升督槐榆湯聯(lián)合痔瘺祛毒熏洗劑保守治療痔瘡的臨床觀察

耿朋博， 魏志軍，， 趙向東， 李偉林， 吳喜華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

痔是人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲形成的柔軟靜脈團(tuán)，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)早年的一次流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，痔的發(fā)病率占到肛門直腸疾病的87.25%[1]。痔的臨床表現(xiàn)包括便時(shí)出血、脫出、水腫、疼痛、瘙癢等。痔的病因?qū)W說的發(fā)展指導(dǎo)著痔的治療原則和治療方式的更新，自“肛墊下移學(xué)說”誕生以來，醫(yī)生和學(xué)者普遍相信痔是正常肛墊組織的退變和移位，因此治療上應(yīng)消除或減輕痔的癥狀，而非根治有病理改變的肛墊[2]，提倡通過保守方法治療痔瘡，保守治療無效的才考慮手術(shù)治療[3]。中醫(yī)學(xué)在數(shù)千年的發(fā)展中對痔的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥在保守治療改善痔的癥狀方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。目前痔的本質(zhì)病因尚未完全明確，肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說是最主流的痔病因?qū)W說[4]。魏志軍教授認(rèn)為，肛墊支持結(jié)構(gòu)的變性移位和動(dòng)靜脈吻合功能出現(xiàn)問題是痔發(fā)生的兩大主要現(xiàn)象，但不是本質(zhì)原因，臨床上發(fā)現(xiàn)痔的發(fā)生與盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)，創(chuàng)制了通過調(diào)節(jié)盆內(nèi)臟神經(jīng)功能治療痔瘡的中藥處方“升督槐榆湯”，并聯(lián)合痔瘺祛毒熏洗劑，用于痔瘡的保守治療，臨床療效顯著?；诖耍狙芯坎捎秒S機(jī)對照方法，進(jìn)一步觀察升督槐榆湯聯(lián)合痔瘺祛毒熏洗劑保守治療痔瘡的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年8月至2020年8月在深圳市中醫(yī)院肛腸科門診就診并確診為痔瘡（混合痔）的患者，共120例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各60例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南》[3]和中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中混合痔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③自愿接受保守治療并簽署相關(guān)知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有肛乳頭肥大、肛瘺、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤或炎癥性腸病等其他腸道疾病的患者；②痔核嵌頓、大量便血等需要緊急手術(shù)處理的患者；③妊娠期、哺乳期和月經(jīng)期患者；④合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，以及高血壓和糖尿病患者；⑤過敏體質(zhì)及對本研究用藥過敏的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差，不能如期復(fù)診或未按規(guī)定進(jìn)行治療的患者；②治療期間使用其他藥物的患者；③自動(dòng)終止試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予痔瘺祛毒熏洗劑熏洗治療。痔瘺祛毒熏洗劑的方藥組成：苦參15 g，野菊花15 g，五倍子20 g，蛇床子20 g，生大黃15 g，白芷15 g，徐長卿15 g，荊芥10 g，兩面針15 g，冰片3 g，芒硝20 g，明礬20 g，硼砂20 g。由深圳市中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮并包裝成袋（200 mL/袋）。使用方法：取痔瘺祛毒熏洗劑1袋，兌入500 mL開水稀釋，先熏蒸肛門，待水溫接近膚溫時(shí)開始坐浴，持續(xù)時(shí)間10 min，每日1次，睡前熏洗。7 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

1.6.2 治療組 給予升督槐榆湯內(nèi)服聯(lián)合痔瘺祛毒熏洗劑治療。①中藥內(nèi)服。升督槐榆湯的方藥組成：葛根30 g，威靈仙30 g，制何首烏20 g，雞血藤30 g，豨簽草30 g，伸筋草30 g，忍冬藤30 g，狗脊10 g，姜黃10 g，槐角10 g，地榆10 g，當(dāng)歸尾6 g，赤小豆15 g，仙鶴草30 g，白茅根30 g。濕熱下注者，加黃柏10 g，蒼術(shù)20 g，薏苡仁30 g；氣滯血瘀者，加秦艽10 g，桃仁10 g，蘇木10 g；腸燥津虧者，加生白術(shù)50 g，生地黃20 g，枳殼15 g。中藥免煎顆粒由廣東一方制藥有限公司提供。使用方法：每日1劑，分2次溫開水沖服，早晚各1次。②痔瘺祛毒熏洗劑熏洗治療同對照組。7 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

1.7 觀察指標(biāo)和療效評價(jià)

