快速康復(fù)外科護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果

薛璞，錢繪仿，徐慧萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052)

全膝關(guān)節(jié)置換是治療重度骨關(guān)節(jié)疾病的重要方法，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者生活質(zhì)量，在臨床治療中取得了良好的效果，目前已成為治療包括膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病的經(jīng)典手術(shù)方法[1-2]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是一種整體護(hù)理的理念，基于循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，外科、護(hù)理、麻醉科及營養(yǎng)科等相關(guān)科室配合，根據(jù)臨床護(hù)理路徑規(guī)范建立快速康復(fù)外科護(hù)理程序，以達(dá)到緩解疾病的臨床病理生理表現(xiàn)的目的，從而使患者康復(fù)時間顯著縮短。快速康復(fù)護(hù)理能有效縮短全膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低住院費用[3-4]。本研究探討快速康復(fù)外科護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科接受初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例患者?；颊呔鶡o糖尿病、自身免疫性疾病等。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組(25例)和觀察組(25例)。對照組男8例，女17 例，年齡55～73(64.8±3.78)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.07±3.43)kg·m-2。觀察組男7例，女18例，年齡56～73(65.7±3.56)歲，BMI為(23.18±3.38)kg·m-2。兩組年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎，具有手術(shù)指征；②患者意識清醒，無溝通障礙；③初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②近6個月內(nèi)出現(xiàn)心腦血管意外；③溝通有障礙或精神疾??；④病例資料不完整。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 患者在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、用藥監(jiān)督、心理疏導(dǎo)以及術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實施快速康復(fù)護(hù)理，具體如下。(1)院前：成立快速康復(fù)外科團(tuán)隊，開啟微信公眾號平臺，介紹膝關(guān)節(jié)置換治療方案、疾病預(yù)后、加速康復(fù)措施、并發(fā)癥及預(yù)防的相關(guān)知識。(2)術(shù)前干預(yù)。強(qiáng)調(diào)主動功能鍛煉的重要性，鼓勵吹氣球、咳嗽等鍛煉，提升心肺功能。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)康復(fù)鍛煉的具體方法。心理醫(yī)生提供60～90 min的心理咨詢以減輕焦慮，如基于視覺想象的放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。術(shù)前運動干預(yù)：改變患者的行為習(xí)慣和健康狀態(tài)以保護(hù)關(guān)節(jié)；對不同的患者制定個性化的訓(xùn)練計劃，如慢跑、騎行、競走等。營養(yǎng)支持：糾正低蛋白血癥，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白食物，食欲欠佳者可使用促胃腸動力藥及助消化藥，必要時輸注白蛋白。采取患者參與式飲食管理：護(hù)士為患者提供飲食指導(dǎo)，發(fā)放飲食日記，患者根據(jù)個人喜好在手機(jī)APP食物庫搭配所需食物，并詳細(xì)記錄每餐食物的種類及量，護(hù)士每日查房后根據(jù)患者的攝入量進(jìn)行飲食計劃的評估及調(diào)整，保證營養(yǎng)的合理攝入。胃腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d中、晚餐食用短肽型營養(yǎng)液，每次400～500 kcal(1 kcal=4 186.8 J)。麻醉手術(shù)前10～12 h口服碳水化合物飲料800 mL。麻醉手術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料400 mL。(3)術(shù)中管理。采取微創(chuàng)操作理念：盡量微創(chuàng)操作技術(shù)，小切口，操作精細(xì)，保護(hù)軟組織，以縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血。術(shù)中血液管理：控制性降壓，使術(shù)中平均動脈壓降至基礎(chǔ)血壓的70%(60～70 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，或收縮壓控制在90～110 mmHg，可以減少術(shù)中出血。術(shù)中預(yù)計出血量達(dá)全身血容量的10%以上建議自體血回輸。全膝關(guān)節(jié)置換松開止血帶前或切開皮膚前(不用止血帶)5～10 min，關(guān)閉切口前及假體安裝后3、6 h應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血。優(yōu)化鎮(zhèn)痛方式：根據(jù)創(chuàng)傷程度采取不同的麻醉方式。減少止血帶應(yīng)用：手術(shù)時間短、術(shù)中控制性降壓穩(wěn)定、出血量少及合并下肢血管病變者不使用止血帶。優(yōu)化引流管應(yīng)用：采取加壓包扎聯(lián)合氨甲環(huán)酸的方式減少切口出血。(4)術(shù)后管理。患者清醒2 h后即可口服碳水化合物飲料，每小時30～60 mL。術(shù)后 6～8 h早中晚口服短肽型營養(yǎng)液，配合3次軟食/普食。從術(shù)后第1天至患者出院，采取患者參與式飲食干預(yù)。營養(yǎng)科通過患者身高、體質(zhì)量、活動強(qiáng)度計算每日所需總熱量及蛋白需要量，并依據(jù)食物交換份制訂個體化“一日飲食搭配表”。護(hù)士向患者發(fā)放飲食日記，指導(dǎo)記錄每餐所攝入食物種類及量。動態(tài)評估高蛋白飲食執(zhí)行情況，并根據(jù)患者反饋再次進(jìn)行飲食的搭配與調(diào)整。麻醉蘇醒后2 h行床旁雙下肢彩超檢查，對于結(jié)果提示無血栓的患者，術(shù)后當(dāng)天即可指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行下肢遠(yuǎn)心端向近心端被動按摩。囑患者扶雙拐下地并進(jìn)行床旁行走練習(xí)。由于膝關(guān)節(jié)置換患者的身體狀況及耐受能力不同，采取多形式的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，同時對患者進(jìn)行肌力測評，依據(jù)指南制訂運動處方。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者扶雙拐下地并進(jìn)行床旁行走練習(xí)。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者主動屈膝鍛煉及直腿抬高≥30°。術(shù)后第6天指導(dǎo)患者直腿抬高≥60°，在助行器輔助下站立及行走。術(shù)后第8天進(jìn)行下蹲運動，上下臺階，并進(jìn)行無輔助性平路行走練習(xí)。每次鍛煉后記錄運動項目及強(qiáng)度，并用自我疲勞感量表監(jiān)測運動負(fù)荷，確?？棺栌?xùn)練安全、有效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 分別于術(shù)后7 d和術(shù)后3個月依據(jù)美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)量表評估患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。

