超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合舒芬太尼靶控輸注在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果

王帥，王佳佳，董夢(mèng)真

(漯河市第二人民醫(yī)院 麻醉科，河南 漯河 462000)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中以全身麻醉為主，具有安全、有效、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[1]。但部分患者僅接受全身麻醉的效果并不理想，且易出現(xiàn)多種麻醉不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，選擇合理的麻醉尤為重要。舒芬太尼靶控輸注(target controlled infusion，TCI)是利用計(jì)算機(jī)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律對(duì)舒芬太尼的血藥濃度進(jìn)行控制，進(jìn)而減少藥物過(guò)量引起的不良反應(yīng)[3]。但單純?nèi)砺樽泶嬖阪?zhèn)痛效果一般、麻醉藥物劑量較大的局限。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)可在腹橫肌平面精確地注入麻醉藥物，與全身麻醉聯(lián)合使用，有利于麻醉效果的提高[4]。基于此，本研究就超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合舒芬太尼TCI在直腸癌手術(shù)患者中的麻醉效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年2月至2020年11月于漯河市第二人民醫(yī)院接受舒芬太尼TCI麻醉的53例直腸癌手術(shù)患者的資料，納入A組。收集同期于漯河市第二人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合舒芬太尼TCI麻醉的53例直腸癌手術(shù)患者的資料，納入B組。A組：男31例，女22例；年齡35～59(45.85±5.27)歲；體質(zhì)量54～75(63.28±4.33)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)[5]為Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)9例。B組：男34例，女19例；年齡35～59(45.91±5.29)歲；體質(zhì)量51～72(63.21±4.27)kg；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)10例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》中直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②ASA分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；③患者接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷；④患者病歷資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器官嚴(yán)重功能不全；②術(shù)前血糖、血壓控制不理想；③有長(zhǎng)期神經(jīng)藥物、精神藥物服用史；④凝血功能異常；⑤對(duì)本研究中使用的麻醉藥物過(guò)敏。

1.3 麻醉方法

1.3.1A組 患者進(jìn)入手術(shù)室后，使用HX-EC00型心電監(jiān)護(hù)儀(長(zhǎng)春華訊信息科技有限公司)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等。對(duì)A組患者采用舒芬太尼TCI麻醉，具體操作如下。使用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20180423)0.2 μg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843)1.5～2 mg·kg-1、維庫(kù)溴銨(安徽威爾曼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084539)0.1～0.12 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，隨后行氣管插管連接呼吸機(jī)。術(shù)中在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)控下TCI舒芬太尼3 μg·kg-1，并以丙泊酚4 mg·L-1維持麻醉，間斷注射維庫(kù)溴銨，術(shù)畢時(shí)停止輸入舒芬太尼。術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛，藥物配比為舒芬太尼1 mg·L-1和昂丹司瓊(成都平原藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059329)8 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為1.5 mL·L-1，每次追加1 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3.2B組 患者進(jìn)入手術(shù)室后，使用與A組同樣的方式常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等。對(duì)B組患者采用超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合舒芬太尼TCI麻醉，具體如下。全身麻醉前，在超聲引導(dǎo)下行TAPB，常規(guī)消毒肋下、肋緣，使用LE-20型超聲儀(深圳中科樂(lè)普醫(yī)療技術(shù)有限公司)高頻探頭(5～13 MHz)，平行于肋緣方向，置于肋緣下腹壁，由內(nèi)向外探查。待腹橫肌清晰成像后，選擇腹直肌前內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，并將穿刺針向前外側(cè)推進(jìn)，利用超聲波束明確針尖處于腹直肌、腹橫肌之間時(shí)停止進(jìn)針。經(jīng)穿刺針注入3.75 g·L-1羅哌卡因[華仁藥業(yè)(日照)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100126]15 mL，超聲直視下觀察藥物擴(kuò)散形成放大的低回聲，阻滯成功后退針。阻滯麻醉成功后，進(jìn)行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方式、藥物及藥物劑量同A組，舒芬太尼TCI麻醉用法、用量同A組；對(duì)側(cè)采用相同的操作流程。術(shù)后鎮(zhèn)痛與A組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄患者麻醉前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、切除病灶時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率、平均動(dòng)脈壓。

1.4.2術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后蘇醒情況 記錄患者術(shù)中舒芬太尼用量、氣管插管拔管時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間。

