二術(shù)二陳湯聯(lián)合八段錦治療腹型肥胖2型糖尿病患者的臨床療效觀察及其對IL-6的影響

鄭夏潔

（深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

我國進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人們工作生活壓力的增大以及物質(zhì)資源的爆發(fā)式增長，傳統(tǒng)日出而作、日落而歇的生活作息規(guī)律已被多元化的現(xiàn)代城市生活所打破，就餐時高脂高熱量的飲食比例不斷增加[1]，隨之而來的是形體肥胖者的比例越來越高，代謝性疾病的發(fā)病率也逐年攀升[2-3]。糖尿病作為代謝性疾病的代表，近年來的患病率和患者數(shù)量急劇上升，已經(jīng)嚴(yán)重影響廣大民眾的身心健康，同時也給患者家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。而占糖尿病患病總數(shù)90%以上的2型糖尿病患者群體中，75%～80%的患者為肥胖型2型糖尿病[4]。幾項腰圍測定結(jié)果顯示，中國無論總體人群還是2型糖尿病患者，腹型肥胖的比例均在不斷升高[5-6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腹型肥胖2型糖尿病患者的治療，除了常規(guī)降糖藥物的使用之外，多數(shù)是從加快患者體內(nèi)糖類、脂類等能量物質(zhì)的代謝和分解方向著手，但能起到上述作用的藥物普遍價格較為昂貴，多數(shù)患者無法長期承擔(dān)如此高昂的治療費用。除此之外，由于不少患者往往無法控制其強(qiáng)于常人的食欲以及對于高糖高脂食物的渴求，甚至有部分患者出現(xiàn)了暴飲暴食的行為，加劇了治療難度，降低了治療效果，故治療的關(guān)鍵主要還是在于患者本身。

中醫(yī)學(xué)雖然在降糖療效上無法與西醫(yī)降糖藥物相比擬，但其對癥狀和體質(zhì)的改善，以及對飲食行為的調(diào)節(jié)卻有其獨特的效果。既往研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療腹型肥胖2型糖尿病患者有確切的療效。中醫(yī)認(rèn)為，肥胖型糖尿病患者以脾胃為病位中心，痰濕貫穿疾病始終，痰濕體質(zhì)為患者發(fā)病之根本，通過中藥燥濕化痰可改善此類體質(zhì)而達(dá)到防治疾病的目的，驗之臨床，卓有成效?；诖耍P者根據(jù)腹型肥胖2型糖尿病患者的疾病特點，認(rèn)為“脾虛痰濕”是該病的基本病機(jī)，使用二術(shù)二陳湯聯(lián)合八段錦治療該類患者，臨床療效確切，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年6月至2021年2月在深圳市中醫(yī)院門診和住院部接受治療，中醫(yī)證型為脾虛痰濕型的腹型肥胖2型糖尿病患者，共64例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各32例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）于1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]執(zhí)行；②腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國成人肥胖癥防治專家共識》[10]執(zhí)行，即男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]，擬定腹型肥胖2型糖尿病患者脾虛痰濕證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹部肥滿，形體肥胖，脘腹脹滿，口黏口膩；次癥：周身困重感，上下肢倦怠乏力，易汗出卻不甚口干，大便黏膩，舌體胖大，舌苔厚膩，脈滑或濡。具備上述4項主癥中的2項及以上（其中腹部肥滿及脘腹脹滿為必備癥狀），以及具備上述7項次癥中的2項及以上，即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述2型糖尿病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述腹型肥胖的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)證型為脾虛痰濕型；④年齡為30～70歲；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡在30歲以下或70歲以上的患者；②腹型肥胖由庫欣綜合征、多囊卵巢綜合征等非糖尿病因素引發(fā)的患者；③合并有心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害的患者；④近1個月來曾出現(xiàn)過急性感染或者諸如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等糖尿病危急重癥的患者；⑤近1個月來曾經(jīng)使用過具有減肥作用的相關(guān)藥物的患者；⑥妊娠期和哺乳期的女性患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療方案 包括：①對于在門診隨診治療的患者，給予平日膳食攝入的健康宣教和指導(dǎo)，入院治療的患者則給予個性化的糖尿病飲食；②教導(dǎo)患者堅持規(guī)律運(yùn)動；③根據(jù)患者血糖情況以及相關(guān)病情，給予適當(dāng)?shù)慕堤撬幬镏委煛?/p>

1.5.2 健康護(hù)理 包括：①幫助患者樹立積極的疾病觀念，讓患者正確認(rèn)識疾病、全面理解疾病，了解該病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等相關(guān)知識，從而使患者能積極配合治療，主動參與整個疾病的治療過程；②順應(yīng)人體的生物鐘調(diào)理起居，安排自己的日常工作和生活，避免熬夜等不良生活習(xí)慣，并根據(jù)季節(jié)變換和個人的具體情況制定出符合自己生理需要的起居作息制度；③指導(dǎo)患者平素堅持進(jìn)行鍛煉，持之以恒，運(yùn)動適度，以微微汗出、不感勞累為度，循序漸進(jìn)，適可而止，尤其適宜采用中小負(fù)荷、多次數(shù)的鍛煉方式。

