難治性小腸閉鎖術(shù)后早期非計劃性再手術(shù)的原因及對策

陳力，劉慧麗，邵雷朋，王獻良

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒外科，河南 鄭州 450000)

先天性腸閉鎖是新生兒較常見的一種消化道畸形，也是引起新生兒腸梗阻的常見病因之一，主要原因有腸管空泡化障礙、腸管血運障礙、腸管炎癥等，其發(fā)病率為(1.6～3.4)/10 000，且近年來有上升趨勢[1]。先天性腸閉鎖的臨床表現(xiàn)各異，手術(shù)是唯一可以挽救患兒生命的治療方法，通過及時有效的手術(shù)治療，大部分患兒可以有較好的預(yù)后，但是對于難治性小腸閉鎖，由于一些術(shù)后并發(fā)癥可能需要進行非計劃再手術(shù)干預(yù)。小腸閉鎖近遠端直徑比、Ⅲb型小腸閉鎖、Ⅳ型小腸閉鎖、合并胎糞性腹膜炎、腸旋轉(zhuǎn)不良等因素與非計劃性再手術(shù)的發(fā)生有關(guān)[2]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，探索更合理的治療方式，提高患兒的生存質(zhì)量，本研究收集了鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年1月至2020年12月新生兒外科收治的難治性小腸閉鎖患兒的臨床資料，對術(shù)后早期出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而進行再手術(shù)的原因及處理對策進行了分析、探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2020年12月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒外科收治的85例難治性小腸閉鎖患兒，其中男39例，女46例。納入患兒為病變腸管符合近端腸管和閉鎖遠端腸管直徑之比大于4∶1，且符合以下兩者之一者：(1)特殊閉鎖類型，包括高位空腸閉鎖(閉鎖部位距離Treitz韌帶20 cm以內(nèi))、Ⅲb型小腸閉鎖(閉鎖兩端系膜缺損較大，使遠端的小腸如刀削的蘋果皮一樣呈螺旋狀排列，一般血供較差)、Ⅳ型小腸閉鎖(多發(fā)性腸閉鎖)；(2)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型小腸閉鎖合并復(fù)雜型胎糞性腹膜炎、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、近端壞死、消化道穿孔以及其他較復(fù)雜的消化道畸形等。未納入合并嚴重致死性畸形的患兒。

1.2 手術(shù)方式患兒入院后均接受手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗選擇不同的手術(shù)方式：腸切除一期吻合術(shù)，即近端腸管部分切除裁剪后與遠端發(fā)育不良的腸管行端端吻合；雙腔造口術(shù)，即近端腸管與遠端腸管不吻合，兩斷端固定造瘺口于腹壁外；Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)，即近端腸管與遠端腸管行端側(cè)吻合，遠端腸管造瘺口固定于腹壁外。術(shù)后有21例患兒早期行非計劃再手術(shù)。

2 結(jié)果

再次手術(shù)的原因及方式如下。(1)吻合口相關(guān)并發(fā)癥：8例患兒術(shù)后因吻合口狹窄接受手術(shù)治療，時間為術(shù)后13～30 d，其中2例患兒行Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)，3個月后關(guān)瘺順利，5例行原吻合口切除再吻合，1例行腸折疊漏斗狀吻合(1例于術(shù)后31 d再次因吻合口狹窄行吻合口切除再吻合術(shù)，1例于術(shù)后27 d探查見吻合口狹窄，遠端腸管發(fā)育仍較差，行Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù))；2例患兒術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，手術(shù)時間為術(shù)后13、17 d，均行雙腔造口術(shù)，院外給予遠端小腸間斷注奶促進其發(fā)育，3個月后順利行關(guān)瘺手術(shù)。(2)6例患兒術(shù)后因發(fā)生粘連性腸梗阻，通過保守?zé)o效后行腸粘連松解術(shù)，再次手術(shù)的患兒在首次手術(shù)時均合并胎糞性腹膜炎，再次手術(shù)時間為術(shù)后8～21 d，其中2例存在吻合口狹窄，同時行原吻合口切除再吻合術(shù)。(3)2例患兒術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、不全腸梗阻、營養(yǎng)不良，造影可見近端腸管擴張明顯，考慮功能性腸梗阻，其中1例患兒行近端剪裁漏斗狀再吻合，1例患兒十二直腸擴張明顯行十二指腸折疊腸吻合術(shù)。(4)2例患兒術(shù)后因出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎再次接受手術(shù)治療，其中1例術(shù)后10 d行雙腔造瘺術(shù)，3個月后按計劃順利關(guān)瘺。1例患兒家屬放棄治療。(5)1例患兒于術(shù)后25 d因腹脹不緩解接受手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍病理提示腸神經(jīng)節(jié)發(fā)育不良，行雙腔造口術(shù)，6個月后行腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù)。隨訪21例患兒中僅有1例因放棄治療而死亡，20例后期均恢復(fù)良好，接受再次手術(shù)干預(yù)患兒無死亡病例?；純壕唧w手術(shù)情況見表1。

