桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合及關(guān)節(jié)腫脹的影響

張諍， 王忠， 陳先進

（蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，安徽蕪湖 241000）

跟骨骨折是后足骨折中最多見的骨折類型，大部分跟骨骨折是由高處墜落和交通傷等高能量暴力引起，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的2%[1]。跟骨骨折多發(fā)生于工業(yè)領(lǐng)域的年輕患者，且傷后3～5年有較高的傷殘率，可嚴重降低患者的生活質(zhì)量[2]。目前跟骨骨折最常用的治療方法是傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[3]，其臨床療效肯定，可有效保留關(guān)節(jié)功能，避免后腳僵硬。然而，由于足跟部血供特殊，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)容易損傷足外側(cè)皮瓣的血供，導(dǎo)致骨折愈合時間延長，下肢血液回流緩慢而容易引起腫脹[4]。而中醫(yī)藥在治療骨折腫脹、促進骨折愈合等方面具有良好的療效。桃紅四物湯具有活血化瘀、通絡(luò)止痛作用，五苓散具有利水消腫、溫陽化氣作用，兩方合用，共同發(fā)揮活血化瘀、利水消腫的功效，用于骨折術(shù)后、膝關(guān)節(jié)半月板損傷及心衰水腫等多種疾病的治療，均可取得令人滿意的療效[5-6]。基于此，本研究通過開展前瞻性臨床試驗，觀察桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合及關(guān)節(jié)腫脹的影響，并進一步探討其潛在的作用機制?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用前瞻性臨床試驗方法，選取2018年1月至2020年12月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的明確診斷為跟骨骨折并擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者，共83例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為中藥組42例和對照組41例。本研究獲得蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷為跟骨骨折[7]，且均為新鮮性骨折；②按照Sanders分期標準[8]，為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③無自身免疫性疾病，無局部或全身感染；④術(shù)前6個月未服用影響骨折愈合指標的藥物；⑤嚴格遵守手術(shù)指征，在簽署知情同意書后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；⑥術(shù)后均能配合隨訪的患者。

1.2.2 排除標準 ①開放性或陳舊性骨折或合并多處骨折的患者；②合并有其他影響骨折愈合的全身性代謝相關(guān)疾病的患者；③服藥依從性差，不配合接受隨訪的患者；④具有嚴重心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和免疫缺陷病等嚴重基礎(chǔ)疾患，手術(shù)風(fēng)險高，經(jīng)內(nèi)科評估不能耐受手術(shù)治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式及術(shù)后處理 2組患者均給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成。腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取側(cè)臥位，切口沿外踝尖部垂直向后跟跖側(cè)面（約4～5 cm），在骰骨、腓骨、距骨頸打入克氏針，暴露距下關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁，掀起跟骨外側(cè)壁和上外側(cè)骨折塊，將Schanz針置入跟骨結(jié)節(jié)，向后牽引恢復(fù)跟骨的高度及長度，克氏針臨時固定。將上外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位至距骨突處，行克氏針臨時固定；復(fù)位前突和前外側(cè)骨折塊到關(guān)節(jié)面，重建Gissane角。復(fù)位結(jié)節(jié)骨折塊到跟骨體，臨時克氏針固定。放置解剖跟骨鋼板，打入皮質(zhì)或松質(zhì)骨螺釘，放置深層引流管，覆蓋皮瓣，從尾到頂連續(xù)縫合，使用無菌加壓包扎。術(shù)后根據(jù)患者情況常規(guī)使用抗生素24～48 h，并給予常規(guī)鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2 對照組 術(shù)后給予口服碳酸鈣D3片和常規(guī)功能鍛煉治療。①碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H10950029）口服，每次1片，每日3次，連續(xù)服用1個月。②常規(guī)功能鍛煉：術(shù)后第2天換藥，觀察切口愈合情況，抬高患肢，主動活動各足趾及踝關(guān)節(jié)，背伸、跖屈至疼痛能忍受的最大程度并保持10 s左右，以自身運動耐量為度。

1.3.3 中藥組 在對照組的基礎(chǔ)上加服桃紅四物湯合五苓散治療。方藥組成：當歸15 g、熟地黃15 g、川芎15 g、白芍15 g、桃仁15 g、紅花15 g、豬苓9 g、澤瀉15 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、桂枝6 g。上述中藥均由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供。常規(guī)煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服用，每次150 mL，連續(xù)服用1個月。

