五子四妙加減方聯(lián)合舍曲林治療腎虛濕熱型早泄臨床觀察

何珊， 李嘉林， 林燦彬， 陳銘

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東廣州 511400；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

早泄（premature ejaculation，PE）是最常見的男性性功能障礙性疾病，有研究[1-2]顯示，包括種族因素和年齡因素在內(nèi)，早泄的發(fā)病率可以達到20%～30%。陰道內(nèi)射精潛伏期（intravaginalejaculatory latency time，IELT）縮短是早泄的主要特點之一，患者控制射精能力差，以及伴隨著這一情況而產(chǎn)生的各種負面作用，嚴重影響著患者和配偶的性生活及其家庭的穩(wěn)定。目前，西醫(yī)治療早泄的首選藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），其中包括鹽酸達珀西汀、鹽酸帕羅西汀、舍曲林、氟西汀等，但許多患者在服用帕羅西汀或氟西汀后經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、困倦、肌肉酸痛等不良反應(yīng)，且停藥后病情容易反復(fù)，療效不佳[3]。故本研究的西藥治療選用鹽酸舍曲林。

從大量臨床研究和經(jīng)驗總結(jié)來看，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，采用多種有效的中西醫(yī)結(jié)合治療早泄，不但可以減少副作用，而且還可以協(xié)同增效。同時，我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)的早泄患者大多伴有頭暈神疲、腰膝酸軟、身體困重、口干口苦、夜寐欠安、舌苔黃膩、脈弦或數(shù)、小便黃赤、大便黏膩等腎虛濕熱證表現(xiàn)。因此，本研究采用五子四妙加減方聯(lián)合舍曲林治療腎虛濕熱型早泄患者，初步證明了該治療方案具有較好的臨床療效及安全性，為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療早泄提供了新的思路和方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年10月至2020年10月期間就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科和男科門診的96例腎虛濕熱型早泄患者為研究對象。按就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為中藥對照組、西藥對照組和聯(lián)合治療組，每組各32例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照美國精神病學(xué)會發(fā)布的《精神病學(xué)診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ）》[4]中有關(guān)早泄的診斷標準：①陰道內(nèi)射精潛伏期＜1 min；②不能控制射精；③負面身心影響：如痛苦、煩躁、挫折感、躲避性接觸等。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]

腎虛證和濕熱證的辨證標準擬定腎虛濕熱證標準。

1.3 納入標準①符合早泄的中西醫(yī)診斷標準；②病程＞6個月；③年齡18～55歲；④性生活≥1次/周；⑤目前未接受過早泄、射精異?；蚱渌绊慖ELT的治療方法，或已終止影響IELT治療≥3個月；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①同性戀患者；②重度勃起功能障礙患者；③正在服用治療內(nèi)分泌、代謝、慢性全身性疾病或精神疾病藥物的患者；④過敏體質(zhì)患者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥對照組 給予口服五子四妙加減方治療。五子四妙加減方的藥物組成：菟絲子15 g，枸杞子15 g，車前子15 g，五味子15 g，覆盆子10 g，柴胡10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，牛膝10 g，薏苡仁10 g，澤瀉10 g。臨床上根據(jù)患者具體情況，可在主方的基礎(chǔ)上隨癥加減。上述中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分早晚2次溫服，每次100 mL。

1.5.2 西藥對照組 給予口服鹽酸舍曲林片治療。用法：鹽酸舍曲林片（左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H10980141；規(guī)格：50 mg/片），口服，每日1次，每次50 mg，于睡前服用。

1.5.3 聯(lián)合治療組 給予五子四妙加減方聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療，五子四妙加減方的用法同中藥對照組，鹽酸舍曲林片的用法同西藥對照組。

1.5.4 療程 3組患者均以治療4周為1個療程，間隔1周后返回門診復(fù)診，1個療程后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]擬定腎虛濕熱證的中醫(yī)證候量化評分表，根據(jù)癥狀的無、輕度、中度、重度分別計0、3、6、9分。觀察3組患者治療前后中醫(yī)證候評分的變化情況。

1.6.2 IELT的測定 分別于治療開始前和治療4周后測定3次性生活的IELT值，記錄其平均值。觀察3組患者治療前后IELT值的變化情況。

1.6.3 性功能評估 通過問卷調(diào)查形式，觀察3組患者治療前后中國早泄患者性功能評價量表（CIPE-10）評分的變化情況。分值越低，表示患者的性功能越差。

