臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率影響因素的研究及對策

曹天姝，曲巍

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002）

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書是評定一名醫(yī)師是否具備從醫(yī)資質(zhì)最主要的依據(jù)，只有順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生才會獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，進行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊后具備合法行醫(yī)資質(zhì)，并且在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》法律條文所規(guī)定的領(lǐng)域內(nèi)持續(xù)有效。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試既能考查申請醫(yī)師資格者的專業(yè)知識掌握情況和實踐技能操作能力，又能檢驗出學(xué)生所在學(xué)校醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和水平[1]。2020 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出，為建立健全醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評估認證制度，要將醫(yī)師資格考試通過率作為評價醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要內(nèi)容，全力提升院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，為了實現(xiàn)到2030 年建成具有中國特色、更高水平的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系而奮斗[2]。因此，構(gòu)建以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，加快醫(yī)學(xué)院校和臨床實踐基地的教學(xué)改革是必然的。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是行業(yè)準入性質(zhì)的考試，目前，該考試通過率被默認為是衡量和檢驗醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的重要標準[3]，從側(cè)面對醫(yī)學(xué)院校教學(xué)管理與實施提出了更高的要求，促使醫(yī)學(xué)院校優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、創(chuàng)新教學(xué)模式、改革評價體系。目前，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試與以往考試內(nèi)容和形式相比，不再單純考查學(xué)生對教材內(nèi)容的記憶與理解等低階層次的認知能力，更多的是結(jié)合臨床病例考查學(xué)生對專業(yè)知識的掌握程度以及運用所學(xué)專業(yè)知識解決臨床實際問題的分析、應(yīng)用與評價能力，對于考核合格者才有資格進入醫(yī)師隊伍的行列。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及人民日益增長的對健康的需求，人民對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力要求愈來愈高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試不僅僅是為了挑選具備行醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)生，更重要的是要通過醫(yī)學(xué)院校的教育與培養(yǎng)為社會輸送集臨床醫(yī)技能力、醫(yī)療服務(wù)能力、疾病預(yù)防與健康促進能力和良好的人際溝通能力于一身的具有全方位崗位勝任能力的醫(yī)學(xué)人才。因此，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)學(xué)生邁入醫(yī)學(xué)事業(yè)的第一道門檻，要充分發(fā)揮好在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)領(lǐng)域的導(dǎo)向作用，從而推動醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新發(fā)展。

一、醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率影響因素的問題分析

1.學(xué)生對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的認知不清、重視不夠。在醫(yī)學(xué)生剛剛踏入醫(yī)學(xué)院校的初期會感到迷茫、困惑和不適應(yīng)，學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性和自律性不強，缺乏內(nèi)在的學(xué)習(xí)動力，習(xí)慣了高中時代被動的學(xué)習(xí)，學(xué)生對自己所選專業(yè)理解程度不夠，沒有學(xué)習(xí)目標和方向，學(xué)風(fēng)不濃厚；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后一年才可以參加，考試時間是脫離醫(yī)學(xué)院校教育后的一年，導(dǎo)致學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的重視程度不夠，不了解其考試時間、形式、內(nèi)容及重要性；學(xué)生學(xué)習(xí)具有一定的功利性，多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生在五年級的時候把大量的時間和精力放在考研復(fù)習(xí)上，沒有意識到通過醫(yī)師資格考試才是最基本的從業(yè)條件，雖然考研也是為了職業(yè)的發(fā)展，但它只是職業(yè)發(fā)展道路上的轉(zhuǎn)折點而不是終點。同時，也側(cè)面反映出校方及教師給予學(xué)生針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試重要性的教育和引導(dǎo)還沒有提升到重要的位置。

2.課程教學(xué)內(nèi)容和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容脫節(jié)，課堂教學(xué)方式單一。在教學(xué)過程中，教師沒有足夠的重視執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容，沒有從未來執(zhí)業(yè)需求角度出發(fā)設(shè)計課程教學(xué)，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績?nèi)狈ι钊氲姆治?、研究和有效的改進，導(dǎo)致理論課程教學(xué)深度不夠，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試所涉及的考試內(nèi)容遠遠超出目前教研室所制定的教學(xué)內(nèi)容；受多年來“以學(xué)科為中心”課程模式的影響，在教學(xué)大綱的內(nèi)容設(shè)計上割裂了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識內(nèi)容的銜接，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容相割裂，科目繁多的學(xué)科課程導(dǎo)致總體課程體系臃腫不堪，增加學(xué)生的課業(yè)負擔(dān)，造成學(xué)生認知結(jié)構(gòu)的支離破碎，不利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)和發(fā)展；“教與學(xué)”是影響執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率的關(guān)鍵因素。在教學(xué)過程中，呈現(xiàn)的仍然是以教師為主的授課模式，以“教師單方面的講授—學(xué)生被動接受”的教學(xué)方式為主，沒有構(gòu)建“以學(xué)生為主人翁”的課堂設(shè)計理念，教學(xué)活動過程中所呈現(xiàn)的是著重于知識“點”的講解，缺乏對醫(yī)學(xué)整體知識的建構(gòu)，最終導(dǎo)致學(xué)生臨床思維判斷能力和解決問題能力的欠缺。