1.4 觀察指標①分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月進行美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分[9]。②記錄2組患者的骨折愈合時間及出院時間。③疼痛程度評估：分別于術(shù)后3 d及術(shù)后7 d對患者的疼痛程度進行視覺模擬量表（VAS）評分。④腫脹程度評估[10]：于術(shù)后7 d對2組患者的患肢腫脹程度進行評估。0度表示無腫脹；1度表示輕微腫脹，但有皮膚紋理；2度表示腫脹更明顯，皮膚紋理消失，但無水皰；3度表示有明顯的腫脹和張力性水皰。⑤骨折愈合指標[11]檢測：采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定2組患者治療前后堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子（IGF）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等骨折愈合指標水平。⑥觀察2組患者的下肢血栓、褥瘡、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，骨折愈合時間、VAS評分、出院時間及骨折愈合指標等組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；同組AOFAS評分不同時間段比較用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。術(shù)后腫脹程度評估及術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2組均有1例失訪，最終共有81例患者完成隨訪，其中中藥組41例，對照組40例。中藥組41例患者中，男26例，女15例；平均年齡（42.16±3.24）歲；受傷至手術(shù)時間平均為（1.32±0.24）d；平均隨訪時間（8.12±1.53）個月。對照組40例患者中，男26例，女14例；平均年齡（41.27±2.93）歲；受傷至手術(shù)時間平均為（1.25±0.19）d；平均隨訪時間（8.23±1.62）個月。2組患者的性別、年齡、病程、骨折分期、隨訪時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較表1結(jié)果顯示：術(shù)前，中藥組和對照組患者的AOFAS評分均遠低于正常水平，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月和6個月，2組患者的AOFAS評分均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），術(shù)后6個月，2組患者的AOFAS評分均較術(shù)后3個月明顯提高（P＜0.05）；組間比較，中藥組在術(shù)后3個月的AOFAS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而術(shù)后6個月2組的AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative American Foot and Ankle Surgery Association（AOFAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s，分）

表1 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative American Foot and Ankle Surgery Association（AOFAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s，分）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與術(shù)后3個月比較；③P＜0.01，與對照組同期比較

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2.32組患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較

2.3.1 2組患者骨折愈合時間、出院時間比較表2結(jié)果顯示：中藥組和對照組的骨折愈合時間分別為（12.40±1.83）周和（14.90±1.66）周，出院時間分別為（10.19±1.12）d和（12.70±1.72）d，組間比較，中藥組的骨折愈合時間和出院時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3.2 2組患者疼痛程度VAS評分比較 表2結(jié)果顯示：術(shù)后3 d，2組患者的疼痛程度VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，2組患者的疼痛程度VAS評分均較術(shù)后3 d明顯降低（P＜0.05），且中藥組的疼痛程度VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組跟骨骨折患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較Table 2 Comparison of fracture healing time，discharge time and pain VAS scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s）

表2 2組跟骨骨折患者骨折愈合時間、出院時間及疼痛程度VAS評分比較Table 2 Comparison of fracture healing time，discharge time and pain VAS scores between the two groups of patients with calcaneal fractures （±s）

①P＜0.05，與術(shù)后3 d比較；②P＜0.01，與對照組比較

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2.42組患者術(shù)后患肢腫脹程度比較表3結(jié)果顯示：術(shù)后7 d，2組患肢腫脹程度比較，中藥組患者的患肢完全消腫率（腫脹程度為0度）為78.0%（32/41），明顯高于對照組的50.0%（20/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組跟骨骨折患者術(shù)后患肢腫脹程度比較Table 3 Comparison of the degree of postoperative swelling of affected limbs between the two groups of patients with calcaneal fractures [例（%）]

2.52組患者治療前后血清骨折愈合指標比較表4結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者血清ALP、IGF、PICP、BMP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月，2組患者血清ALP、IGF、PICP、BMP水平均較治療前明顯提高（P＜0.05），且中藥組患者的血清ALP、IGF、PICP水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后2組血清BMP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后血清骨折愈合指標比較Table 4 Comparison of serum fracture healing indexes between the two groups of calcaneal fracture patients before and after operation （±s）

表4 2組跟骨骨折患者術(shù)前術(shù)后血清骨折愈合指標比較Table 4 Comparison of serum fracture healing indexes between the two groups of calcaneal fracture patients before and after operation （±s）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與對照組術(shù)后1個月比較

