冠心病患者臨床治療的研究進(jìn)展

劉運(yùn)川

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是一種高發(fā)于中老年人的心血管疾病，主要包括慢性冠脈疾病與急性冠狀動(dòng)脈綜合征[1]。冠心病患者早期并無明顯臨床癥狀，但隨著病程延長，可出現(xiàn)胸痛、呼吸短促等癥狀，且常于活動(dòng)后加劇，可影響患者的日常生活能力，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭等不良結(jié)局。研究表明，以抗凝、抗血小板聚集等為主的內(nèi)科治療與外科治療相結(jié)合可有效改善冠心病患者病情，降低其不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究對(duì)現(xiàn)今冠心病的治療方案、研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 冠心病的內(nèi)科治療

1.1 抗心肌缺血藥物

1.1.1硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物是抗心肌缺血的首選血管擴(kuò)張劑，可舒張患者血管平滑肌，擴(kuò)張其周圍血管，進(jìn)而降低心肌耗氧量，改善心肌灌注情況；硝酸酯類藥物還可增加心肌缺血部位的血流灌注，減輕心肌細(xì)胞損傷程度，減少心肌梗死范圍，改善患者預(yù)后；此外，硝酸酯類藥物進(jìn)入人體后，可增加外源性一氧化氮水平，抑制血小板異常黏附，進(jìn)而減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，改善患者預(yù)后?！断跛狨ピ谛难芗膊≈幸?guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)》[4]中指出，凡存在客觀缺血依據(jù)的患者，均可使用硝酸酯類藥物進(jìn)行治療；需注意的是，該類藥物可對(duì)患者的交感神經(jīng)造成影響，導(dǎo)致其心率增加；該類藥物還具有強(qiáng)耐藥性。有研究顯示，在服用硝酸酯類藥物24 h后，藥物擴(kuò)張血管的作用就會(huì)下降，可減弱患者的治療獲益[5]?；颊呷绾喜⒌脱獕海矐?yīng)慎用該類藥物。

1.1.2β受體阻滯劑

自20世紀(jì)80年代以來，β受體阻滯劑已經(jīng)成為冠心病的經(jīng)典用藥之一。可根據(jù)受體的選擇性將該類藥物分為非選擇性β受體阻滯劑、選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性β1受體阻滯劑。β受體阻滯劑主要通過以下幾種機(jī)制治療冠心?。?1)通過阻滯心肌細(xì)胞凋亡，抑制血小板異常聚集，進(jìn)而減少動(dòng)脈斑塊形成，并減少對(duì)已形成斑塊的應(yīng)激影響，從而降低其發(fā)生損傷、破裂的可能性[6]；(2)通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，降低其張力，下調(diào)患者心率，減弱心肌收縮，降低耗氧量，從而改善心肌缺血程度，緩解臨床癥狀；(3)通過降低患者體內(nèi)兒茶酚胺水平，減少該物質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮的毒副作用，進(jìn)而減輕血管損傷程度，改善心肌循環(huán)。以往荷蘭大學(xué)在1項(xiàng)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的研究中指出，β受體阻滯劑可有效降低患者不良結(jié)局發(fā)生率，提高其生命質(zhì)量[7]；并且，與鈣離子通道阻滯劑相比，β受體阻滯劑對(duì)C反應(yīng)蛋白的抑制作用更佳；《應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病的中國專家共識(shí)》[8]中明確指出，β受體阻滯劑可降低冠心病患者的病死率與心血管不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但隨著用藥時(shí)間延長，β受體阻滯劑對(duì)受體的選擇會(huì)呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，使患者的臨床獲益不斷縮減，故而選擇何種藥物劑量是目前臨床亟待解決的問題。另外，伴有心動(dòng)過緩、竇房功能紊亂及明顯支氣管痙攣等疾病、任何外周血管病變、具有嚴(yán)重抑郁傾向的患者，均禁止服用β受體阻滯劑。