1.5.3 對照組 在基礎(chǔ)治療方案和健康護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用達(dá)格列凈口服治療。用法：達(dá)格列凈（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20170040），口服，每天1次，每次10 mg。共治療3個月。

1.5.4 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予二術(shù)二陳湯及八段錦鍛煉治療。①中藥治療。二術(shù)二陳湯的方藥組成：蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，半夏15 g，茯苓15 g，甘草3 g。上述中藥均由深圳市中醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，由本院制劑科統(tǒng)一煎取250 mL的藥液，分2次在早晚飯后溫服。②八段錦鍛煉。由本院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)教授并監(jiān)督患者鍛煉，每周進(jìn)行5 d的鍛煉，每天鍛煉時間為30 min。共治療3個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]，制定腹型肥胖2型糖尿病患者脾虛痰濕證的量化評分表，患者的主要癥狀按無、輕度、中度、重度分別計為0、2、4、6分，次要癥狀分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.2 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）于治療前后分別測量1次患者的身高和體質(zhì)量，并計算患者的BMI。觀察2組患者治療前后BMI的變化情況。

1.6.3 內(nèi)臟脂肪面積 于治療前后分別應(yīng)用電子計算機(jī)斷層掃描（CT）進(jìn)行1次測定。操作步驟如下：預(yù)先設(shè)定掃描標(biāo)準(zhǔn)，掃描平面以經(jīng)過臍水平的腹部橫斷面（吸氣時）為準(zhǔn)，確定范圍在-250～-50Hu的脂肪組織CT值；內(nèi)臟脂肪面積為上述掃描平面內(nèi)CT值范圍的像素面積的總和。觀察2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積的變化情況。

1.6.4 實驗室指標(biāo)檢測 分別于治療前后的清晨抽取空腹靜脈血，用放射免疫法檢測以下指標(biāo)：①糖代謝指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PPG）；②脂代謝指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；③炎癥因子：白細(xì)胞介素6（IL-6）。

1.7 統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較研究過程中，2組患者均能完成全部療程的治療，均無脫落剔除病例。治療組32例患者中，男18例，女14例；平均年齡（49.53±8.76）歲；糖尿病病程（9.88±5.33）年。對照組32例患者中，男16例，女16例；平均年齡（50.75±7.03）歲；糖尿病病程（10.75±5.90）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組患者的中醫(yī)證候積分雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組患者對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

表1 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后BMI比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的BMI較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組患者的BMI雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組患者對BMI的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較Table 2 Comparison of BMIbetween the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，kg·cm-2）

表2 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較Table 2 Comparison of BMIbetween the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，kg·cm-2）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的內(nèi)臟脂肪面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的內(nèi)臟脂肪面積均較治療前明顯縮小（P＜0.05或P＜0.01），且治療組對內(nèi)臟脂肪面積的縮小作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較Table 3 Comparison of visceral fat area between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，cm2）

表3 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較Table 3 Comparison of visceral fat area between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，cm2）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FPG、PPG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG及PPG水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對FPG、PPG水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表4 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.62組患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較表5結(jié)果顯示，治療前，2組患者的TG、TC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TG、TC水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對TG、TC水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表5 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.72組患者治療前后飲食行為比較表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者的各項飲食行為比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的食欲及飲食偏嗜獲得明顯改善（P＜0.01），而對照組患者的各項飲食行為均無明顯改善（P＞0.05）；組間比較，治療組患者對食欲及飲食偏嗜的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表6 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后飲食行為比較Table 6 Comparison of dietary behaviors between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

表6 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后飲食行為比較Table 6 Comparison of dietary behaviors between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.82組患者治療前后IL-6含量比較表7結(jié)果顯示：治療前，2組患者IL-6含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的IL-6含量均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對IL-6含量的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表7 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后白細(xì)胞介素6（IL-6）含量比較Table 7 Comparison of IL-6 level between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，pg·mL-1）

表7 2組腹型肥胖2型糖尿病患者治療前后白細(xì)胞介素6（IL-6）含量比較Table 7 Comparison of IL-6 level between the two groups of type 2 diabetes patients with abdominal obesity before and after treatment（±s，pg·mL-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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3 討論

從目前的中醫(yī)理論研究來看，主流觀點認(rèn)為部分糖尿病患者酷愛肥厚油膩之品，久則耗傷脾胃之氣，脾臟功能受損，阻礙體內(nèi)津液之運(yùn)化，停滯于中焦，醞釀成痰濕，濕濁中阻，清陽不升，濁陰不降，久而久之則出現(xiàn)腹部肥滿，導(dǎo)致腹型肥胖[12]；即腹型肥胖2型糖尿病患者其病位以脾為中心，痰濕貫穿疾病始終，痰濕體質(zhì)為患者發(fā)病之根本。因此，現(xiàn)代中醫(yī)對于肥胖型糖尿病患者的治療多以“三消”理論為指導(dǎo)，以“燥濕化痰”為治療法則，其用藥主要以醒脾祛濕、行氣化痰為主，同時佐以一些滋陰和苦寒的中藥，而這些苦寒、滋陰的中藥能間接地抑制食欲，從而可以通過調(diào)整肥胖型糖尿病患者的痰濕體質(zhì)，進(jìn)而起到一定的糾正偏嗜高糖高脂等不良飲食行為的作用[13]。