1.3.2膝關(guān)節(jié)疼痛程度 分別于術(shù)后7 d和術(shù)后3個月依據(jù)數(shù)字疼痛分級法(numeric rating scale，NRS)評估患者術(shù)后疼痛程度。0分：無痛。1～3分：輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)。4～6分：中度疼痛。7～9分：重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)。10分：劇痛。

1.3.3術(shù)后指標(biāo) 記錄術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況術(shù)后3個月，兩組HSS量表評分高于術(shù)后7 d(P<0.05)。術(shù)后7 d和術(shù)后3個月，觀察組HSS量表評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間點HSS量表評分比較分)

2.2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度術(shù)后3個月，兩組NRS評分低于術(shù)后7 d(P<0.05)。術(shù)后7 d和術(shù)后3個月，觀察組NRS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點NRS評分比較分)

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)觀察組進(jìn)食時間、下床活動時間和住院時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、骨刺形成、滑膜炎為特征的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于老年肥胖女性，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形、疼痛、活動障礙，極大地影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，并取得了良好的臨床效果。目前，如何加快患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)速度、縮短住院周期、減少住院治療費用成為了臨床醫(yī)護(hù)工作者的研究重點。

圍手術(shù)期進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理可有效降低患者術(shù)后疼痛感，提高患者功能恢復(fù)速度，縮短進(jìn)食時間，使得患者能夠盡早下床活動，進(jìn)而縮短住院時間[4,7-8]，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實了上述觀點。與常規(guī)護(hù)理相比，圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛，包含術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后等一系列鎮(zhèn)痛方案，各個時間點的鎮(zhèn)痛方式在細(xì)節(jié)方面可能有所不同，包括外周神經(jīng)阻滯的方法、口服鎮(zhèn)痛藥的種類和劑量、關(guān)節(jié)周圍注射的藥物等均可能更加有效地緩解患者術(shù)后疼痛[9]?；颊咴诳扇淌芴弁捶秶鷥?nèi)早期下床活動極為重要。除術(shù)后當(dāng)天，術(shù)后疼痛對患者康復(fù)鍛煉基本無影響。約50%的全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后由于劇烈的疼痛影響早期功能訓(xùn)練，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，多模式鎮(zhèn)痛可以有效解決此問題[9]。術(shù)前快速康復(fù)理念指導(dǎo)患者采用正確的鍛煉方法，使鍛煉更加科學(xué)規(guī)范。等張力鍛煉可以促進(jìn)關(guān)節(jié)血液循環(huán)，緩解組織疼痛和腫脹，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)下肢肌肉力量，進(jìn)而使得患者可以較早下床活動[10]。麻醉技術(shù)的提高及麻醉藥物劑量的精準(zhǔn)控制可以有效減輕麻醉藥造成的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛也可以將術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對胃腸道的影響降至最低，使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可以更早進(jìn)食[7,11]。更快的康復(fù)速度往往預(yù)示著更短的住院時間，進(jìn)而降低了患者的住院費用。

于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期對患者進(jìn)行快速康復(fù)外科護(hù)理可有效加快康復(fù)速度，減輕患者的疼痛程度。在未來的醫(yī)療工作中，需要全體人員的共同協(xié)作，包括外科醫(yī)生、護(hù)理人員、麻醉醫(yī)生及營養(yǎng)師等多科室人員的參與，更為重要的是患者的參與。患者在圍手術(shù)期對醫(yī)生及護(hù)理人員工作的支持、理解及配合，有助于實現(xiàn)快速康復(fù)。