1.7.1 中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價(jià)療效。計(jì)算公式為：證候積分減少率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：經(jīng)7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：經(jīng)7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：經(jīng)7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；無效：經(jīng)7 d治療后，便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀未見好轉(zhuǎn)，證候積分減少＜30%?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 癥狀體征評分 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及臨床實(shí)際情況，將癥狀體征進(jìn)行量化評分。①便血：0分：無便血；1分：便后廁紙帶血；2分：滴血；3分：噴射狀出血。②痔核脫出：0分：便時(shí)無脫出；1分：痔核小部分脫出，便后自行回納；2分：痔核脫出明顯，便后不能自行回納；3分：咳嗽、久站、便后痔核脫出，手助回納后易再次脫出或嵌頓于外。③肛門腫痛：0分：肛門無腫痛；1分：便時(shí)或便后肛門腫痛；2分：不排便時(shí)仍偶有肛門腫痛；3分：大多時(shí)候存在肛門腫痛。④痔核黏膜情況：0分：黏膜正常；1分：黏膜輕度充血；2分：黏膜明顯充血，可看到糜爛部位；3分：黏膜可見糜爛及出血點(diǎn)。觀察2組患者治療前后便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜情況等各項(xiàng)癥狀體征評分的變化情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較對照組60例患者中，男26例，女34例；年齡18～65歲，平均（31.4±10.6）歲；病程0.6～7.5年，平均（2.4±1.6）年。治療組60例患者中，男28例，女32例；年齡20～63歲，平均（32.5±12.2）歲；病程0.4～8.5年，平均（2.5±1.2）年。2組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者中醫(yī)證候療效比較表1結(jié)果顯示：治療7 d后，治療組中醫(yī)證候療效的愈顯率和總有效率分別為78.3%（47/60）和98.3%（59/60），對照組分別為33.3%（20/60）和80.0%（48/60），組間比較，治療組的愈顯率和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組痔瘡患者治療后中醫(yī)證候療效比較Table 1 Comparison of TCM syndrome efficacy in the two groups of hemorrhoids patients after treatment [例（%）]

2.32組患者治療前后癥狀體征評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等各項(xiàng)癥狀體征評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等各項(xiàng)癥狀體征評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組的上述各項(xiàng)癥狀體征評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組痔瘡患者治療前后癥狀體征評分比較Table 2 Comparison of symptom and sign scores in the two groups of hemorrhoids patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組痔瘡患者治療前后癥狀體征評分比較Table 2 Comparison of symptom and sign scores in the two groups of hemorrhoids patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

古語云：“十人九痔”。中醫(yī)學(xué)對痔瘡的論述頗多。《說文解字》言其為“后病也”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸耙蚨柺?，筋脈橫解，腸澼為痔”，對痔瘡的病因做了論述。而《外臺秘要》按痔瘡的癥狀特點(diǎn)分為九痔，其中明確提出了內(nèi)痔和外痔的名稱。在現(xiàn)代社會(huì)，隨著生活作息習(xí)慣改變，痔瘡的發(fā)病率居高不下。我國早些年的疾病普查顯示，痔在我國的發(fā)病率在51.56%左右，而美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，痔的發(fā)病率在4%～55%[6]。然而，對這樣一個(gè)歷史悠久又發(fā)病率極高的疾病，其病因至今尚未完全明確[7]。在痔的病因探索過程中，出現(xiàn)過諸多學(xué)說，包括靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說、肛墊下移學(xué)說等，其中目前被廣大醫(yī)生普遍接受的是誕生于20世紀(jì)并沿用了近50年的肛墊下移學(xué)說[8]。肛墊下移學(xué)說認(rèn)為，痔是人體正常的肛墊組織隨年齡增長而退變，甚至斷裂而向下移位發(fā)生的，而不正常的排便習(xí)慣加重了這一過程，換言之，痔是一種正常組織的退行性變結(jié)果。然而，這一認(rèn)識與我們臨床所見是矛盾的。

我們調(diào)查了深圳市中醫(yī)院2015～2020年共5年的所有住院患者中診斷為混合痔的7 063例患者的性別和年齡，其中，男3 446例（48.7%），女3 617例（51.3%）；年齡數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，平均年齡（39.85±11.89）歲，其中25～59歲患者6 219例，占總病例數(shù)的88.05%，而65歲以上的老年患者僅270例，只占總病例數(shù)的3.82%。國外的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，患痔風(fēng)險(xiǎn)最高的年齡段是45～65歲[9-10]，我國的流行病學(xué)報(bào)道指出35～59歲是患病率最高的年齡段[11-13]，可見國內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致，即中年是痔高發(fā)的年齡段。肛墊下移學(xué)說認(rèn)為痔是退行性變的結(jié)果，那么臨床上痔的高發(fā)年齡段和最嚴(yán)重的需要住院的年齡段為什么沒有集中在65歲以上的老年人呢？可見退行性原因不是痔發(fā)生的最本質(zhì)原因。

