經(jīng)陰道三維超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉的漏診誤診原因分析

宋若玲，李留霞，劉艷芳，黃彥文

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450052)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是突出子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，由厚壁血管、子宮內(nèi)膜腺體、纖維化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成，主要臨床表現(xiàn)為異常子宮出血、不孕。目前國內(nèi)女性EP發(fā)病率為24%～25%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，EP持續(xù)存在不僅會降低育齡期女性的生育能力[2]，而且隨年齡增長EP惡變率相應升高，在圍絕經(jīng)期女性中EP癌變概率可高達10%[3]。這嚴重影響到女性的生活質(zhì)量與身心健康，因此準確診斷EP尤為重要。經(jīng)陰道三維超聲具有無創(chuàng)、便攜、可重復性高等優(yōu)勢目前被廣泛應用于臨床篩檢EP中，但常有漏診及誤診發(fā)生。本文將重點探討與分析經(jīng)陰道三維超聲漏診誤診EP的原因，為有效提高經(jīng)陰道三維超聲診斷EP的準確性提供一定的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的350例異常子宮出血患者?；颊吣挲g24～56(41.2±7.4)歲?；颊呔邮芙?jīng)陰道三維超聲、病理學檢查。病理學檢查確診EP者283例，非EP者67例，經(jīng)陰道三維超聲診斷EP者227例，非EP者123例。以病理學檢查結(jié)果為金標準，對經(jīng)陰道三維超聲漏診誤診EP的病例資料進行回顧性分析。

1.2 檢查方法

1.2.1經(jīng)陰道三維超聲檢查 采用GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道容積探頭頻率5.0～9.0 MHz。觀察子宮內(nèi)膜厚度，息肉樣病變的大小、內(nèi)部回聲、血流特點、血流阻力及息肉與子宮肌壁的關(guān)系。診斷標準：超聲下表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均或增強回聲團，呈水滴狀，與正常內(nèi)膜界限清晰，當囊性變時中部可呈液性暗區(qū)，伴點狀或短條狀彩色血流信號及中等阻力動脈血流頻譜可診斷為EP[4]。檢查者為具有多年臨床工作經(jīng)驗、職稱為副主任醫(yī)師及以上的超聲科醫(yī)生。

1.2.2病理學檢查 采用日本奧林巴斯公司器械，宮腔鏡及配套的膨?qū)m機、成像系統(tǒng)、冷光源等。觀察宮腔形態(tài)及息肉的數(shù)目、大小、位置，使用環(huán)形電極切除息肉及根部組織，并對可疑內(nèi)膜行診刮、活檢，操作者為具有多年臨床工作經(jīng)驗、職稱為副主任醫(yī)師及以上的婦科醫(yī)生。手術(shù)中收集切除及刮出的組織交由具有多年臨床工作經(jīng)驗職稱為副主任醫(yī)師及以上的病理科醫(yī)生進行常規(guī)病理學檢查。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道三維超聲對EP的檢查結(jié)果350例病例：經(jīng)陰道三維超聲診斷EP者227例，其中經(jīng)病理證實為EP者207例，誤診20例；診斷非EP者123例，其中經(jīng)病理證實為非EP者47例，漏診76例。經(jīng)陰道三維超聲對EP診斷的準確度、誤診率、漏診率分別為72.57%(254/350)、29.85%(20/67)、26.86%(76/283)。見表1。

表1 經(jīng)陰道三維超聲診斷EP與病理結(jié)果對比(n)

2.2 經(jīng)陰道三維超聲對EP的誤診漏診情況

2.2.1誤診病例 被誤診為EP的20例病例中，8例為子宮內(nèi)膜良性增生癥，4例為子宮黏膜下肌瘤，3例為慢性子宮內(nèi)膜炎，5例為正常增生期/分泌期內(nèi)膜。誤診病例超聲下表現(xiàn)(圖1)為子宮內(nèi)膜均勻或不規(guī)則增厚，宮腔內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)的低、中、高、不均回聲結(jié)節(jié)，伴點、條狀或豐富血流信號，與EP超聲表現(xiàn)相似，但被誤診為EP患者的病理表現(xiàn)(圖2)與EP患者的病理表現(xiàn)(圖3)有顯著差異。

患者，28歲，超聲顯示子宮內(nèi)膜局部高回聲伴點狀血流信號。

患者，36歲，分泌期子宮內(nèi)膜圖像，A為HE×50，B為HE×100。

患者，34歲，子宮內(nèi)膜息肉，A為HE×50，B為HE×100。

2.2.2漏診病例

2.2.2.1增生型EP 漏診的76例EP病例中：48例為增生型EP，其中39例增生型EP被診斷為子宮內(nèi)膜增厚，臨床表現(xiàn)均有不規(guī)則陰道出血，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均，厚度1.2～3.0 cm(圖4)；8例增生型EP被診斷為宮腔節(jié)育器，超聲除宮腔節(jié)育器回聲外未見明顯息肉樣回聲；1例增生型EP被診斷為胚胎殘留，該患者近期有人工流產(chǎn)史，超聲下表現(xiàn)為宮腔內(nèi)混合性回聲團塊伴血流信號，通過超聲較難與胚胎殘留區(qū)分，但EP的宮腔鏡圖像(圖5A)與胚胎殘留的宮腔鏡圖像(圖5B)有顯著差異。