1.1.3鈣離子通道阻滯劑

鈣離子通道阻滯劑是一種抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流的藥物，分為二氫吡啶類抑制劑與非二氫吡啶類抑制劑。在運(yùn)用鈣離子通道阻滯劑治療冠心病患者時(shí)，由于藥物的種類不同，其治療效用也有所區(qū)別。例如，硝苯地平分為短效、緩釋及控釋3種制型；硝苯地平普通片劑雖具有起效快、作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但藥效持續(xù)時(shí)間短，并可引起血管過度擴(kuò)張，進(jìn)而可增加患者低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故已退出冠心病一線用藥。硝苯地平緩釋劑雖可延長效用時(shí)間，但其在控制藥物濃度方面仍有欠缺；硝苯地平控釋片則可在保留藥效的基礎(chǔ)上，控制藥物濃度，減少血壓劇烈波動(dòng)對(duì)患者造成的不良影響。宋述強(qiáng)等[9]采用硝苯地平控制片治療高血壓冠心病患者，發(fā)現(xiàn)硝苯地平控釋片可降低患者全血黏度、紅細(xì)胞壓積及纖維蛋白原等指標(biāo)；說明該藥可有效控制患者病情進(jìn)展。

氨氯地平是一種長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可通過與細(xì)胞膜中L型鈣通道的α1亞單位特異性結(jié)合，發(fā)揮阻滯鈣離子內(nèi)流的作用，從而降低血管的收縮反應(yīng)，減少心肌細(xì)胞的耗氧量，改善患者的臨床癥狀；此外，相較于其他種類的鈣離子通道抑制劑，氨氯地平的藥效時(shí)間更久，可持續(xù)24 h。張敬文等[10]的研究也指出，氨氯地平可有效改善冠心病患者的臨床癥狀，且藥效更為持久。

1.2 抗血小板聚集藥物

1.2.1阿司匹林

阿司匹林是通過乙?；c血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1的活化部分相結(jié)合，使其產(chǎn)生不可逆的乙?；?，造成其活性失效，以此抑制血小板異常聚集，是目前臨床首選的抗血小板聚集藥物，可有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變。但有部分患者無法耐受阿司匹林，對(duì)于此類患者，可用氯吡格雷代替。

1.2.2氯吡格雷

氯吡格雷是第二代抗血小板聚集藥物，可通過抑制患者體內(nèi)的二磷酸腺苷與血小板受體相結(jié)合，減少血小板異常聚集；還可抑制其他種類激動(dòng)劑誘導(dǎo)血小板異常聚集，進(jìn)而有效控制動(dòng)脈粥樣硬化程度。徐利明和王子華[11]的研究指出，服用氯吡格雷的患者，其血小板聚集率、活化部分凝血酶原時(shí)間均優(yōu)于僅服用阿司匹林的對(duì)照組患者，可見氯吡格雷抑制血小板聚集的作用更強(qiáng)。目前，在冠心病患者的治療中，臨床主張采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的方式強(qiáng)化抗血小板聚集作用。王艷等[12]的研究指出，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可降低冠心病患者血清炎癥因子水平，提高其治療效果。劉健和鄭彬等[13]的研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效優(yōu)于單用阿司匹林，且毒副作用未增加，具有良好的安全性。

1.2.3替格瑞洛

替格瑞洛是一種環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板聚集藥物，可通過將二磷酸腺苷上的P2Y12受體鎖定在非活化狀態(tài)，抑制二磷酸腺苷的結(jié)構(gòu)異變，減少其對(duì)血小板聚集的誘導(dǎo)效應(yīng)，從而改善患者的臨床癥狀。朱勇等[14]對(duì)比氯吡格雷與替格瑞洛治療冠心病患者的療效，結(jié)果顯示，替格瑞洛對(duì)血清炎癥因子的控制作用較氯吡格雷更優(yōu)、療效更佳；王婧等[15]的研究指出，替格瑞可有效抑制血小板凝結(jié)。不過，雖然國外已有諸多指南將替格瑞洛作為冠心病的一類推薦用藥，我國仍需結(jié)合臨床實(shí)際使用不同的抗血小板聚集藥物。

