改良前外側(cè)入路與后外側(cè)入路內(nèi)固定在外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者中的應(yīng)用效果比較

孫宇,李濤

(商丘市第五人民醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476000)

脛骨平臺(tái)骨折(tibial plateau fractures，TPF)是臨床常見的骨折類型，主要為高能量損傷所致，可使患者出現(xiàn)明顯疼痛、畸形、活動(dòng)障礙。手術(shù)是臨床治療TPF患者的主要方法，可有效恢復(fù)骨折部位生理解剖結(jié)構(gòu)，改善患者關(guān)節(jié)功能，但由于脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)前外側(cè)入路對后外側(cè)骨折塊顯露困難，手術(shù)視野存在一定局限[1]。因此，積極尋找合適的入路方式尤為重要。近年來，改良前外側(cè)入路與后外側(cè)入路被逐漸應(yīng)用于TPF患者的治療中，均可獲得良好手術(shù)視野，復(fù)位骨折部位[2-3]。為尋找更加合適的入路方式，本研究將改良前外側(cè)入路與后外側(cè)入路兩種入路方式應(yīng)用于TPF患者，旨在對比其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案經(jīng)商丘市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2018年1月至2021年1月于商丘市第五人民醫(yī)院接受診療的110例TPF患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組(55例，改良前外側(cè)入路內(nèi)固定)與B組(55例，后外側(cè)入路內(nèi)固定)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線檢查確診為TPF；(2)入組前未接受其他治療；(3)接受內(nèi)固定治療；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢多發(fā)性骨折；(2)合并血管神經(jīng)損傷；(3)術(shù)后無法配合康復(fù)治療；(4)病理性骨折；(5)合并嚴(yán)重心肺功能障礙。A組：男31例，女24例；年齡24～68(39.85±8.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26(22.36±1.12)kg·m-2；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?8例，重物擊打10例，高處墜落24例，其他3例；受傷部位為左側(cè)26例，右側(cè)29例；合并癥包括糖尿病3例，高血壓9例，冠心病2例。B組：男33例，女22例；年齡22～67(39.67±8.65)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27(22.42±1.09)kg·m-2；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?0例，重物擊打9例，高處墜落21例，其他5例；受傷部位為左側(cè)24例，右側(cè)31例；合并癥包括糖尿病4例，高血壓10例，冠心病1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對兩組患者患肢實(shí)施制動(dòng)、固定處理，完善患肢X線、心電圖等檢查，詳細(xì)了解骨折形態(tài)，排除手術(shù)禁忌。

1.2.2A組 接受改良前外側(cè)入路內(nèi)固定治療，氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，仰臥位，適度屈曲患肢，并墊起患肢膝關(guān)節(jié)，以Gerdy結(jié)節(jié)為中心做S形切口，長約15 cm，暴露髂脛束、小腿肌肉筋膜，順纖維方向切開髂脛束，銳性分離Gerdy結(jié)節(jié)前后方，切開小腿筋膜，注意留5 mm左右脛骨嵴筋膜瓣，通過外側(cè)平臺(tái)剝離外側(cè)伸肌至外側(cè)副韌帶前側(cè)，而后屈曲膝關(guān)節(jié)，牽引外側(cè)副韌帶，將冠狀韌帶切開，利用可吸收縫合線牽開半月板，內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)，通過骨折窗抬起塌陷關(guān)節(jié)，采用克氏針臨時(shí)固定，于脛骨平臺(tái)置以鎖定鋼板，平行關(guān)節(jié)面打入螺釘，若支撐不足，加用空心釘或克氏針固定。

