新冠肺炎疫情防控中的倫理問題分析

郭佳鑫，孟杰

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002）

突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）給全球公共衛(wèi)生安全和人民身體健康帶來了巨大挑戰(zhàn)[1]?？梢哉f，新冠肺炎是近百年來人類遭遇的影響范圍最廣的全球性大流行病[3]。面對(duì)這場(chǎng)全球公共衛(wèi)生危機(jī)，中國政府堅(jiān)持“動(dòng)態(tài)清零”總方針，堅(jiān)持“生命至上”，取得了顯著的防控成效。然而，在有序開展防疫措施階段，尤其是疫情防控各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)中，難免面臨諸多的公共衛(wèi)生倫理問題。從源頭上識(shí)別、思考、探究這些倫理問題并進(jìn)行全面梳理，提出行之有效的倫理對(duì)策，促進(jìn)疫情防控工作效率逐步提升是非常必要的。[2]

一、新冠肺炎疫情防控引發(fā)的公共衛(wèi)生倫理問題

1.個(gè)體權(quán)利與公共善的價(jià)值博弈。新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，因疾病的不可預(yù)知性、高度風(fēng)險(xiǎn)性、急速傳播性等特點(diǎn)致使眾多健康個(gè)體在較短時(shí)間內(nèi)被感染。在尚無特效藥物情況下，隔離不失為控制疫情蔓延的一種有效干預(yù)手段。但其在給人們帶來益處的同時(shí)，也因本身具有的強(qiáng)制屬性，導(dǎo)致在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中極易產(chǎn)生個(gè)人權(quán)利與公共善的緊張關(guān)系。

個(gè)人權(quán)利中的自由是人類自啟蒙時(shí)代以來就確立起的基本價(jià)值之一，關(guān)涉到人的尊嚴(yán)存在與否。然而，傳染病防控階段，公共善往往置于個(gè)人自由之上。個(gè)體的行動(dòng)自由強(qiáng)制性地被“他人決定和干涉”，個(gè)體的社會(huì)交往自由也被迫受到消減和限縮。更確切地說，一旦傳染病患者需要通過醫(yī)學(xué)觀察或完全隔離等方式進(jìn)行評(píng)估診斷，其原有的行動(dòng)軌跡、生活規(guī)律將發(fā)生轉(zhuǎn)換，交往范圍被局限，并逐步在自我感知、社會(huì)輿論中體驗(yàn)到疏離感，日常出行和交往性活動(dòng)顯著減少[4]，甚至趨近于零。從這一角度出發(fā)，似乎隔離干預(yù)措施限制了人群的雙重自由，二者呈現(xiàn)為一對(duì)不可調(diào)和的尖銳矛盾。但隔離與自由是互為共生的和諧關(guān)系。因隔離基于公共健康的價(jià)值取向，而公共健康與個(gè)人自由又具有內(nèi)在的一致性[5]。歸根結(jié)底，人作為社會(huì)性動(dòng)物，難以脫離社群孤立生存延續(xù)，社群長期穩(wěn)定的發(fā)展離不開公共健康基礎(chǔ)，故此其總是有利于人群組成部分的個(gè)體安康和個(gè)體自由。

同時(shí)，從長遠(yuǎn)利益考慮，隔離措施盡管以少數(shù)人自由權(quán)利的喪失作為代價(jià)，換取的卻是傳染病被迅速遏制或消滅，有益于社會(huì)整體安全，有益于公共善的達(dá)成，符合公共衛(wèi)生倫理中的效用原則。此外，限制傳染病患者自由的隔離本身也是一種醫(yī)療行為。在減小傳染病擴(kuò)散概率的同時(shí)，為患病人群提供更適宜的治療環(huán)境，獲得更高的生命保障，避免陷入更為嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)漩渦。在這一點(diǎn)上，個(gè)體權(quán)利與公共善實(shí)現(xiàn)了高度統(tǒng)一。