1.6.4 不良反應(yīng)情況 觀察3組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評價3組用藥方案的安全性。

1.7 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中早泄的療效評定標準。近期治愈：治療后3個月內(nèi)，每次性生活的IELT＞1 min；顯效：治療后3個月內(nèi)，75%以上的性交IELT＞1 min；有效：治療后3個月內(nèi)，25%以上的性交IELT＞1 min；無效：治療前后諸癥狀無明顯變化?？傆行?（近期治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性者，組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗，組間比較采用LSD-t檢驗；不符合正態(tài)分布及方差齊性者，組內(nèi)兩兩比較采用配對符號秩和檢驗，組間比較采用多組獨立樣本非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組患者的脫落情況及基線資料比較在研究過程中，有12例患者未完成1個療程治療而脫落退出，包括3例患者失訪、1例患者中途自行停藥、4例患者在服用中藥后出現(xiàn)大便溏稀、夜尿頻多情況，4例患者在服用西藥組后出現(xiàn)嗜睡、乏力、惡心、頭暈等副作用。最終共有84例患者納入統(tǒng)計分析，每組各28例。表1結(jié)果顯示：3組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組腎虛濕熱型早泄患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome （±s）

表1 3組腎虛濕熱型早泄患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome （±s）

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2.23組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，3組患者的中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者的中醫(yī)證候評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組腎虛濕熱型早泄患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome before and after treatment （±s，分）

表2 3組腎虛濕熱型早泄患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較

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2.33組患者治療前后CIPE-10評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，3組患者的CIPE-10評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者的CIPE-10評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且聯(lián)合治療組的CIPE-10評分較中藥對照組和西藥對照組均明顯提高（P＜0.05），而中藥對照組與西藥對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組腎虛濕熱型早泄患者治療前后CIPE-10評分比較Table 3 Comparison of CIPE-10 scores in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome before and after treatment （±s，分）

表3 3組腎虛濕熱型早泄患者治療前后CIPE-10評分比較Table 3 Comparison of CIPE-10 scores in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與聯(lián)合治療組治療后比較

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2.43組患者治療前后IELT值比較表4結(jié)果顯示：治療前，3組患者的IELT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者的IELT值均較治療前明顯延長（P＜0.05），且聯(lián)合治療組的IELT值較中藥對照組和西藥對照組均明顯延長（P＜0.05），而中藥對照組與西藥對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3組腎虛濕熱型早泄患者治療前后IELT值比較Table 4 Comparison of IELT value in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome before and after treatment （±s，min）

表4 3組腎虛濕熱型早泄患者治療前后IELT值比較Table 4 Comparison of IELT value in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome before and after treatment （±s，min）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與聯(lián)合治療組治療后比較

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2.53組患者總體療效比較表5結(jié)果顯示：治療4周后，中藥對照組的總有效率為53.57%（15/28），西藥對照組為60.71%（17/28），聯(lián)合治療組為85.71%（24/28）；組間比較，聯(lián)合治療組的總體療效明顯優(yōu)于中藥對照組和西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而中藥對照組與西藥對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 3組腎虛濕熱型早泄患者的總體療效比較Table 5 Comparison of overall effect in the three groups of premature ejaculation patients with kidney deficiency damp-heat syndrome before and after treatment [例（%）]

