扶正解毒湯輔助克唑替尼對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者血清Pokemon及AGR2表達(dá)的影響

張春雷， 李貴新， 宋鵬， 高志成， 滿萍， 劉莉莉

（濰坊市中醫(yī)院，山東濰坊 261041）

肺癌起源于支氣管的黏膜上皮，是目前全世界發(fā)病率最高，死亡人數(shù)最多的一種惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的身心健康[1]。肺癌通常分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占85%左右，且超過(guò)半數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中、晚期，臨床上通常采用抗腫瘤治療為主的綜合療法[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，非小細(xì)胞肺癌是由于肺臟、脾臟、腎臟虧虛導(dǎo)致肺氣不足，日積月累，使得濕聚痰凝，氣滯血瘀，蘊(yùn)結(jié)于肺，以致肺失宣發(fā)與肅降，故中醫(yī)以扶正為主、祛邪為佐治療，可取得較好療效[4]。而相關(guān)臨床研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，血清Pokemon及前梯度蛋白2（AGR2）可作為預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌的治療效果及預(yù)后的血清標(biāo)志物。因此，本研究主要觀察扶正解毒湯輔助克唑替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效及其對(duì)免疫功能和血清Pokemon、AGR2水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2018年1月至2020年1月濰坊市中醫(yī)院收治的118例晚期非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象，其中男性73例，女性45例，年齡（57.5±6.7）歲。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各59例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者的性別、年齡、病程、吸煙情況、臨床分期、病理類型等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)確診為晚期非小細(xì)胞肺癌；②臨床上有可測(cè)量病灶；③TNM分期為ⅢB期或Ⅳ期，屬晚期肺癌，無(wú)手術(shù)指征；④年齡≥18歲，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月；⑤自愿參加本研究且均簽署相關(guān)知情同意書(shū)的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變，或伴有造血及凝血系統(tǒng)障礙的患者；②近1個(gè)月內(nèi)已行抗癌藥物治療的患者；③腫瘤轉(zhuǎn)移至腦或中樞神經(jīng)系統(tǒng)且不可控制的患者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予克唑替尼膠囊治療。用法：克唑替尼膠囊（德國(guó)Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20171012；規(guī)格：250 mg/粒），口服，每次1粒，每日2次。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予扶正解毒湯治療。方藥組成：白花蛇舌草30 g、黃芪30 g、麩炒白術(shù)20 g、八月札15 g、竹茹15 g、紫靈芝15 g、白英15 g、龍葵15 g、人參15 g、炙旋覆花15 g（包煎）、陳皮12 g、姜半夏12 g、佛手6 g、砂仁6 g（后下）。上述中藥均由濰坊市中醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取300 mL，分早晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組患者均以1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià) 參照人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》[7]中有關(guān)肺癌的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）。腫瘤控制率（DCR）＝（CR例數(shù)＋PR例數(shù)＋SD例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 參照江蘇科學(xué)技術(shù)出版社出版的《中醫(yī)量化診斷》[8]制定中醫(yī)證候量化評(píng)分表，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評(píng)價(jià)療效，計(jì)算公式（尼莫地平法）為：中醫(yī)證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。顯著改善：中醫(yī)證候積分減少率≥70%；部分改善：30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%；無(wú)改善：中醫(yī)證候積分減少率＜30%。總改善率＝（顯著改善例數(shù)＋部分改善例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.3 免疫功能指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前和治療3個(gè)月后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)2組患者T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.4.4 血清Pokemon和AGR2指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前和治療3個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)2組患者血清Pokemon及AGR2水平。

1.4.5 隨訪情況 所有患者治療后通過(guò)電話或門(mén)診隨訪，采用Kaplan-Meier法計(jì)算2組患者末次隨訪的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）。其中PFS的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間分別指治療開(kāi)始時(shí)間、疾病進(jìn)展（PD）或末次隨訪時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存分析進(jìn)行生存曲線繪制。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者實(shí)體瘤療效比較表1結(jié)果顯示：治療3個(gè)月后，觀察組的腫瘤控制率為84.75%（50/59），對(duì)照組為74.58%（44/59），組間比較，觀察組的實(shí)體瘤療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者實(shí)體瘤療效比較Table 1 Comparison of solid tumor efficacy between the two groups of NSCLC patients [例（%）]