患者，28歲，超聲僅顯示出子宮內(nèi)膜不均增厚。

A為子宮內(nèi)膜息肉；B為胚胎殘留；C為黏膜下肌瘤；D為子宮內(nèi)膜癌。

2.2.2.2腺肌瘤型EP 漏診的76例EP病例中：21例為腺肌瘤型EP，其中14例腺肌瘤型EP被診斷為子宮黏膜下肌瘤，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)低或中等回聲結(jié)節(jié)合并子宮肌壁低回聲團塊，血流信號豐富，血流頻譜呈現(xiàn)高阻力動脈血流；7例腺肌瘤型EP因息肉體積小被漏診。雖然腺肌瘤型EP可與子宮黏膜下肌瘤有相似的超聲表現(xiàn)，但EP的宮腔鏡圖像(圖5A)與子宮黏膜下肌瘤的宮腔鏡圖像(圖5C)有顯著差異。

2.2.2.3萎縮型EP 漏診的76例EP病例中：7例為萎縮型EP，其中6例萎縮型EP被診斷為子宮內(nèi)膜增厚，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均，厚度為0.6～1.8 cm，無血流信號；1例萎縮型EP被診斷為子宮內(nèi)膜癌，臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)混合性回聲團塊，內(nèi)見點狀血流信號，與子宮內(nèi)膜癌超聲表現(xiàn)相似，但EP的宮腔鏡圖像(圖5A)與子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡圖像(圖5D)有顯著差異。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道三維超聲的特點經(jīng)陰道三維超聲具有便攜、無創(chuàng)、操作簡便、可重復檢查、絕對的價格優(yōu)勢等優(yōu)點，與經(jīng)腹超聲相比探頭更靠近子宮附件，不易受探頭、憋尿、腸氣以及腹壁厚度的影響，能更清晰地觀察到患者子宮及附件部位的病變情況，所以經(jīng)陰道三維超聲目前在臨床普遍應用，為診斷EP的首選篩查方法[5]。但其漏誤診率較高。EP在超聲影像檢查中特異性較低，近25%的EP患者超聲僅顯示宮腔內(nèi)膜增厚或回聲不均而無典型息肉表現(xiàn)[6]。本研究中經(jīng)陰道三維超聲檢查EP時漏診率及誤診率較高。針對該結(jié)果，將對經(jīng)陰道三維超聲漏誤診EP的原因進行分析與總結(jié)，以進一步提高經(jīng)陰道三維超聲診斷EP的準確性。

3.2 誤診病例

3.2.1子宮內(nèi)膜增生癥 子宮內(nèi)膜增生癥超聲下多表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻?qū)ΨQ性增厚，也可表現(xiàn)為內(nèi)膜局部高回聲，宮腔內(nèi)膜線居中，而EP多表現(xiàn)為團狀突起，宮腔內(nèi)膜線變形或消失，但如果患者長期陰道流血致宮腔內(nèi)膜線顯示不清，容易出現(xiàn)誤診[7]。因此臨床醫(yī)生必須詳細了解患者的既往病史、月經(jīng)史，囑咐患者月經(jīng)干凈后3 d進行復查，必要時進一步行宮腔鏡檢查。本組中超聲下8例子宮內(nèi)膜良性增生癥被誤診為EP，均在陰道不規(guī)則流血狀態(tài)下行超聲檢查。因此檢查者不僅要關(guān)注宮腔內(nèi)息肉樣回聲，還需仔細辨別宮腔線形態(tài)，不能盲目診斷。

3.2.2子宮黏膜下肌瘤 子宮黏膜下肌瘤超聲下常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，但當肌瘤脂肪變性或含結(jié)締組織成分較多時可表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)[8]。此時易與EP混淆，在此基礎(chǔ)上若檢查者忽略了病變的基底層表現(xiàn)，極易將子宮黏膜下肌瘤誤診為EP，子宮黏膜下肌瘤的基底層特點與EP有差異，常表現(xiàn)為基底層中斷，而EP則表現(xiàn)為基底層連續(xù)。本組中超聲下4例黏膜下肌瘤被誤診為EP，均系檢查者未注意區(qū)分兩病變的基底層形態(tài)，因此檢查時需注意辨別病變特點，避免誤診。