表1 21例非計劃性再次手術(shù)患兒的臨床資料

3 討論

難治性小腸閉鎖術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和非計劃性再手術(shù)的進行均與首次手術(shù)方式的選擇存在相關(guān)性[3]。目前手術(shù)方式趨于多樣化，主要為腸切除一期吻合術(shù)、雙腔造口術(shù)、Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)。由于腸切除一期吻合術(shù)可以一次完成手術(shù)并保持腸道的連續(xù)性，無需行第2次手術(shù)進行關(guān)瘺從而可減少住院次數(shù)，所以目前手術(shù)方式仍以腸切除一期吻合術(shù)為主，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險高于雙腔造口術(shù)和Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)。本研究納入85例難治性小腸閉鎖，其中21例發(fā)生非計劃性再手術(shù)，占比24.7%，比率較高。通過對高位空腸閉鎖折疊近端腸管至屈氏韌帶，直至直徑為1.5～2.0 cm，再與遠端吻合，不僅有助于腸功能的恢復(fù)，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)較其他手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥更少，發(fā)生非計劃性再手術(shù)率低，并且關(guān)瘺時患兒的營養(yǎng)狀況相對于雙腔造口術(shù)好，是相對安全可靠的手術(shù)方式[5-7]。Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)同樣可以保持腸道的連續(xù)性，維持體液及電解質(zhì)的平衡，降低吻合口的張力，減少吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但一期吻合可減少手術(shù)次數(shù)，創(chuàng)傷相對較小。隨著吻合技術(shù)和營養(yǎng)支持手段的改進，在條件允許的情況下盡可能一期吻合，保留有效腸管。當(dāng)遠端腸管非常細小、吻合困難時可行Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)，若合并腸穿孔、腸壞死、腹腔污染嚴重、一般情況較差難以耐受手術(shù)時，選擇雙腔造口術(shù)較為適宜。

在本研究中，因吻合口相關(guān)并發(fā)癥行再手術(shù)治療的患者為10例，為非計劃再手術(shù)占比最高的原因。閉鎖的近、遠端腸管直徑之比大于4∶1，差距較大，導(dǎo)致吻合口處張力過大，吻合口處于水腫狀態(tài)，加之血供欠佳、吻合技術(shù)水平等因素，造成吻合口狹窄或者吻合口瘺[9]。本研究10例因吻合口相關(guān)并發(fā)癥再手術(shù)患兒中，6例患兒行原吻合口及近端擴張肥厚腸管切除再吻合，其中2例患兒后期再次因吻合口狹窄行第3次手術(shù)治療，考慮原因為后期遠端腸管發(fā)育不良，近、遠端腸管直徑比仍較大，造成吻合口狹窄、吻合口瘺的因素仍存在。4例患兒行造瘺術(shù)，其中2例行Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)，2例行雙腔造口術(shù)，患兒預(yù)后良好，體質(zhì)量增長理想，均能夠按時關(guān)瘺。腸切除一期吻合術(shù)較Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)和雙腔造口術(shù)出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險高，所以腸切除一期吻合困難的時候可以選擇行造口術(shù)。如果行雙腔造口術(shù)則可在術(shù)后腸道功能恢復(fù)后遠端小腸進行間斷注奶，促進遠端細小腸管的發(fā)育，關(guān)閉造瘺口時近遠端腸腔直徑差距會縮小，不僅利于后期吻合，而且再次出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險也會隨之降低，Bishop-Koop腸吻合造口術(shù)也具有這一優(yōu)點。