2.22組患者中醫(yī)證候療效比較表2結(jié)果顯示：治療3個(gè)月后，觀察組的中醫(yī)證候總改善率為77.97%（46/59），對(duì)照組為47.46%（28/59），組間比較，觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中醫(yī)證候療效比較Table 2 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of NSCLC patients [例（%）]

2.32組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前降低，CD8+水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s）

表3 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.42組患者治療前后血清Pokemon和AGR2水平比較表4和表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者不同腫瘤直徑、臨床分期、分化程度和病理類型的血清Pokemon、AGR2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者不同腫瘤直徑和臨床分期的血清Pokemon、AGR2水平均較治療前降低（P＜0.05），而2組患者治療前后不同分化程度和病理類型的血清Pokemon及AGR2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組間比較，觀察組不同腫瘤直徑和臨床分期的血清Pokemon、AGR2水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者治療前后血清Pokemon水平比較Table 4 Comparison of serum Pokemon level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表4 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者治療前后血清Pokemon水平比較Table 4 Comparison of serum Pokemon level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

表5 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者治療前后血清AGR2水平比較Table 5 Comparison of serum AGR2 level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表5 2組非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者治療前后血清AGR2水平比較Table 5 Comparison of serum AGR2 level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.52組患者生存情況比較圖1結(jié)果顯示：截止至隨訪時(shí)間，觀察組患者的中位PFS為9.0（4.2～13.3）個(gè)月，高于對(duì)照組的8.0（3.5～11.6）個(gè)月，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 2組患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）分析Figure 1 Analysis of progression-free survival（PFS）in the two groups

3 討論

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤的首位[9]。肺癌絕大多數(shù)屬于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），多數(shù)為老年患者，主要是因?yàn)槔夏耆巳旱纳頇C(jī)能衰退、免疫力低下、藥物代謝功能差、骨髓儲(chǔ)備功能低且伴有多種基礎(chǔ)疾病所致[10]。研究表明，非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，其中細(xì)胞免疫和體液免疫在抗腫瘤中具有協(xié)同效應(yīng)[11]。腫瘤患者隨著疾病進(jìn)展導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降，CD4+/CD8+比值明顯下降[12]。相關(guān)研究證實(shí)，影響非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵指標(biāo)是患者淋巴細(xì)胞的比率，且該指標(biāo)是影響非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。肺癌診斷包括影像學(xué)檢查、血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)及病理組織學(xué)活檢。由于血清學(xué)標(biāo)志物具有無(wú)輻射、價(jià)格低廉及非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，因此在肺癌的篩查、診斷、治療和預(yù)后等方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前，西醫(yī)對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌患者尚無(wú)特效治療方法，主要以放化療等抗腫瘤治療為主[14]?？诉蛱婺崾且环NALK競(jìng)爭(zhēng)性酪氨酸抑制劑，既能特異性靶向抑制EML4-ALK，也可抑制ROS1和c-MET等信號(hào)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，且該藥具有毒性低、療效好、相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)，是晚期肺癌患者一線治療的最佳選擇，這也是本研究將該藥作為對(duì)照藥的依據(jù)，但長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生耐藥性[15-16]。