2.6 安全性評價治療過程中，3組患者均無明顯的不良反應(yīng)情況發(fā)生。

3 討論

《諸病源候論》曰：“腎氣虛弱，故精溢也”[7]。《醫(yī)碥·中濕》曰：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，……地卑則潮濕特盛”[8]；指出了嶺南人陽氣易虛，濕熱易重的體質(zhì)特點。在臨床中發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)早泄患者常見頭暈神疲、腰膝酸軟、身體困重、口干口苦、夜寐欠安、舌苔黃膩、脈弦或數(shù)、小便黃赤、大便黏膩等腎虛濕熱證表現(xiàn)，故臨床上采用五子四妙加減方治療，往往能取得較好的療效。五子四妙加減方是由經(jīng)典種子方“五子衍宗丸”合清濕熱下注方“四妙丸”化裁而成。五子衍宗丸一方皆由種仁藥組成，包括菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子、車前子，具有填精補髓、補益腎氣之功效，臨床上使用最為廣泛。相關(guān)研究表明，五子衍宗丸代表性物質(zhì)為五味子醇乙（gomisin），其主要來源于木蘭科植物華中五味子，具有益氣補虛、滋陰益精、抗氧化、抗衰老等功效[9]；此外，其能促進曲細精管的發(fā)育，還能促進精子的發(fā)生，對機體的性功能有較好的促進作用[10]。四妙丸中黃柏苦寒清熱，蒼術(shù)苦溫燥濕，兩藥合用，具有清熱燥濕之功效，加上薏苡仁健脾滲濕，使?jié)耢疃鵁崆?，懷牛膝引藥直達下焦，使?jié)裥暗渺?，邪祛而正安[11]。兩方合用，共奏補腎填精固其本、清熱祛濕之功效。

舍曲林為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），具有口服吸收緩慢、藥效持續(xù)的特點，其治療早泄的藥理機制可能與促進5-羥色胺能神經(jīng)傳遞和激活5-羥色胺2C[5-HT（2C）]受體，進而將射精閾值轉(zhuǎn)換到更高的水平有關(guān)[12]。目前，達泊西汀是國際上第一種專門用于管理和治療早泄的藥物，但由于價格較為昂貴，故國內(nèi)尚未廣泛推廣使用。有研究表明，達泊西汀與舍曲林在治療早泄方面有效率分別為36.5%和37.5%，無顯著性差異，故臨床上仍以舍曲林為主要治療藥物[13]。國內(nèi)針對單用舍曲林及聯(lián)合其他藥物治療早泄做了許多研究，進一步證明了舍曲林的有效性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示：在療效評價方面，治療4周后，中藥對照組的總有效率為53.57%（15/28），西藥對照組為60.71%（17/28），聯(lián)合治療組為85.71%（24/28）；組間比較，聯(lián)合治療組的總體療效明顯優(yōu)于中藥對照組和西藥對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，3組患者治療后的中醫(yī)證候評分、中國早泄患者性功能評價量表（CIPE-10）評分及陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）均較治療前明顯改善（P＜0.05），且聯(lián)合治療組對CIPE-10評分及IELT值的改善作用均明顯優(yōu)于中藥對照組和西藥對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明3種治療方案對于早泄均能起到一定的治療作用，而五子四妙加減方聯(lián)合舍曲林治療的療效更好，這在一定程度上印證了中西醫(yī)結(jié)合治療該類疾病這一趨勢的正確性。本研究還發(fā)現(xiàn)，在IELT值及CIPE-10評分方面，中藥對照組和西藥對照組均有所改善，但中藥對照組的效果相對較差，考慮到可能與本研究的治療周期較短有關(guān)，且舍曲林作為SSIRs的一種，對5-HT選擇性較高，往往在用藥1周后即可見到明顯療效，1～2周達到平臺期[16]。同時，由于本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚，故確切的結(jié)論有待進一步深入研究。

在患者服藥期間的安全性評價方面，中藥組有4例患者服用中藥后出現(xiàn)大便溏稀、夜尿頻多情況，4例西藥組患者服用舍曲林后出現(xiàn)嗜睡、乏力、惡心、頭暈等常見的藥物副作用，而中西醫(yī)結(jié)合的聯(lián)合治療組患者在用藥期間均未見明顯不適，這在一定程度上證明了中藥具有減輕西藥副作用的功能，但確切的結(jié)論有待更深入的研究加以證實。

綜上所述，五子四妙加減方聯(lián)合鹽酸舍曲林治療腎虛濕熱型早泄患者療效確切，其療效優(yōu)于單純中藥治療組和西藥治療組，能顯著延長患者射精控精能力，改善患者腎虛濕熱癥狀，降低鹽酸舍曲林副作用，提高患者的生活質(zhì)量和用藥安全性。其作用機制可能與改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、調(diào)整性激素或內(nèi)分泌系統(tǒng)、提高機體免疫力等因素有關(guān)。在今后的研究中，應(yīng)對早泄發(fā)病原因、診療指標以及五子四妙加減方的作用機理進行深入的研究。