2.新冠患者與非疫患者的醫(yī)療保障紛爭。醫(yī)療衛(wèi)生資源是國家的稀缺資源，衛(wèi)生資源的公正分配是實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生目標(biāo)的前提條件，更是保障人民健康的核心要素。然而，在新冠肺炎疫情蔓延階段，由于衛(wèi)生資源前期儲(chǔ)備不足，加之短期內(nèi)傳染病群體規(guī)模迅速擴(kuò)大化，以致對(duì)醫(yī)療物資的需求急劇增加，間或造成“醫(yī)療擠兌”困境。因?yàn)樵谝咔榇罅餍衅陂g，無論醫(yī)務(wù)人員采取多么恰當(dāng)、公正的分配，總會(huì)出現(xiàn)一小部分群體錯(cuò)失醫(yī)療資源而無法獲得救治的慘痛災(zāi)難[6]。所以，在資源受限的制約下，如何保證公正合理分配、減緩患病人群就醫(yī)阻礙、保護(hù)個(gè)人及人群健康就顯得愈發(fā)重要。

新冠傳播早期，就明顯暴露出醫(yī)療資源分配不均、不及的問題。這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在稀缺資源的安排使用方面，如針對(duì)傳染病群體、非傳染病群體（弱勢(shì)易感人群、急重癥人群、輕型炎癥人群）等不同群體如何進(jìn)行ECMO（體外膜肺氧合機(jī)）/床位等設(shè)備的分配？危急關(guān)頭，誰有權(quán)優(yōu)先使用？究竟是以新冠傳染病群體為主導(dǎo)還是以非疫患者群體為核心？是依照病情嚴(yán)重程度抑或依據(jù)傳播范圍設(shè)置優(yōu)先排序？還是根據(jù)先到先得或隨機(jī)分配原則直接分配給前來就醫(yī)的患者？哪種分配方式更合乎倫理、更符合實(shí)際需求、更能得到患者認(rèn)可。這是需要醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生行政管理人員等決策者亟待解決的問題。

針對(duì)此類問題，以伊齊基爾·伊曼紐爾等為代表的學(xué)者，事先已經(jīng)構(gòu)建出一套較為完備的醫(yī)療資源分配倫理框架。他們將效用最大化作為框架基礎(chǔ)，以平等待人、提升和獎(jiǎng)勵(lì)工具價(jià)值及賦予境況最差者優(yōu)先作為框架內(nèi)里的填充。可見對(duì)于伊曼紐爾等人而言，效用最大化抑或延長生命被置于稀缺資源分配中的頂層位置。盡管效用最大化主張確實(shí)與絕大多數(shù)人的道德直覺相一致，卻也在所難免地帶有后果功利之蘊(yùn)意。當(dāng)權(quán)衡“救命”與“延壽”之沖突時(shí)，可能無法確保生命的神圣性價(jià)值[7]。縱然添加了“機(jī)會(huì)平等原則”和“脆弱人群差異原則”作為補(bǔ)充，但在現(xiàn)實(shí)分配適用性方面仍舊存在缺陷。或許，在以效用和公平為醫(yī)療決策的核心原則下，也應(yīng)將是否有益于提高人群生命質(zhì)量、維護(hù)更多數(shù)人生命健康和減少可避免的醫(yī)療沖突等因素考慮在內(nèi)。

3.疫苗猶豫與群體免疫的倫理反思。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫、氣溶膠或接觸等途徑傳播，人群普遍易感。為降低潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率和治愈率，疫苗免疫接種被廣泛應(yīng)用。迄今為止，世界上已有超過60%的人口——48 億人接種了至少一種疫苗（20 多種疫苗中的一種），接種新冠疫苗總量遠(yuǎn)超100 億[8]。

但在疫苗產(chǎn)量、儲(chǔ)備充足的前提下，仍有少數(shù)人出于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、價(jià)值偏差、利己心理等緣故，持猶豫等待或拒絕接種態(tài)度。造成此類態(tài)度的原因在于，他們中的一部分人認(rèn)為，當(dāng)群體免疫規(guī)模尚未形成時(shí)，個(gè)人無論接種疫苗與否，他人感染風(fēng)險(xiǎn)的概率都很高，故此可忽略不計(jì)[9]；而當(dāng)達(dá)成群體免疫后，更不應(yīng)強(qiáng)制他人接種疫苗。因?yàn)閭€(gè)人不接種疫苗對(duì)他人造成的影響同樣微乎其微，所以“免費(fèi)搭乘便車”行為是可被接受的。甚至，還有一部分人產(chǎn)生了“自然的”群體免疫難道無法自發(fā)形成、接種疫苗是否是實(shí)現(xiàn)群體免疫必要途徑的質(zhì)疑？