1.3 抗凝藥物

1.3.1普通肝素

普通肝素是目前臨床上最為常用的抗凝藥物，可通過激活患者體內(nèi)的抗凝血酶活性，發(fā)揮穩(wěn)定的抗凝作用，但在使用過程中，需時(shí)刻監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間。

1.3.2低分子肝素

低分子肝素是從普通肝素中提取的小分子衍生物，可采用皮下注射的方式注入人體；該藥在使用過程中，無需對(duì)患者的活化部分凝血酶原時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使用更為方便。陳紀(jì)林等[16]的研究指出，與普通肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更優(yōu)。

1.3.3直接凝血酶抑制劑

直接凝血酶抑制劑是一種無需依賴凝血酶即可發(fā)揮抗凝作用的藥物。臨床常用的直接凝血酶抑制劑有水蛭素、比伐盧定等。比伐盧定是水蛭素衍生物的一種，可通過與催化位點(diǎn)及陰離子結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合，直接發(fā)揮抑制凝血酶活性的作用，但其藥效較短，且該種結(jié)合是可逆的。呂浩敏等[17]的研究指出，比伐盧定可縮短患者凝血時(shí)間，減少不良事件發(fā)生。吳塵樂[18]的研究指出，比伐盧定可抑制血小板聚集，降低血小板活性，具有良好的短時(shí)抗凝效果。

2 冠心病的外科治療

2.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary artery intervention，PCI)

PCI是臨床治療復(fù)雜性冠心病患者最為常用的手術(shù)方案之一，主要是通過向患者體內(nèi)放置心導(dǎo)管，疏通梗阻部位的方式，實(shí)現(xiàn)血流復(fù)通。目前，PCI的介入通路有股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈，其中，股動(dòng)脈穿刺成功率高，但術(shù)后患者易發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥；橈動(dòng)脈通路則具有術(shù)后壓迫時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為穿刺的首選通路。2014年，1項(xiàng)關(guān)于介入通路選擇的研究指出，與股動(dòng)脈穿刺患者相比，橈動(dòng)脈穿刺患者的臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率明顯降低，提示橈動(dòng)脈穿刺通路可縮短患者住院時(shí)間，減少遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生[19]。PCI后，為避免患者發(fā)生再狹窄，臨床多使用藥物洗脫支架。藥物洗脫支架是利用金屬支架平臺(tái)攜帶抗血小板凝結(jié)藥物，在血管內(nèi)部進(jìn)行局部洗脫。但有研究顯示，藥物涂層球囊治療冠心病的遠(yuǎn)期療效不遜于藥物洗脫支架[20]。因此，PCI中藥物洗脫支架的使用效果還需進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

2.2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)

CABG是一種重建患者血運(yùn)的手術(shù)方式。高雅等[21]的研究比較CABG與PCI治療冠心病合并糖尿病患者的臨床療效，結(jié)果顯示，CABG與PCI的近期療效相似，但CABG可有效降低患者遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生率。需要注意的是，CABG風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床需謹(jǐn)慎選擇。

3 小結(jié)與展望

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病的治療方案日益完善，藥物治療與手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)也逐漸明朗，因此，為提高患者臨床獲益，減少遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生，可根據(jù)患者個(gè)體情況，盡早實(shí)施規(guī)范化治療，早期給予患者抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血藥物等治療，及時(shí)解除梗阻，改善血液循環(huán)；另外，對(duì)于復(fù)雜性冠心病患者，應(yīng)早期行PCI或CABG，及早糾正心肌缺氧缺血。未來，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)對(duì)冠心病的早期預(yù)防，減少冠心病發(fā)病率，并完善冠心病的早期篩查方案，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。