食管癌患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的特征及危險因素

張佑健，劉云紅，張付華，張潔，軒凱，孫明潔

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院 感染管理科，河南 鄭州 450003)

食管癌作為一種以進行性吞咽困難為主要臨床癥狀的惡性消化道腫瘤，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。國家癌癥中心2018年最新報告顯示，食管癌發(fā)病率位于全國常見惡性腫瘤發(fā)病的第六位、主要惡性腫瘤死因第四位，且在男性和女性患者中均高發(fā)[1]。目前，臨床治療食管癌的方式仍然是以開胸手術(shù)或胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療為主，結(jié)合手術(shù)前后放化療等。手術(shù)治療盡可能地切除腫瘤病灶，抑制腫瘤細胞增殖，通過藥物治療和生活方式干預(yù)延長患者生存時間，提高患者生活質(zhì)量[2-3]。胸段食管鱗癌患者術(shù)后3 a生存率僅為68.2%，感染是導(dǎo)致患者生存率較低的可能因素之一[4]。食管癌患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性感染(hospital-associated infection，HAI)不僅會影響患者的治療效果，還可能造成患者住院時長和治療費用同時增加。不同醫(yī)療機構(gòu)食管癌患者術(shù)后HAI發(fā)生率可達14.0%～32.69%[5-7]，尤其是老年食管癌患者術(shù)后醫(yī)院感染率高達31.41%[8]。既往研究顯示，影響食管癌術(shù)后發(fā)生HAI的危險因素有高齡(年齡>65歲)、職業(yè)等人口學特征，吸煙、食燙食等不良生活方式，以及既往合并高血壓或糖尿病、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物、手術(shù)操作、術(shù)后換藥等因素也可能導(dǎo)致HAI的發(fā)生[9]。本研究對發(fā)生HAI的食管癌患者的特征及HAI危險因素進行了匯總和分析，期望找到影響食管癌患者發(fā)生HAI的危險因素并加以干預(yù)，降低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2019年1—12月于河南省人民醫(yī)院接受食管癌根治術(shù)治療的364例患者的臨床資料。其中男241例，女123例；年齡27～86(63.57±8.49)歲；術(shù)前住院時間1～39 d，中位數(shù)6 d；手術(shù)時長2.67～12.00 h，中位數(shù)5.58 h；發(fā)生術(shù)后HAI的患者為43例，未發(fā)生術(shù)后HAI的患者為321例。(1)納入標準：①在調(diào)查期間入院并有手術(shù)指征；②入院48 h內(nèi)無肺部炎癥或其他部位炎癥表現(xiàn)；③術(shù)前通過病理組織學檢查確診為食管癌；④臨床資料完整或可以通過隨訪獲取補充；⑤符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[10]中HAI的診斷標準。(2)排除標準：①社區(qū)或院外感染；②臨床資料不完整且無法隨訪獲取。

1.2 數(shù)據(jù)收集患者所有信息通過電話回訪和查詢醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)、病例系統(tǒng)獲得，按照食管癌根治術(shù)后是否出現(xiàn)HAI將患者分為感染組和無感染組。對可能影響術(shù)后發(fā)生HAI的危險因素(高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病、術(shù)前住院時間、手術(shù)風險分級評分、手術(shù)方式、手術(shù)時間等)進行單因素分析和logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 HAI發(fā)生情況及患者轉(zhuǎn)歸在364例食管癌手術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生HAI的患者共43例，發(fā)生率為11.81%。經(jīng)過有效的抗感染治療，43例HAI患者均好轉(zhuǎn)或治愈。

2.2 HAI部位及病原體在43例食管癌術(shù)后發(fā)生HAI患者中，術(shù)后發(fā)生HAI的部位依次為下呼吸道28例(65.12%)、手術(shù)部位14例(32.56%)、胸膜腔1例(2.32%)。43例食管癌術(shù)后發(fā)生HAI患者中，痰和肺泡灌洗液等下呼吸道標本和切口分泌物等標本共培養(yǎng)出致病菌株58株，其中細菌43株，真菌15株。細菌中革蘭陰性菌占60.34%，以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主。HAI病原菌分布的具體情況見表1。

表1 食管癌患者術(shù)后發(fā)生HAI的病原菌分布情況

2.3 術(shù)后發(fā)生HAI的單因素分析對可能影響食管癌術(shù)后發(fā)生HAI的因素進行單因素分析。感染組性別、年齡、高血壓、手術(shù)方式、手術(shù)風險分級評分與無感染組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與無感染組比較，感染組吸煙、飲酒、糖尿病患者占比較高，術(shù)前住院時間和手術(shù)時間較長，失血量較多(P<0.05)。見表2。

