硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后疼痛和認(rèn)知的影響

閆振弘，馬平康，秦革萍

(黃河三門峽醫(yī)院 麻醉科，河南 三門峽 472000)

隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，結(jié)直腸癌已成為老年群體常見的消化道惡性腫瘤之一。根治性手術(shù)切除是治療該病的主要方式[1]。隨著老年患者圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[2]。老年患者作為一個(gè)特殊群體，常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，器官功能存在不同程度的缺損甚至失代償，大大增加了圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了手術(shù)難度，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不低[3]。如何減輕手術(shù)應(yīng)激、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、減少術(shù)后并發(fā)癥以及加快患者術(shù)后恢復(fù)一直是老年患者圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)[4]。本研究通過與傳統(tǒng)全身麻醉比較，探討硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛、血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知的影響，以便指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年2月黃河三門峽醫(yī)院收治的148例老年結(jié)直腸癌患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②手術(shù)方式為結(jié)直腸癌根治術(shù)；③病例資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官轉(zhuǎn)移；②合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病；③術(shù)前合并腦梗死、癡呆、精神疾病等認(rèn)知障礙；④因腸梗阻、消化道出血等行急診手術(shù)。所有患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)麻醉方式將患者分為全麻組(73例)和聯(lián)合組(75例)。全麻組行傳統(tǒng)全身麻醉，聯(lián)合組行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。全麻組和聯(lián)合組年齡分別為(56.71±12.32)、(58.23±10.15)歲。兩組性別、年齡、腫瘤部位、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級(jí)、手術(shù)具體方式、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)手術(shù)室后，行心電監(jiān)護(hù)及吸氧。聯(lián)合組實(shí)施硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。硬膜外麻醉選取T12～L1椎間隙穿刺，頭側(cè)方向置管4 cm。穿刺成功后注入20 g·L-1利多卡因4 mL，確認(rèn)麻醉平面和神經(jīng)阻滯效果后，注入5 g·L-1羅哌卡因6 mL，內(nèi)含1∶20萬單位腎上腺素，之后每2 h注入6 mL羅哌卡因。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪唑安定0.4 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、瑞芬太尼1.5 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1維持，每1 h注入順式阿曲庫(kù)銨1 μg·kg-1·min-1。全麻組只實(shí)施全身麻醉。術(shù)后給予兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況 測(cè)定麻醉誘導(dǎo)前、插管時(shí)、手術(shù)開始后、拔管時(shí)的心率(heart rate，HR)和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。

1.3.2術(shù)后疼痛情況 術(shù)后6、12、24、48 h采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛情況，記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及額外鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)。

1.3.3術(shù)后認(rèn)知 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(mini mental state scale，MMSE)評(píng)估患者的認(rèn)知狀態(tài)。MMSE量表包括30個(gè)條目，總分0～30分。根據(jù)我國(guó)應(yīng)用MMSE的實(shí)際情況按照受教育程度將其劃分為文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分認(rèn)定為術(shù)后認(rèn)知障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)兩組HR和MAP均呈先下降后上升的趨勢(shì)，聯(lián)合組插管時(shí)、手術(shù)開始后、拔管時(shí)的HR和MAP均低于全麻組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 術(shù)后疼痛情況術(shù)后6、12、24、48 h，聯(lián)合組VAS評(píng)分低于全麻組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況聯(lián)合組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和額外鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)均少于全麻組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況比較

2.4 術(shù)后認(rèn)知功能聯(lián)合組術(shù)后1、3 d的MMSE評(píng)分以及全麻組術(shù)后1、3、7 d的MMSE評(píng)分均低于同組術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1、3 d，聯(lián)合組MMSE評(píng)分高于全麻組(P<0.05)。見表5。聯(lián)合組術(shù)后POCD發(fā)生率[8.00%(6/75)]較全麻組[19.18%(14/73)]低(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較分)

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)包括病灶腸管的切除和區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)老年人而言，除了手術(shù)特定并發(fā)癥如吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)升高外，術(shù)中及術(shù)后心腦血管意外、認(rèn)知障礙等發(fā)生率也會(huì)大大增加。影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及恢復(fù)的因素主要包括麻醉、手術(shù)操作、疾病和患者自身基礎(chǔ)狀況4個(gè)方面。全身麻醉患者在蘇醒過程中，疼痛信號(hào)等刺激將興奮交感神經(jīng)，易出現(xiàn)心率加快等應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)變化。硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可以加快中大型腹部手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，已成為加速康復(fù)外科中重要的內(nèi)容[6-10]。本研究結(jié)果也顯示了硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉有利于改善老年結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。

術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性不僅與患者并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，也關(guān)系到手術(shù)的安全性。血流動(dòng)力學(xué)越穩(wěn)定，手術(shù)越安全，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率越低。全身麻醉藥物如丙泊酚、咪唑達(dá)侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨等對(duì)心腦血管均有抑制作用，會(huì)干擾患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。氣管插管、拔管、手術(shù)操作等也會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起心率加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)。聯(lián)合硬膜外麻醉可以減少全身麻醉藥物的使用，減輕全身麻醉藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)硬膜外麻醉可以阻斷軀體傷害性脊髓傳導(dǎo)，在加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)減輕了應(yīng)激反應(yīng)，從而可以確?；颊咝g(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，這對(duì)老年患者尤為重要。本研究中兩組患者從插管開始、歷經(jīng)手術(shù)至拔管時(shí)HR和MAP均呈先下降后上升的趨勢(shì)，但是聯(lián)合組HR和MAP的波動(dòng)性更小。這說明了硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可以維持老年結(jié)直腸癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。硬膜外麻醉減少或阻斷了外周軀體傷害性刺激的傳入，可以降低中樞的痛覺敏化，在加強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛的目的，減少術(shù)后疼痛[11]。本研究中聯(lián)合組術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分均低于全麻組，且自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)和額外鎮(zhèn)痛藥物的給藥次數(shù)也均少于全麻組，這也肯定了聯(lián)合硬膜外麻醉可以減輕老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛感。

POCD是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。老年非心臟大手術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)生率高達(dá)25.8%，癥狀可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，部分患者可進(jìn)展為永久性認(rèn)知障礙[12]。POCD的發(fā)生與很多因素相關(guān)，如基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、年齡等[13-15]。硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉一方面通過減少全身麻醉藥物的劑量從而減輕全身麻醉藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，另一方面減少軀體傷害脊髓傳導(dǎo)通路，減輕應(yīng)激反應(yīng)，也可以降低神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。MMSE是臨床上常用于評(píng)估認(rèn)知的神經(jīng)系統(tǒng)量表，敏感性和特異性較高，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。在本研究中，聯(lián)合組術(shù)后1、3 d的MMSE評(píng)分均高于全麻組，POCD發(fā)生率僅有8.0%，低于全麻組和既往研究[12]。這表明了聯(lián)合硬膜外麻醉可以改善接受全身麻醉的老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后的認(rèn)知功能，減少POCD的發(fā)生。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可以維持老年結(jié)直腸癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。