3.臨床教學(xué)方式方法陳舊，學(xué)生臨床實踐能力欠缺。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實踐技能考試內(nèi)容貼近現(xiàn)實臨床工作，操作性強、內(nèi)容抽象，但在臨床教學(xué)中學(xué)生動手實踐操作機會少，整個實習(xí)階段學(xué)生只能充當觀摩和聆聽的角色，伴隨著授課教師抽象乏味的授課方式，在教學(xué)中缺少真實的疾病治療場景、缺乏師生之間的互動交流和對本節(jié)課程內(nèi)容的延伸和拓展，出現(xiàn)學(xué)生只是被動地在接受、教師單純在講授的現(xiàn)象，這種“陳舊、填鴨式”的教學(xué)模式難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；在教習(xí)醫(yī)院內(nèi)存在教學(xué)質(zhì)量標準和規(guī)范執(zhí)行不到位，教師不僅忙于臨床工作還要示教實習(xí)學(xué)生，導(dǎo)致教師沒有足夠的時間和精力對每個學(xué)生的臨床技能操作進行規(guī)范化的指導(dǎo)與糾正，并且教學(xué)設(shè)施和條件有限，最終導(dǎo)致學(xué)生技能訓(xùn)練不規(guī)范、實踐技能操作不熟練。

4.臨床教學(xué)管理不到位，院、校兩方對教師及學(xué)生的管理力度不夠。臨床教學(xué)同質(zhì)化水平有差距，學(xué)校自身優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源條件不足，對教學(xué)基地的培訓(xùn)、指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)管不夠到位，沒有建立起優(yōu)勝劣汰的長效機制；對教師的管理著眼于教學(xué)行為能力，缺乏對教師教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)管與評價，“以考促學(xué)，以考促教”的教學(xué)考評缺乏制度層面的監(jiān)管[4]，對教師激勵和約束機制沒有形成有效的導(dǎo)向；對學(xué)生課堂教學(xué)管理不到位，存在學(xué)生上課遲到、早退、替課、不攜帶教材、不進行課堂內(nèi)容記錄等顯性課堂問題，同時伴隨著課上發(fā)呆走神、課堂沉默、缺少師生間的溝通與交流等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力，影響教學(xué)質(zhì)量。

5.學(xué)生對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試適應(yīng)能力不強，臨床實踐環(huán)節(jié)考核不夠嚴格。學(xué)生學(xué)業(yè)考核評價體系有待完善，學(xué)科測試題型和題型結(jié)構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試未能很好銜接，多數(shù)學(xué)科測試題型采用選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題和論述題等以主觀題為主的題型，從而出現(xiàn)學(xué)生在考前一個月機械性地以背誦所謂的考試重點為主的現(xiàn)象，缺乏對知識內(nèi)容的理解與應(yīng)用，在真正考試時，若出現(xiàn)與該疾病相似或相近的病例情況，難以鑒別診斷；學(xué)生在臨床實習(xí)期間的出科前考核落實不到位，教研室沒有盡責(zé)，教習(xí)科室沒有嚴格執(zhí)行考核標準，對實習(xí)生的出科考核不重視，單純采用理論考試的形式考核學(xué)生，并且多數(shù)情況下會提前給予實習(xí)生考題的答案讓其背誦，缺乏對臨床技能的培訓(xùn)與考核；畢業(yè)考試命題質(zhì)量和水平?jīng)]有達到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求的標準，在考核條件的準備、考核標準的評價上沒有做到規(guī)范化、系統(tǒng)化，模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合性考試仿真程度不夠，難以達到真正意義上的測評目的。