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2.62組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較表5結(jié)果顯示：中藥組患者出現(xiàn)1例下肢血栓，1例褥瘡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%；對照組患者出現(xiàn)4例下肢血栓，3例褥瘡，1例感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為20.0%；組間比較，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications of calcaneal fracture between the two groups [例（%）]

3 討論

跟骨骨折是臨床上較常見的足部骨折之一，約占跗骨骨折的60%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%。據(jù)統(tǒng)計，跟骨骨折的發(fā)生率為1.5%，多發(fā)于年輕人，常因高處墜落，足跟部落地，垂直暴力從距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨受壓或劈裂。跟骨骨折由于其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋差，術(shù)后并發(fā)癥多等因素，導(dǎo)致治療難度大且滿意度差[12-13]。隨著對跟骨骨折治療手段的不斷研究和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，跟骨骨折的療效有了明顯的提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[14-15]。但術(shù)后骨折畸形愈合、延遲愈合、患肢腫脹等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥仍是影響臨床療效的主要因素[16-17]。跟骨骨折術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷引起局部組織出血、體液滲出以及疼痛反射等應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈及淋巴管淤積和回流受阻。若受累靜脈及淋巴管淤積時間較長，引起血管壁擴張，滲透性進一步增加，最終導(dǎo)致組織間水腫。另外，由于跟骨骨折及手術(shù)導(dǎo)致的血運損傷，進一步影響了骨折的愈合。

而本研究中的桃紅四物湯具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，五苓散具有利水消腫、溫陽化氣的功效，兩方合用，共奏活血化瘀、利水消腫之效，目前已廣泛應(yīng)用于治療骨折術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛、膝關(guān)節(jié)半月板損傷以及心衰水腫等疾病。因此，本研究進行前瞻性試驗，探討了桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合的促進作用，以及對術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和術(shù)后并發(fā)癥的影響。研究結(jié)果顯示：中藥組能明顯縮短跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者的骨折愈合時間和出院時間，并能明顯緩解患者術(shù)后疼痛，表明桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效促進骨折愈合過程，有效減輕患者的疼痛程度。

骨折愈合過程主要由基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、破骨細胞、軟骨細胞和成骨細胞介導(dǎo)，而在骨折愈合的重塑階段將不規(guī)則的編織骨轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的板層骨，主要包括分解代謝和合成代謝，由成骨細胞和破骨細胞之間的協(xié)調(diào)關(guān)系調(diào)節(jié)，重塑的激活和調(diào)節(jié)取決于成骨細胞和破骨細胞之間的緊密耦合，成骨細胞通過產(chǎn)生刺激破骨細胞生成和破骨細胞功能因子來啟動重塑[18-19]。血清中堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子（IGF）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等骨折愈合指標水平能有效反映骨折愈合過程中骨代謝的情況[20-22]。跟骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)后患者，由于血供系統(tǒng)受損，容易在術(shù)后發(fā)生愈合障礙和骨不連等，且骨折引起的局部血液循環(huán)不暢，最終導(dǎo)致骨折端延緩愈合以及肢體腫脹等[23]。本研究結(jié)果表明，桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效提高血清ALP、IGF、PICP等骨折愈合相關(guān)指標的表達水平，緩解術(shù)后肢體腫脹，并能提高術(shù)后患者AOFAS評分，因此推測桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能通過參與骨愈合中的骨重塑過程，促進骨代謝重新達到穩(wěn)態(tài)，并能促進血運重建和血管生成，進一步起到促進骨折愈合以及消腫的作用。因此，本研究給我們帶來了一些新的治療啟發(fā)：桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效促進跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合過程，其可能通過促進成骨細胞刺激破骨細胞的活性，促進骨重塑重新達到骨代謝平衡，以及修復(fù)損傷血管等而起到促進骨折愈合以及消腫的作用。

然而，本研究也存在一定局限性，如納入病例較少，隨訪時間較短且存在失訪病例等，可能給研究結(jié)果帶來偏倚；另外，對骨折愈合指標的檢測僅局限于臨床，沒有深入探討桃紅四物湯聯(lián)合五苓散促進骨折愈合的具體作用機制。因此，今后尚需納入更大的樣本量，更長的隨訪時間以及深入研究其分子機制來進一步確定桃紅四物湯聯(lián)合五苓散對跟骨骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的臨床療效及作用機制。

綜上所述，桃紅四物湯聯(lián)合五苓散能有效促進跟骨骨折術(shù)后患者骨折愈合和緩解患肢腫脹，其機制可能與促進骨代謝平衡以及血管損傷修復(fù)等作用有關(guān)。