2.4 多因素分析將單因素分析組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的變量納入logistic回歸模型進行多因素分析(各變量的具體賦值方法見表3)，結(jié)果顯示，吸煙、合并糖尿病、手術(shù)時間≥5 h是食管癌患者術(shù)后發(fā)生HAI的危險因素(P<0.05)。見表4。

表2 影響食管癌患者術(shù)后發(fā)生HAI影響因素的單因素分析

表3 變量賦值表

表4 食管癌患者術(shù)后發(fā)生HAI的多因素logistic回歸分析

3 討論

食管癌是嚴重威脅我國居民健康的惡性腫瘤之一，如果手術(shù)后的食管癌患者在住院期間發(fā)生HAI將會嚴重影響其治愈率。本研究顯示食管癌術(shù)后HAI發(fā)生率為11.81%，略低于其他醫(yī)院報道的食管癌術(shù)后HAI的發(fā)生率[7,11]。在本研究中，HAI部位以下呼吸道和手術(shù)部位感染為主，主要致病菌以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主，這與既往研究結(jié)果[6]一致。這也提示術(shù)后感染以外源性感染為主。應(yīng)該加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施的落實，尤其是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生、術(shù)后患者保護性隔離和病房環(huán)境物體表面的清潔消毒，減少患者暴露于病原菌的機會，降低食管癌術(shù)后患者HAI發(fā)生率。

既往研究顯示，吸煙者比從不吸煙者易發(fā)生慢性感染[12]。本研究也顯示吸煙的食管癌患者術(shù)后發(fā)生HAI的危險度為不吸煙患者的3.055倍，與研究結(jié)果[13]一致。最新研究表明，吸煙產(chǎn)生的香煙煙霧破壞機體的免疫系統(tǒng)，對肺部造成不可逆的損害，加速肺功能下降[14-15]。食管癌患者術(shù)后因為氣管插管等侵入性操作引起呼吸道分泌物進行性增加，而患者往往因為切口處疼痛不能將呼吸道內(nèi)潴留痰液及時有效地通過咳嗽排出，易導(dǎo)致下呼吸道細菌聚集進而發(fā)生感染。因此，對既往吸煙且擬接受食管癌手術(shù)的患者，入院時應(yīng)宣教煙草的危害性且住院期間嚴格禁煙并遠離二手煙。術(shù)后通過高流量加溫濕化氧療[16]、振動排痰和人工叩背相結(jié)合促進痰液有效排出[17]，降低感染發(fā)生風險。

血糖異常是外科圍手術(shù)期的常見問題。糖尿病患者免疫力減弱，術(shù)前血糖異常導(dǎo)致切口不愈合，增加術(shù)后感染風險。本研究顯示合并糖尿病的食管癌患者術(shù)后發(fā)生HAI的危險性是非糖尿病患者的2.825倍。與本研究類似，其他研究也顯示合并糖尿病的脊柱骨折手術(shù)感染發(fā)生率升高[13]。有研究表明糖尿病患者注射使用的胰島素可能會使機體正常菌群發(fā)生改變，導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加感染風險[18]。糖尿病患者可能會出現(xiàn)一定程度的肺損傷。研究表明，糖尿病患者和非糖尿病患者相比，呼吸困難評分高出2.5倍[19]。因此，術(shù)前應(yīng)定期嚴格監(jiān)測血糖，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，減少HAI發(fā)生危險因素，縮短住院時間[20]。

食管癌手術(shù)時間與患者的病情復(fù)雜程度、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)和熟練程度等因素有關(guān)。有研究表明，手術(shù)時間延長是普外科手術(shù)患者手術(shù)部位感染的誘發(fā)因素[21]。本研究顯示手術(shù)時間≥5 h的食管癌患者術(shù)后發(fā)生HAI的危險性是手術(shù)時間<5 h患者的1.935倍。普通外科手術(shù)患者手術(shù)時間≥120 min會提高患者術(shù)后下呼吸道感染和手術(shù)部位感染的發(fā)生率，過長的手術(shù)時間增加了開放性術(shù)野暴露于病原菌的可能[22]。手術(shù)時間過長往往導(dǎo)致患者術(shù)中氣道分泌物增加，增加術(shù)后肺部感染風險。手術(shù)時間過長需要追加預(yù)防性使用頭孢呋辛等抗菌藥物，一旦手術(shù)時間過長而忘記或延誤追加抗生素可能造成術(shù)后手術(shù)部位感染。因此術(shù)前應(yīng)充分評估患者狀態(tài)，選擇優(yōu)化的手術(shù)方案[23]。在保證患者安全的前提下，盡可能快地完成手術(shù)。

綜上所述，應(yīng)針對吸煙、糖尿病和手術(shù)時間≥5 h等影響因素采取有效的管理措施，以預(yù)防和控制食管癌患者術(shù)后HAI的發(fā)生。