℃，仍高于人體的自然溫度，所以在手術(shù)過程中仍不可避免地會(huì)對(duì)鼻甲黏膜產(chǎn)生一定損傷，導(dǎo)致鼻黏膜腫脹，部分患者術(shù)后查體可見鼻甲黏膜表面產(chǎn)生蛋白凝。

本研究的自擬通竅方中，紅花辛散溫通，桃仁苦平，“性善破血”，兩者相須為用，活血祛瘀，赤芍散瘀通脈，川芎辛香走散，溫通血脈，行氣活血，為血中之氣藥，桃仁、紅花、赤芍、川芎四藥共為君，共奏活血化瘀、疏通經(jīng)脈之效；辛夷、白芷、炒蒼耳子發(fā)散風(fēng)寒、宣通鼻竅，黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓益衛(wèi)固表、健脾滲濕補(bǔ)中，乃鼻科之良藥；石菖蒲祛濕、開竅，《本草從新》謂“石菖蒲辛苦而溫，芳香而散，開心孔，利九竅”；麻黃宣肺氣、通鼻竅，《滇南本草》載麻黃能“治鼻竅閉塞不通，香臭不聞”，桂枝溫陽散寒，麻桂相配開郁閉之肺氣，通閉塞之鼻竅，祛在表之風(fēng)寒；甘草益氣扶正以固表，調(diào)和諸藥。從現(xiàn)代藥理研究分析，桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血化瘀中藥可促進(jìn)血液循環(huán)，消除血腫，還可增加抗炎、提高免疫力等效應(yīng)[19]；麻黃的有效成分偽麻黃堿能選擇性收縮鼻黏膜血管，發(fā)揮抗炎、抗過敏作用，從而有效緩解鼻塞、流涕等癥狀[20]。蒼耳子、辛夷、白芷能改善鼻通氣及嗅覺功能，具有抗菌、消炎等作用，可改善鼻黏膜血液循環(huán)，減輕血管滲透性等[21]。黃芪可有效降低機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平，促進(jìn)鼻腔黏膜修復(fù)[22]。黨參的有效成分黨參甲醇提取物能調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，促進(jìn)抗炎活性[23]。全方合用，在促進(jìn)炎癥吸收的同時(shí)促進(jìn)鼻腔黏膜的恢復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，有效緩解癥狀。

本研究結(jié)果顯示：治療組的近期療效及隨訪療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且治療組對(duì)各項(xiàng)癥狀、體征的分級(jí)評(píng)分及VAS評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明自擬通竅方聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療氣滯血瘀型鼻窒療效顯著，能在最大限度地保護(hù)鼻腔黏膜功能的基礎(chǔ)上，加快術(shù)后病程恢復(fù)，及早緩解患者的鼻塞、流涕等癥狀，并可從根本上改善患者的體質(zhì)，且安全性高，療效穩(wěn)定。但由于本研究的樣本量較少，其結(jié)論存在一定的局限性，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。