綜上所述，仿佛萌生出個(gè)人沒有接種疫苗道德義務(wù)的錯(cuò)覺。然則，在構(gòu)建群體免疫的過程中，每一個(gè)人的不接種行為都會(huì)無故增加對(duì)他人的傷害，任何個(gè)體自覺接受疫苗接種的行為都至關(guān)重要。而那些少數(shù)人提倡的所謂通過“自然的”群體免疫方法，則是讓人群直接暴露在病毒中，使人群中的部分個(gè)體自發(fā)獲得抗體，其余脆弱個(gè)體會(huì)因無法承受病毒侵襲死亡。最終隨著脆弱人群被篩除，獲取抗體的人群整體能力增強(qiáng)，產(chǎn)生與接種疫苗相類似的群體免疫效果。實(shí)際上，這種對(duì)于弱勢(shì)群體不公正的自然免疫行為，不僅難以在道德上獲得公眾認(rèn)可，在現(xiàn)實(shí)中亦很難達(dá)成。

因而，在這種情境下，疫苗接種可謂是最為便捷有利的干預(yù)措施。接種疫苗可在兩方面受益：其一，針對(duì)接種個(gè)體，提高其對(duì)特定疾病的免疫水平，保護(hù)生命健康；其二，降低流行病的傳播概率，在健康基礎(chǔ)上提高人群（包括未接種人員）的普遍抵抗疾病能力。換句話說，接種既可使個(gè)體潛在受益，也可使人群整體受益，但所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)極小。由此，依靠效用原則和最小侵害原則的有力支持，自覺接種疫苗具有道德上的正當(dāng)性，社會(huì)個(gè)體應(yīng)當(dāng)主動(dòng)履行接種義務(wù)。

二、新冠肺炎疫情防控的治理對(duì)策

1.完善傳染病隔離的公共衛(wèi)生倫理建設(shè)。在新冠肺炎傳播期間，完善隔離的公共衛(wèi)生倫理體系是決定疫情防控獲得成效的關(guān)鍵步驟，因此，需要多方共同努力。關(guān)于傳染病隔離政策制定方面，組織各行業(yè)專家審慎評(píng)估隔離的風(fēng)險(xiǎn)——受益成本。在判斷隔離是最優(yōu)方式后，以“最小侵害”原則作為行動(dòng)準(zhǔn)則，設(shè)置相應(yīng)的隔離實(shí)施及解除標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)不同時(shí)期新冠肺炎的感染范圍、傳播途徑、患病人群等基本情況，及時(shí)調(diào)整與之相符的合比例的隔離方案。杜絕“簡單化”“一刀切”“層層加碼”的惡性隔離，避免對(duì)公民的自由權(quán)利造成二次傷害；關(guān)于傳染病隔離基層防控人員權(quán)利行使方面，著力提升廣大基層執(zhí)法人員的疫情管控工作技能、倫理決策能力及應(yīng)變能力。基層執(zhí)法人員是防疫過程中的守門員和落實(shí)者。但在防疫階段，總會(huì)出現(xiàn)諸如某基層人員過度執(zhí)法或執(zhí)行不到位的事件，致使政府公信力逐步下降，造成負(fù)面的群眾影響。因此，有必要對(duì)執(zhí)法人員加強(qiáng)培訓(xùn)，組織集中學(xué)習(xí)《傳染病防治法實(shí)施辦法》 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)法》 《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)[10]，強(qiáng)化基層人員妥善解決各種矛盾沖突的能力，進(jìn)而提高隔離工作效率。