二、提高醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率的對策研究

1.提高學(xué)生對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的認知與重視。做好新生的入學(xué)教育和專業(yè)思想教育工作，幫助學(xué)生了解醫(yī)學(xué)教育規(guī)律、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程以及成為合格醫(yī)生所要具備的主要知識、能力與素養(yǎng)要求，促使學(xué)生在接觸醫(yī)學(xué)專業(yè)開始之時就明確自己未來的學(xué)習(xí)和就業(yè)方向，并將這種認識貫穿本科在校學(xué)習(xí)過程的始終；學(xué)校在醫(yī)學(xué)生剛?cè)雽W(xué)期間開展針對關(guān)于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的宣講活動和講座，讓學(xué)生充分了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試時間、形式、內(nèi)容，讓每一位同學(xué)都意識到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對于一名醫(yī)學(xué)生的重要性；引導(dǎo)學(xué)生正確處理好平時學(xué)習(xí)、考研和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的辯證關(guān)系，加大臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間對這一考試的關(guān)注度，每年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)都要開展針對前三年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率對比分析的總結(jié)大會，讓學(xué)生意識到考試的難度和重要程度，以此激勵學(xué)生順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

2.強化教研室對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱內(nèi)容的深入研究工作。教學(xué)大綱是教學(xué)活動實施的主要依據(jù)，堅持結(jié)合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求，從理論課程內(nèi)容及其難點與重點的設(shè)計、實踐技能教學(xué)實施規(guī)劃和考核合格標準制定、考試試卷結(jié)構(gòu)與形式和考核要求及標準等方面著手，在教學(xué)實施、教學(xué)管理和評價方式上與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌；加強教研室間的研討和組織培訓(xùn)，強化教師對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的認識，認真做好課程設(shè)計，集體備課，統(tǒng)一教學(xué)目標，結(jié)合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱內(nèi)容授課，并在課堂教學(xué)中指出考試的難點與重點，幫助學(xué)生加深對該知識點的理解與記憶，培養(yǎng)學(xué)生形成以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的理論知識學(xué)習(xí)思維；堅持將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容與臨床案例相結(jié)合、將臨床專業(yè)課程內(nèi)容與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容相結(jié)合以及將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識與人文醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容有機地銜接，強化學(xué)科間知識的交叉融合，避免學(xué)生掌握的知識內(nèi)容碎片化，讓學(xué)生在接收新知識的同時，加深對原已掌握的知識的理解；提升學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識的主動性，調(diào)整教學(xué)的形式與方法，采用“大班授課”“小班討論”及線上線下相結(jié)合的混合式教學(xué)形式，推行以案例、問題為導(dǎo)向的“討論式”“探究式”和“參與式”等教學(xué)方法啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生，提供多角度思路，引導(dǎo)學(xué)生按照課堂教學(xué)設(shè)計內(nèi)容不斷深入討論，著力培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力，充分發(fā)揮其主觀能動性，提高學(xué)生思考問題的能力和終身自主學(xué)習(xí)的能力。

3.創(chuàng)新臨床實踐教學(xué)方法。嚴格執(zhí)行教學(xué)計劃安排，創(chuàng)新臨床教學(xué)模式，堅持采用“標準化病人”臨床教學(xué)法，醫(yī)學(xué)院?？梢圆捎米寣W(xué)生扮演標準化病人的方法，醫(yī)學(xué)生要想成為一名合格的標準化病人，需要教師“一對一”地指導(dǎo)學(xué)生，增加教師與學(xué)生之間的交流[5]。通過這樣的教學(xué)方法，不但提升學(xué)生的課堂參與度，提高學(xué)生對課堂內(nèi)容的興趣，而且可以促使學(xué)生通過扮演標準化病人真正了解所扮演的疾病癥狀以及體征，加深對該疾病的認識；堅持在臨床教學(xué)過程中，建立以實習(xí)生為中心的教學(xué)模式，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試要求內(nèi)所涉及24 項實踐技能內(nèi)容，規(guī)范其基本技能操作標準及其正確的操作流程，加大對學(xué)生實踐動手操作能力培養(yǎng)力度，加大臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)的投入，完備實踐教學(xué)設(shè)施和條件，有效利用智能化、信息化手段，為學(xué)生創(chuàng)造模擬訓(xùn)練條件，鼓勵學(xué)生早實踐、多實踐、反復(fù)實踐。