3.2.3慢性子宮內(nèi)膜炎 慢性子宮內(nèi)膜炎引起局灶子宮內(nèi)膜增生，有時可使內(nèi)膜呈息肉樣改變，本組中3例慢性子宮內(nèi)膜炎因超聲下表現(xiàn)似息肉樣回聲而被誤診為EP，但3例患者均有長期下腹墜痛病史，超聲下除息肉樣回聲還有子宮增大、肌壁增厚等表現(xiàn)，均可與EP區(qū)分，因此檢查者不僅要重視超聲征象，還應結(jié)合患者病史與癥狀綜合診斷，減少誤診。

3.2.4正常增生期/分泌期子宮內(nèi)膜 正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜在增生晚期及分泌期水腫增厚[9]。超聲下可表現(xiàn)為息肉樣回聲，本組中經(jīng)陰道三維超聲誤診5例，均因5例患者月經(jīng)周期不規(guī)律而未在子宮內(nèi)膜增生早期進行檢查，從而導致誤診，其病理均為正常增生期/分泌期子宮內(nèi)膜。據(jù)報道，增生早期時超聲對較小息肉的檢出率可高達87.9%[9]。當無法判斷患者是否處于子宮內(nèi)膜增生早期，檢查者可通過觀察宮腔線和內(nèi)膜基底面的清晰度鑒別EP，EP的宮腔線和內(nèi)膜基底面的清晰度較正常內(nèi)膜低，通過此法可減少誤診。

3.3 漏診病例本研究中經(jīng)陰道三維超聲漏診EP的主要原因可歸納為以下幾點。(1)息肉體積較小對EP診斷的影響。EP周邊內(nèi)膜一般分界明顯，若息肉體積較小，超聲下就會表現(xiàn)為內(nèi)膜整體增厚，息肉與內(nèi)膜分界不清，此時容易漏診EP，特別當小息肉與宮腔節(jié)育器同時存在時，因?qū)m腔節(jié)育器的聲像圖為強回聲伴彗星尾征，體積較小息肉的回聲可被節(jié)育器的強回聲掩蓋，更易引起漏診。(2)子宮位置與受牽拉狀態(tài)對EP診斷的影響。近年來，隨著選擇剖宮產(chǎn)的人次增加，術(shù)后粘連導致的子宮過度拉伸、子宮過度前傾、宮底壁與腹壁粘連等使經(jīng)陰道超聲顯示子宮內(nèi)膜較為困難，此類患者二維圖像極不清晰，導致宮腔三維成像圖像質(zhì)量下降[10]。本組病例中有2例為此因素導致的漏診。對于此類患者可用腔內(nèi)容積探頭放置于下腹部經(jīng)腹探查，由于子宮底部與腹壁粘連，探頭在前腹壁探查和經(jīng)陰道探查相比與宮腔的距離更近，更容易將宮腔占位顯示清晰，可以提高診斷準確性[11]。本組病例中有1例患者用此方法清晰顯示了宮底部息肉，避免了漏診。(3)合并子宮病變對EP診斷的影響。宮腔病變的漏診還與合并子宮肌瘤及子宮腺肌癥有關(guān)，其主要原因是肌瘤及增大的子宮引起的聲衰減導致宮腔二維圖像極不清晰，宮腔三維成像圖像質(zhì)量明顯下降，單憑超聲檢查難以避免漏診。當經(jīng)過多切面連續(xù)掃查仍不能清晰顯示內(nèi)膜區(qū)域而患者又有經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)淋漓不盡、育齡期婦女不孕等可疑EP癥狀時，應提示臨床醫(yī)生進一步行宮腔鏡檢查以明確診斷，避免漏診[12-13]。(4)未詳細了解病史對EP診斷的影響。本組中2例EP的漏診均為未結(jié)合患者病史及實驗室檢查所致。其中，被診斷為胚胎殘留的患者超聲表現(xiàn)為宮腔混合性回聲伴血流信號，且有近期人工流產(chǎn)史，此時EP易與胚胎殘留混淆，需結(jié)合血清人絨毛膜促性腺激素結(jié)果行鑒別診斷。被診斷為子宮內(nèi)膜癌的患者臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)混合性回聲團塊伴點狀低阻血流信號，實際子宮內(nèi)膜癌患者的陰道出血時間更長且伴異常排液[13]，其癥狀與EP存在差異。因此，在檢查中應重視詢問患者的病史與臨床癥狀并及時結(jié)合實驗室檢查協(xié)診，從而避免漏診。

3.4 結(jié)論綜上所述，檢查時機不合適、息肉體積較小、宮內(nèi)節(jié)育器影響、多次剖宮產(chǎn)、合并其他婦科疾病、未詳細詢問病史是導致經(jīng)陰道三維超聲漏診誤診EP的主要因素。因此，在檢查EP時應選擇適當?shù)臋z查時間，掌握EP的聲像圖及宮腔鏡特征，全面了解病史，掃查到位，避免遺漏，從而降低漏誤診率，提高診斷準確性。