肺癌屬于中醫(yī)學(xué)的“肺積”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范疇[17]。迄今為止，肺癌的病因尚未完全明了，但根據(jù)患者的起病經(jīng)過(guò)及臨床表現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病的發(fā)生與飲食不節(jié)、外感六淫和情志憂傷等相關(guān)，其病機(jī)為各種因素引起患者正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，毒邪內(nèi)侵入肺，最終導(dǎo)致患者臟腑功能紊亂而發(fā)為本病。正氣內(nèi)虛則難以固邪，致癌毒四處轉(zhuǎn)移，故中醫(yī)當(dāng)以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為原則，以補(bǔ)氣血、滋腎陰為主[18]。本研究扶正解毒湯組方中，白花蛇舌草清熱解毒，黃芪健脾益氣，麩炒白術(shù)益氣補(bǔ)中，八月札涼血清熱，竹茹清熱止吐，紫靈芝益氣滋陰，白英清熱利濕，龍葵解毒活血，人參大補(bǔ)元?dú)?，炙旋覆花止逆和胃，陳皮健脾燥濕，姜半夏理氣和胃，佛手降逆止嘔，砂仁散結(jié)行氣。全方合用，共奏扶正解毒、化瘀軟堅(jiān)、降逆止嘔之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有增強(qiáng)免疫功能，使血白細(xì)胞及多核白細(xì)胞數(shù)量顯著增加，使巨噬細(xì)胞吞噬百分率及吞噬指數(shù)顯著上升，從而有效提高機(jī)體免疫力，提高CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞水平[19]；白術(shù)能夠增強(qiáng)化療藥物的敏感性，增強(qiáng)藥物殺傷癌細(xì)胞的能力，促進(jìn)骨髓造血，從而起到抗腫瘤的作用[20]；人參皂苷具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移及避免腫瘤細(xì)胞耐藥等作用[21]；陳皮提取物具有促進(jìn)G0-G1期腫瘤細(xì)胞增多，加快癌細(xì)胞凋亡的作用[22]；姜半夏及竹茹具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高胃腸肌肉興奮性，調(diào)節(jié)激素分泌及減輕西藥毒副反應(yīng)的作用[22]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)扶正解毒湯輔助克唑替尼治療后，患者的腫瘤控制率為84.75%（50/59），高于對(duì)照組的74.58%（44/59），其中醫(yī)證候療效的總改善率為77.97%（46/59），高于對(duì)照組的47.46%（28/59），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者治療后T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，表明扶正解毒湯輔助克唑替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者療效確切，具有控制病情進(jìn)展、有效緩解癥狀和體征、改善機(jī)體免疫功能的作用。

Pokemon也稱OCZF、FBI-1及LRF，是一種反式激活HIV轉(zhuǎn)錄的因子[23]。Pokemon作為轉(zhuǎn)錄抑制因子POK家族成員之一，COOH端為Krtippel樣鋅指結(jié)構(gòu)，具有介導(dǎo)與DNA的特異性識(shí)別與結(jié)合的作用。NH2端為POZ/BTB結(jié)構(gòu)，具有促進(jìn)二聚體形成，使組蛋白去乙?；付l(fā)揮轉(zhuǎn)錄抑制作用[24]。臨床研究證實(shí)，非小細(xì)胞肺癌患者血清中Pokemon的表達(dá)水平明顯高于正常人，且患者Pokemon的表達(dá)水平與腫瘤大小、臨床分期有關(guān)[25]。此外，研究發(fā)現(xiàn)Pokemon可能具有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移的作用[26]。前梯度蛋白2（AGR2）是一種在雌激素受體陽(yáng)性表達(dá)的乳腺癌細(xì)胞系MCF7中發(fā)現(xiàn)的基因，基因位于染色體7P21.3，編碼分泌性蛋白質(zhì)，其異常表達(dá)可能與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)[27]。臨床研究證明，肺癌患者血清AGR2水平明顯高于正常人，且分化程度越高的肺癌，AGR2水平越低[28]。此外，研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者血清AGR2水平與腫瘤大小、TNM分期有關(guān)，隨著腫瘤直徑增大、分期增加，血清AGR2水平增高[29]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)扶正解毒湯輔助克唑替尼治療后，不同腫瘤直徑和臨床分期的血清Pokemon及AGR2水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明扶正解毒湯輔助克唑替尼能有效降低晚期非小細(xì)胞肺癌患者血清Pokemon及AGR2水平。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，截止至隨訪時(shí)間，觀察組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）為9.0（4.2～13.3）個(gè)月，高于對(duì)照組的8.0（3.5～11.6）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明扶正解毒湯輔助克唑替尼能有效延長(zhǎng)晚期非小細(xì)胞肺癌患者的生存時(shí)間。

綜上所述，扶正解毒湯輔助克唑替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者療效確切，能有效控制病情進(jìn)展，緩解癥狀和體征，改善機(jī)體免疫功能，降低血清Pokemon及AGR2水平，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。