1.4.3氧化應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前、拔管后2 h采集患者5 mL靜脈血，離心分離10 min(轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1，離心半徑13.5 cm)，棄上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血漿去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平。

1.4.4麻醉相關(guān)不良反應(yīng) 記錄患者呼吸抑制(出現(xiàn)呼吸急促、口唇紫紺等癥狀)、寒戰(zhàn)發(fā)熱(患者出現(xiàn)肢體抖動(dòng)，體溫超過(guò)37.3 ℃)、惡心嘔吐情況。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)兩組手術(shù)開始時(shí)、切除病灶時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓較麻醉前升高，手術(shù)結(jié)束時(shí)回降，B組手術(shù)開始時(shí)、切除病灶時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓均低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后蘇醒情況B組舒芬太尼用量低于A組，拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間短于A組(P<0.05)。見表2。

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)兩組術(shù)前NE、E、Cor水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管后2 h，兩組NE、E、Cor水平高于術(shù)前，B組NE、E、Cor水平低于A組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后蘇醒情況比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)情況兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

全身麻醉作為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的重要麻醉方式，易導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激水平升高，并引起呼吸抑制、術(shù)中知曉等不良反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者康復(fù)[7]。因此，尋找合理有效的麻醉方式對(duì)接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療患者的生命安全和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

舒芬太尼屬于阿片類麻醉藥物，常用于全身麻醉中[8]。但術(shù)中舒芬太尼劑量控制不佳易增加患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度，不利于麻醉及手術(shù)的安全。TCI已被廣泛應(yīng)用于靜脈麻醉給藥中，可通過(guò)控制藥物的效應(yīng)動(dòng)力學(xué)來(lái)穩(wěn)定麻醉藥物的血藥濃度，進(jìn)而減少藥物過(guò)量引起的不良反應(yīng)，并對(duì)患者麻醉蘇醒時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)[9]。但對(duì)部分患者僅使用舒芬太尼TCI麻醉時(shí)需要使用較大劑量的舒芬太尼以維持術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，易增加麻醉藥物引起的不良反應(yīng)[10]。因此，尋找安全有效的輔助麻醉方式與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)減少藥物用量和提高手術(shù)安全性具有重要意義。

超聲引導(dǎo)下TAPB屬于區(qū)域麻醉技術(shù)。超聲引導(dǎo)下TAPB對(duì)前側(cè)腹壁切口的多種腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較好，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)開始時(shí)、切除病灶時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓較麻醉前升高，手術(shù)結(jié)束時(shí)回降，B組手術(shù)開始時(shí)、切除病灶時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓均低于A組，兩組拔管后2 h NE、E、Cor水平高于術(shù)前，但B組 NE、E、Cor水平均低于A組。這說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合舒芬太尼TCI麻醉有利于維持腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。在超聲引導(dǎo)下將羅哌卡因注入腹橫肌平面，可有效阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，并對(duì)神經(jīng)細(xì)胞Na+通道起到一定抑制作用，具有較好的神經(jīng)阻滯效果，可減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[13]。陸軍等[14]的研究中使用超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合靜脈靶控輸注瑞芬太尼，可維持腹透管置入術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與本研究結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)下TAPB與舒芬太尼TCI聯(lián)合使用可更好地減輕腹部手術(shù)的疼痛傳導(dǎo)，減少手術(shù)操作造成的機(jī)械性刺激，進(jìn)而減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]。

本研究通過(guò)觀察兩組患者術(shù)中舒芬太尼用藥劑量與術(shù)后蘇醒情況，結(jié)果顯示，B組舒芬太尼用量低于A組，患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于A組。這說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合舒芬太尼TCI麻醉，可減少舒芬太尼用量，起到促蘇醒的作用。在應(yīng)用舒芬太尼TCI的同時(shí)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TAPB可增加麻醉鎮(zhèn)痛效果，在保證腦電雙頻指數(shù)穩(wěn)定的同時(shí)減少舒芬太尼用量，減輕了麻醉藥物對(duì)腦神經(jīng)的抑制作用，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒[16]。最后，本研究分析了兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，結(jié)果顯示兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)明顯差異。這進(jìn)一步說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合舒芬太尼TCI麻醉并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，與單用舒芬太尼TCI麻醉相比，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合舒芬太尼TCI更利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中舒芬太尼用量，促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。