關(guān)于傳染病被隔離人群，要充分履行告知義務(wù)，使他們享有絕對(duì)的知情同意權(quán)。即在被確定實(shí)施隔離前，向這部分人群明晰隔離理由、隔離期限、三餐供給以及所處環(huán)境安全性等相應(yīng)信息，消解被隔離者的后顧之憂。與此同時(shí)，在隔離階段最大程度地保護(hù)隔離患者的身心健康并施以親切的人文關(guān)懷。具體而言，可在隔離場(chǎng)所設(shè)置可供娛樂的設(shè)施、開通心理援助熱線、提供醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼等福利待遇。必須明確，在公共衛(wèi)生行動(dòng)中，被隔離個(gè)體或群體均屬于為了大局利益做出一定犧牲的社會(huì)成員，他們應(yīng)當(dāng)被妥善安置。這不僅有助于遏制逃避隔離或逃避就醫(yī)等不良事件的發(fā)生，更是基于正義行為的現(xiàn)實(shí)饋贈(zèng)和公正社會(huì)的有力維持。

2.設(shè)置突發(fā)公共衛(wèi)生事件中稀缺醫(yī)療資源的緊急分配方案。突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件背景下，談及稀缺醫(yī)療資源的分配問題，首先映射到人們腦海中的觀念便是“公正”。誠然，在新冠疫情初發(fā)階段，全國醫(yī)療衛(wèi)生資源陷入明顯供不應(yīng)求的窘迫境地。因而，匱乏資源的恰當(dāng)使用和分配格外重要?！肮痹瓌t無疑能夠?yàn)槠浜侠矸峙涮峁┯行悸?。何謂“公正”，實(shí)質(zhì)是指公平分擔(dān)資源、受益與風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，分配公正不僅攸關(guān)公共衛(wèi)生事業(yè)的誠信和效用，更攸關(guān)社會(huì)正義[11]。在實(shí)踐中，想要保證公正地分配匱乏的醫(yī)療資源，首先，需要預(yù)先制定一個(gè)適用于流行病大暴發(fā)時(shí)期匱乏資源的分配計(jì)劃。如明確分配醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)、種類以及能夠獲取優(yōu)先資源的人群；其次，分配信息的決策過程中應(yīng)當(dāng)盡量保持公開透明，擴(kuò)大公眾參與討論范圍。以此保障公眾的依從性及計(jì)劃的可行性；最后，確保分配計(jì)劃的客觀性與靈活性。當(dāng)現(xiàn)有的分配計(jì)劃難以滿足當(dāng)前防控目的時(shí)，就需要對(duì)分配計(jì)劃進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

當(dāng)然，除了設(shè)置相對(duì)公平的分配計(jì)劃方案，選定分配的優(yōu)先次序也同樣重要。在優(yōu)先次序的設(shè)定中，稀缺資源的效用最大化通常被列為首選原則。換言之，類似延長生存時(shí)間、生存質(zhì)量、剩余價(jià)值、預(yù)后結(jié)局等因素往往視為效用發(fā)揮的預(yù)判標(biāo)準(zhǔn)。雖然，這些醫(yī)學(xué)指征能夠使產(chǎn)生的健康總體凈收益最大，但是難以關(guān)切到弱勢(shì)群體中的老年患者，容易構(gòu)成不公正的“年齡歧視”嫌疑。所以，在“效用原則”的考量之外，境況最差者應(yīng)當(dāng)被優(yōu)先關(guān)注。眾所周知，老孕幼等弱勢(shì)群體是傳染病的易感人群，給予這部分人群優(yōu)先分配防護(hù)設(shè)備或優(yōu)先救治的權(quán)利，能夠極大降低疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)概率。從長遠(yuǎn)分析，對(duì)于稀缺資源的使用更為有利。

盡管從倫理學(xué)視角我們可以運(yùn)用某些倫理原則或設(shè)定優(yōu)先次序去解決匱乏資源的分配，但在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中，無法化解資源分配的應(yīng)對(duì)困難。因此，從“開源節(jié)流”的開源方向進(jìn)行思索，不妨也是一條有效路徑。體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和建設(shè)兩方面。就配置而言，適度建立“平戰(zhàn)結(jié)合”的綜合醫(yī)院或方艙醫(yī)院，使其兼?zhèn)涑Ｒ?guī)和應(yīng)急雙重功能，對(duì)于“醫(yī)療擠兌”現(xiàn)象的緩解大有裨益；就公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)而言，落實(shí)推廣“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“分級(jí)診療”體系，能夠進(jìn)一步促進(jìn)衛(wèi)生資源的高效運(yùn)用。