4.加強臨床教學(xué)管理、教師育人管理和學(xué)生學(xué)業(yè)管理。加強對教學(xué)基地教學(xué)工作培訓(xùn)和指導(dǎo)，實施臨床課程教學(xué)“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一大綱、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一備課、統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試，確保臨床教學(xué)同質(zhì)化。開展教學(xué)基地考核和評估，完善評估指標體系，將基地參加技能大賽成績、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績納入指標體系中，建立基地動態(tài)調(diào)整機制。嚴格實踐教學(xué)組織管理，強化監(jiān)管部門管理力度，做好課間見習(xí)教學(xué)安排和教學(xué)組織保障，不得減少內(nèi)容、減少時間、簡化過程；充分發(fā)揮校、院兩級督導(dǎo)作用，搜集相關(guān)課程常態(tài)教學(xué)信息，及時總結(jié)和反饋教師的教學(xué)效果，跟蹤整改成效，有效監(jiān)控授課教師的教學(xué)質(zhì)量。完善教師教學(xué)工作激勵機制，將課堂教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果和育人成效等作為評價重要指標，充分發(fā)揮職稱晉升和績效考核的政策導(dǎo)向作用；完善學(xué)生學(xué)習(xí)管理相關(guān)制度，嚴格學(xué)業(yè)考核標準，充分發(fā)揮輔導(dǎo)員老師的工作職責(zé)，嚴肅課堂紀律，杜絕遲到、早退、曠課等現(xiàn)象，嚴肅考試紀律，杜絕考試作弊行為，樹立學(xué)生學(xué)習(xí)優(yōu)秀典型，引導(dǎo)學(xué)生勤奮學(xué)習(xí)、刻苦鉆研、銳意進取，營造良好學(xué)風(fēng)。

5.增強學(xué)生考試的應(yīng)試能力。學(xué)生學(xué)業(yè)成績考評以教學(xué)大綱要求及教材內(nèi)容為依據(jù)，兼顧國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱內(nèi)容，所命試題要涵蓋大綱要求的所有章節(jié)的重點內(nèi)容及知識點。加強教師命題能力培訓(xùn)，提高命題質(zhì)量水平，確保學(xué)科考核題型和題型結(jié)構(gòu)、難易程度達到執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試標準。學(xué)科考試題型以客觀題（A1、A2、A3、A4、B1 型）為主，著重考查學(xué)生對理論知識的掌握程度，考查范圍要涵蓋本門課程的主要內(nèi)容；試題內(nèi)容按照認知層次劃分要合理、難易程度的設(shè)計要適中，既要考查學(xué)生對基本知識的掌握情況又要讓學(xué)生通過對基礎(chǔ)知識的了解進一步分析問題和解決問題，使其思考問題的思維與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試解題思維高度契合；為提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)臨床實習(xí)的質(zhì)量，強化學(xué)生畢業(yè)實習(xí)的過程管理，需對臨床專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)實習(xí)過程中所學(xué)專業(yè)理論知識、臨床技能、實習(xí)紀律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等進行全方位的出科前考核，臨床教研室嚴格執(zhí)行出科考試工作規(guī)范要求，嚴格出科考核標準，嚴肅出科考核紀律。臨床教學(xué)管理部門要嚴格按照畢業(yè)考核工作要求，做好畢業(yè)綜合考核組織實施和監(jiān)管；為了增強學(xué)生適應(yīng)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的應(yīng)試能力，切實提高臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，要完善畢業(yè)綜合考核設(shè)計，增強模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試仿真程度。畢業(yè)綜合考試應(yīng)參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試所涉及的科目和考試大綱，結(jié)合歷年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試試題擬定命題計劃，適度掌控試題的結(jié)構(gòu)及難易程度，將其分為專業(yè)理論綜合考試和臨床客觀結(jié)構(gòu)化技能考試（OSCE 考核），以鞏固學(xué)生專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能的學(xué)習(xí)，強化知識的記憶、理解和綜合運用的能力，為順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試打下堅實的基礎(chǔ)。

臨床醫(yī)學(xué)這門學(xué)科向來具有極大的特殊性，它為社會、為人民培育的人才是直接與人類最為寶貴的生命健康息息相關(guān)的。醫(yī)學(xué)院校作為醫(yī)學(xué)人才隊伍的孵化場所，在履行教學(xué)、科研、服務(wù)社會職能的同時，要時刻關(guān)注醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的掌握情況以及臨床實踐技能操作的現(xiàn)實能力。醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的高低側(cè)面反映在學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率的數(shù)據(jù)上，要注重加強學(xué)校、教師以及學(xué)生對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的重視程度，強化學(xué)校在教學(xué)管理方面的體制機制建設(shè)、創(chuàng)新教師課程教學(xué)過程中的方式方法以及提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性并充分發(fā)揮學(xué)生在課堂教學(xué)中的主體地位。希望將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率作為教學(xué)評價的參照標準，秉持正確的醫(yī)學(xué)教育價值理念，強化高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)院校教育培養(yǎng)，加快先進的教學(xué)行為觀念養(yǎng)成，為國家和人民培養(yǎng)滿足新時代需要的醫(yī)學(xué)人才。