筆者根據(jù)腹型肥胖糖尿病患者的疾病特點，同時結(jié)合臨床實際和自身經(jīng)驗，常用二術(shù)二陳湯治療此類患者。二術(shù)二陳湯出自清代張璐所著之《張氏醫(yī)通》，乃治脾不運(yùn)濕，濕痰為患的效驗良方。脾胃濕滯，中焦之氣受阻，凝結(jié)成痰，而半夏燥濕如日曬物；氣常則順，氣變則滯，滯則一切有形血食痰涎凝聚，而陳皮理氣下痰，祛脾胃之濕，與半夏同用，則能行氣開結(jié)祛痰；茯苓以甘淡之味，溫和之性，能于氣中消水，水中化氣，利水如挖溝排濁；甘草春苗夏葉秋花冬實，得四氣之全，其色黃味甘，能協(xié)土德，和眾氣，無處不到，無邪不祛，兼能存津液，以防諸藥過燥傷脾胃；蒼術(shù)補(bǔ)氣，兼善祛濕，以治氣虛濕痰而中邪者，自是神效，白術(shù)乃健脾開胃之神藥，而尤能祛濕，蒼術(shù)、白術(shù)合用，更增健脾祛濕之功效。諸藥合用，共奏行氣祛痰、運(yùn)脾除濕之功效，契合腹型肥胖糖尿病的中醫(yī)病機(jī)，十分妥帖。

八段錦是我國傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生的健身方法，也是傳統(tǒng)健身氣功功法中的一種，其通過柔和緩慢的舒展動作，兼調(diào)身心和氣息，疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)人體全身臟腑經(jīng)絡(luò)的作用[14]。研究[15-16]表明，糖尿病患者平素堅持進(jìn)行八段錦這一鍛煉方式，其情緒以及大腦皮層的相關(guān)功能可獲得正向調(diào)節(jié)，進(jìn)而調(diào)控下丘腦-垂體-靶腺系統(tǒng)，在胰島β細(xì)胞以及胰島素抵抗激素的產(chǎn)生、分泌、釋放等生理過程中發(fā)揮重要作用；與此同時，作為一項和緩有力的導(dǎo)引鍛煉方式，患者在進(jìn)行八段錦鍛煉時，除了舒緩肢體之外，還要配合一定的呼吸鍛煉，而這也有助于改善患者體內(nèi)紊亂的胰島β細(xì)胞分泌功能，從而起到降低血糖的作用。

近年來，肥胖可以導(dǎo)致慢性低水平炎癥反應(yīng)的觀點已被人們廣泛接受，多種作用機(jī)制共同參與了這一過程，而炎癥因子白細(xì)胞介素6（IL-6）則是肥胖和炎癥的聯(lián)系紐帶。國內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)，肥胖及超重人群外周血血清中上述炎癥因子含量顯著升高，處于慢性低度炎癥狀態(tài)，此類人群也是代謝綜合征的高發(fā)人群。國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為，糖尿病是一種自然免疫和低度炎癥性疾病，眾多的炎癥因子與糖尿病相關(guān)[17-18]。同時，實驗研究及臨床數(shù)據(jù)顯示，慢性低水平的系統(tǒng)性炎癥與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-6等炎癥因子對預(yù)測單純肥胖者發(fā)展為糖尿病具有最顯著的意義，是糖尿病發(fā)生的獨立危險因素[19]。肥胖-慢性炎癥-胰島素抵抗-2型糖尿病是2型糖尿病發(fā)生的四部曲，肥胖相關(guān)的炎癥因子及其導(dǎo)致的胰島素信號傳導(dǎo)障礙促進(jìn)了2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，是胰島功能衰竭的重要因素[20]。

本研究結(jié)果表明，腹型肥胖2型糖尿病患者經(jīng)過上述治療后，其臨床癥狀明顯改善，內(nèi)臟脂肪含量明顯減少，不良飲食行為得到一定程度糾正，同時體內(nèi)紊亂的糖脂代謝也得到一定的恢復(fù)，而炎癥因子的表達(dá)也得到相當(dāng)程度的抑制。通過上述研究成果，筆者推測具有燥濕化痰功效的中藥湯劑二術(shù)二陳湯聯(lián)合八段錦的導(dǎo)引鍛煉，對腹型肥胖的2型糖尿病患者進(jìn)行綜合干預(yù)治療，可以通過調(diào)控體內(nèi)相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而改善患者的痰濕體質(zhì)，達(dá)到改善形體的內(nèi)臟脂肪分布、飲食行為以及血糖控制等目的，從而發(fā)揮對腹型肥胖2型糖尿病患者的治療作用，但確切的結(jié)論有待進(jìn)行更深入的研究加以證實。