1.2.3B組 接受后外側(cè)入路內(nèi)固定治療，氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，沿腘窩褶皺外1 cm、腓骨頭內(nèi)緣內(nèi)側(cè)2 cm行縱向切口，長約8 cm，牽開腓腸肌，經(jīng)脛骨后側(cè)剝離比目魚肌，注意避免對脛前動(dòng)脈的損傷，而后牽開顯露腘肌，結(jié)扎膝下外動(dòng)脈，對后側(cè)韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體實(shí)施橫向切開，提起半月板，觀察骨折情況，打開劈裂骨折，采用頂棒將關(guān)節(jié)面頂起，復(fù)位骨折部位，并在后方置以T形鋼板，打入螺釘。兩組術(shù)后24 h均接受抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1 d進(jìn)行肌肉舒張、收縮運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3 d進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后14 d拆線進(jìn)行床上膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；術(shù)后6周扶雙拐進(jìn)行下床活動(dòng)；術(shù)后12周逐漸進(jìn)行半負(fù)重或負(fù)重鍛煉(身體狀況不佳者可適度延遲拆線及下床活動(dòng)時(shí)間)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)情況。詳細(xì)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間。(2)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后6個(gè)月，通過Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)為骨折愈合良好，經(jīng)X線顯示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，步行無障礙；良為骨折愈合良好，經(jīng)X線顯示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍≥正常人的75%，骨折部位關(guān)節(jié)偶有疼痛感，伴有輕度神經(jīng)、血管損傷；中為骨折愈合良好，經(jīng)X線顯示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在正常人的50%～74%，骨折部位關(guān)節(jié)偶有疼痛感，伴有中度神經(jīng)、血管損傷；差為骨折愈合延遲，經(jīng)X線顯示骨痂生長稀少，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍<正常人的50%，步行存在明顯障礙，伴有重度神經(jīng)、血管損傷。(3)膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該表包含疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)及減分項(xiàng)目等維度，評(píng)分越高則提示膝關(guān)節(jié)功能越佳；采用量角器測量兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直最大角度及屈曲最小角度。(4)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(感染、膝關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間短于B組，出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 關(guān)節(jié)恢復(fù)情況A組關(guān)節(jié)恢復(fù)情況優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組HSS評(píng)分均高于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度均大于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度均小于術(shù)前，且A組HSS評(píng)分均高于B組、膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度均大于B組，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度 比較

2.4 并發(fā)癥A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

內(nèi)固定是臨床治療TPF患者的主要方式，利用鋼板、螺釘?shù)任镏苯訉喙沁B接固定，可有效保持骨折端復(fù)位，且牢固可靠[5]。常規(guī)前外側(cè)入路發(fā)現(xiàn)骨折線偏后，手術(shù)視野受限，影響骨折復(fù)位，若擴(kuò)大骨窗，可對脛骨平臺(tái)前外側(cè)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，影響前外側(cè)穩(wěn)定性，易使術(shù)后脛骨平臺(tái)再次塌陷[6]。積極尋找安全可靠的手術(shù)入路方式，對提高TPF患者臨床治療效果具有積極意義。

經(jīng)后外側(cè)入路置以鋼板能夠提供較強(qiáng)生物力學(xué)，符合穩(wěn)固原則，但由于后外側(cè)脛骨平臺(tái)位置較深，且腓骨頭、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體等結(jié)構(gòu)可產(chǎn)生阻擋。該入路方式脛骨平臺(tái)后外側(cè)角顯露程度有限，手術(shù)視野不佳，難以獲得良好復(fù)位效果，不利于放置鋼板內(nèi)固定[7]。改良前外側(cè)入路可直接暴露脛骨后外側(cè)平臺(tái)，在直視下進(jìn)行后側(cè)骨折復(fù)位及固定，可獲得良好復(fù)位效果；該入路方式術(shù)中可詳細(xì)探查、處理半月板損傷，避免內(nèi)固定時(shí)神經(jīng)、血管損傷，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷[8]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間短于B組，出血量少于B組，提示與后外側(cè)入路相比，改良前外側(cè)入路內(nèi)固定治療TPF患者可縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。分析其原因，改良前外側(cè)入路對脛骨平臺(tái)周圍軟組織損傷較少，有助于維護(hù)周圍血管及肌腱，對骨折部位血供破壞較小，促進(jìn)術(shù)后切口愈合，利于TPF患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，刺激肌腱和肌肉，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合[9]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，A組關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況均優(yōu)于B組，提示改良前外側(cè)入路內(nèi)固定治療TPF患者療效優(yōu)于后外側(cè)入路，可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因在于，改良前外側(cè)入路未完全剝離骨塊，僅打開關(guān)節(jié)囊、板脛韌帶，減少骨折部位軟組織及韌帶損傷，同時(shí)在直視下進(jìn)行復(fù)位操作，可確保骨塊穩(wěn)固，提高關(guān)節(jié)恢復(fù)效果[10]；后外側(cè)入路手術(shù)過程中需切開韌帶，對周圍軟組織創(chuàng)傷較大，且難以在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，影響關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。此外，本研究結(jié)果顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，提示改良前外側(cè)入路內(nèi)固定治療可降低TPF患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療安全性。

綜上所述，改良前外側(cè)入路內(nèi)固定治療TPF患者療效優(yōu)于后外側(cè)入路，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。