3.多樣化舉措提高免疫接種認(rèn)知及服務(wù)可及性。目前，我國新冠肺炎疫苗接種工作成績斐然。據(jù)疾病預(yù)防控制局統(tǒng)計(jì)，截至2022 年6 月13 日，全國累計(jì)報(bào)告接種超33.9 億劑次。從大數(shù)據(jù)上看，疫苗接種整體完成數(shù)量已達(dá)較高值。但由于新冠病毒的持續(xù)變異，導(dǎo)致接種疫苗在安全指數(shù)、保護(hù)時(shí)效、不良反應(yīng)等方面面臨多重考驗(yàn)。這些不確定因素的存在，常常使得公民在接種疫苗時(shí)顯露出猶豫或恐懼態(tài)度，更使得基層防控人員難以推進(jìn)接種工作穩(wěn)步開展。

基于此，采取多樣化舉措提高公民免疫接種認(rèn)知及優(yōu)化服務(wù)可及性，是順暢展開疫苗接種的首要前提，亦是走向群體免疫的必經(jīng)之路。針對(duì)提高認(rèn)知方面可加大疫苗教育宣傳力度。分發(fā)印有疫苗接種流程、接種益處的宣傳單；多渠道公布疫苗實(shí)驗(yàn)效果、接種現(xiàn)狀等真實(shí)數(shù)據(jù)；采用激勵(lì)政策邀請(qǐng)民眾參與疫苗接種講座等方式，引導(dǎo)公民樹立自愿接種的積極態(tài)度。在提高服務(wù)可及性和公平性方面，可通過完善醫(yī)防協(xié)同、做好重點(diǎn)人群管理、拓展醫(yī)療服務(wù)接種服務(wù)等方式達(dá)到較好效果。譬如設(shè)立老年人、嬰幼兒、急重癥人群接種“綠色通道”，擴(kuò)充移動(dòng)式接種車覆蓋面積，做好特殊人群觀察隨訪及接種后現(xiàn)場(chǎng)留觀等，減輕國民的思想顧慮，從而提高全民疫苗接種率。

我們需要知曉，個(gè)人縱然有權(quán)在接受或拒絕疫苗兩種選項(xiàng)中進(jìn)行抉擇，但拒絕疫苗接種行為本身（除身體原因無法接種）是一種對(duì)自身和他人健康不負(fù)責(zé)任的非道德行為。從預(yù)防傷害和對(duì)他者公平的角度，免疫接種理應(yīng)成為一項(xiàng)主動(dòng)義務(wù)。何況在新冠肺炎這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)里，個(gè)體已不再是獨(dú)立的原子，而將通過相互扶持與相互聯(lián)系形成一個(gè)緊密相連、患難與共的健康共同體。所以，為了自身健康和他人健康，疫苗接種應(yīng)該成為公民自覺的常態(tài)化行為。

綜上所述，面對(duì)新冠肺炎重大疫情危機(jī)，政府始終堅(jiān)持“以人民為中心”。采取了全面嚴(yán)格又不失人道關(guān)懷的防控措施，有力切斷了病毒傳播鏈條。但在疫情防控逐漸向好的形勢(shì)下，伴隨而來的倫理問題不可忽視。主要涉及個(gè)人自由、資源分配、疫苗猶豫等問題，以上種種問題單純依靠醫(yī)療與技術(shù)手段已經(jīng)無法解決，需要在以公共健康倫理為指導(dǎo)的策略基礎(chǔ)上加以實(shí)踐。充分運(yùn)用最小侵害、公正、效用等原則，通過完善傳染病隔離的公共衛(wèi)生倫理建設(shè)、設(shè)置稀缺醫(yī)療資源的緊急分配方案、提升公眾免疫接種認(rèn)知水平等舉措，進(jìn)一步為疫情防控過程中出現(xiàn)的諸多難題提供解決思路，從而探索出一條符合我國國情、面向?qū)嶋H生活、遵循公共衛(wèi)生倫理的新道路，助推國家公共衛(wèi)生治理體系與治理能力的現(xiàn)代化進(jìn)程[12]。