在本研究中，有6例患兒術(shù)后因粘連性腸梗阻再手術(shù)，并且第1次手術(shù)時均合并胎糞性腹膜炎。有研究表明，胎糞性腹膜炎與后期非計劃性再手術(shù)的發(fā)生相關(guān)[2]。腸閉鎖術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、停止排便、腹脹，腹部平片可見腸梗阻表現(xiàn)等，均應(yīng)考慮粘連性腸梗阻的可能。本組6例再手術(shù)患兒在保守治療無效后及時得到手術(shù)治療，均無腸壞死。于腔鏡下行腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻具有創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[10]。腹腔鏡手術(shù)是針對單純粘連性腸梗阻的一種較好的選擇。當(dāng)出現(xiàn)粘連性腸梗阻時，保守治療無效后應(yīng)積極行手術(shù)干預(yù)，同時根據(jù)患兒情況及術(shù)者自身腔鏡技術(shù)技巧可選擇腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)。

腸閉鎖術(shù)后腸道功能的盡早恢復(fù)是術(shù)后首要解決的問題。術(shù)后出現(xiàn)功能性腸梗阻的主要原因為近端腸管擴張嚴重失去運動能力，近遠端腸管直徑的巨大差異，吻合后缺乏有效蠕動來推動腸內(nèi)容物通過吻合口[11]。臨床上多采用緩慢縮小近遠端腸管直徑比來預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)功能性腸梗阻[4]，如漏斗狀吻合可以減少腸管擴張導(dǎo)致的腸內(nèi)容物瘀滯，改善腸功能[12]。當(dāng)出現(xiàn)功能性腸梗阻時，處理方式與吻合口狹窄引起的不全性腸梗阻的手術(shù)方式不同。對本研究中出現(xiàn)的1例功能性腸梗阻患兒行近端腸管折疊后與遠端腸管再吻合，另1例行近端擴張腸管剪裁成漏斗狀與遠端腸管吻合。上述患兒均取得了較好的預(yù)后。

腸閉鎖術(shù)后發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的機制目前尚不明確，普遍認為可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)不當(dāng)相關(guān)。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的作用并不在于提供營養(yǎng)，而是滋養(yǎng)腸黏膜，維護腸屏障功能，促進腸蠕動，改善免疫功能，建立并調(diào)節(jié)腸道菌群[13]。當(dāng)出現(xiàn)腸閉鎖術(shù)后壞死性小腸結(jié)腸炎時，如何把握手術(shù)時機十分重要。門脈積氣、腸壁積氣并不是出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的手術(shù)指征，消化道穿孔是絕對的手術(shù)指征，但此時往往已進展嚴重。在確診為腸閉鎖術(shù)后壞死性小腸結(jié)腸炎后，保守治療24～48 h，若效果不佳應(yīng)積極進行手術(shù)治療[14]。本研究中僅1例手術(shù)患兒為保守治療48 h無效行雙腔造瘺，術(shù)后恢復(fù)良好。

腸閉鎖可能還合并其他并發(fā)癥，如腸神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育不良、腸旋轉(zhuǎn)不良等[15]。本研究中1例患兒術(shù)后腹脹不緩解，經(jīng)腹腔探查，術(shù)中快速冰凍病理提示腸神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育不良，暫行雙腔造口術(shù)，后行根治術(shù)。應(yīng)警惕腸閉鎖合并其他疾病，這需要全面了解患兒病史及病情，避免漏診。

通過病例分析總結(jié)難治性小腸閉鎖術(shù)后早期非計劃性再手術(shù)的原因及對策，回顧性探討如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于進行合理治療、提高患兒生存質(zhì)量及降低非計劃性再手術(shù)的發(fā)生率。