我們認(rèn)為，肛墊支持結(jié)構(gòu)的變性移位和動(dòng)靜脈吻合功能出現(xiàn)問題是痔發(fā)生的兩大主要現(xiàn)象，但相信在這些現(xiàn)象背后還有更本質(zhì)的原因，而盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙或許就是其中一個(gè)。中年是久坐、體力勞動(dòng)最多，脊活動(dòng)和脊勞損最多的年齡段，最易出現(xiàn)腰骶椎病損，而這些病損可能壓迫到S2-S4骶神經(jīng)根，或是導(dǎo)致腰骶部病損的免疫的、物理的、化學(xué)的因素，直接作用于骶神經(jīng)根[14]，進(jìn)而導(dǎo)致其下行的盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)不能正常表達(dá)功能，肛墊支持結(jié)構(gòu)在排便后不能正?；乜s而呈現(xiàn)下移的趨勢。同時(shí)，盆內(nèi)臟神經(jīng)功能的障礙也會(huì)影響正常的排便，導(dǎo)致排便困難，從而加重肛墊下移和竇狀血管變性破壞，出現(xiàn)脫出、出血、水腫等痔表現(xiàn)。我科目前正在做這方面的研究，以期通過臨床檢查和病理手段印證盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙與痔瘡發(fā)生的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而積極探索痔瘡的病因。

《素問·骨空論篇第六十》[15]有言：“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……此生?。骸?，痔，遺溺、嗌干。督脈生病，治督脈，治在骨上，甚者在齊下營。”這段論述明確指出督脈疾患會(huì)導(dǎo)致大、小便困難，遺尿，女子不孕，痔瘡等一系列盆底問題。督脈在哪里呢？《難經(jīng)·二十八難》[16]云：“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海，其為病也，脊強(qiáng)而厥，凡二十七穴?！笨梢姸矫}行于脊里，即相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脊神經(jīng)，盆內(nèi)臟神經(jīng)是脊神經(jīng)的骶神經(jīng)發(fā)出支配盆底的神經(jīng)，也屬于督脈，因此，盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙與痔瘡發(fā)生的相關(guān)性在祖國醫(yī)學(xué)中也可找到依據(jù)。

升督槐榆湯是深圳市名中醫(yī)魏志軍教授在盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙與痔瘡的發(fā)生相關(guān)的認(rèn)識指導(dǎo)下所創(chuàng)制的保守治療痔瘡的中藥處方。魏志軍教授認(rèn)為，痔瘡屬于中醫(yī)督脈病的范疇，用升督槐榆湯調(diào)整和恢復(fù)督脈功能并兼顧痔瘡癥狀，以從病因和癥狀上同時(shí)治療痔瘡。其中，葛根、威靈仙、制何首烏、雞血藤、豨簽草、伸筋草、忍冬藤、狗脊、姜黃為督脈專藥，功擅通督升陽，活血通絡(luò)[17]，旨在從督脈、從病因上治療痔瘡。白茅根、槐角、地榆具有涼血止血、消腫止痛的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，白茅根主要通過縮短凝血時(shí)間和加速血小板聚集而發(fā)揮止血作用[18]；槐角、地榆是《壽世保元》中槐角丸的一組藥對[19]，廣泛應(yīng)用于痔的治療中，有利于促進(jìn)痔核黏膜充血水腫糜爛的恢復(fù)，具有顯著的止血和止痛作用[20]。仙鶴草既能收斂止血，又能補(bǔ)虛益氣，民間稱其為“脫力草”，在方中可發(fā)揮補(bǔ)氣攝血的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草能增加血小板數(shù)目，加速促凝物質(zhì)的釋放，可明顯增強(qiáng)凝血功能[21]。當(dāng)歸尾、赤小豆是一組藥對，《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》言：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”。劉軍平等[22]認(rèn)為，當(dāng)歸尾較當(dāng)歸有更好的活血化瘀止痛作用?？梢娀苯?、地榆、白茅根、仙鶴草、當(dāng)歸尾、赤小豆是從癥狀上治療痔瘡。同時(shí)，根據(jù)臨床辨證的不同給予適當(dāng)?shù)募訙p，如濕熱下注者加黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁，氣滯血瘀者加秦艽、桃仁、蘇木，腸燥津虧者加生白術(shù)、生地黃、枳殼，這是從辨證的角度去治療痔瘡。全方諸藥合用，做到“病”“證”“癥”有機(jī)結(jié)合，標(biāo)本同治。同時(shí)，配合我科研制的院內(nèi)制劑痔瘺祛毒熏洗劑外用熏洗，取苦參、野菊花、生大黃、兩面針等清熱解毒消腫，五倍子、明礬清熱止血，白芷、徐長卿、冰片、荊芥祛風(fēng)消腫止痛之功效，內(nèi)服外洗相配合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥保守治療痔瘡的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，治療組的愈顯率和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，且治療組對便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜情況等各項(xiàng)癥狀體征評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明升督槐榆湯加減聯(lián)合痔瘺祛毒熏洗劑保守治療痔瘡效果顯著，可明顯提高愈顯率和總有效率，對于痔瘡便血、痔核脫出、肛門腫痛、痔核黏膜充血糜爛等癥狀均有良好療效，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。