富血小板血漿與曲安奈德對(duì)肱骨外上髁炎的療效比較

陳錦鴻，李智，吳文濤，王文斐，婁朝暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨五科，河南 鄭州 450000)

肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘，是手肘部疼痛不適的最常見(jiàn)原因，90%的患者均為橈側(cè)腕短伸肌受累，為肌腱過(guò)度使用引起損傷及損傷后愈合不佳的表現(xiàn)[1]。多數(shù)患者肘部疼痛癥狀可持續(xù)6個(gè)月～2 a，部分癥狀可在1 a左右消失[2]。疼痛難忍的患者外用或口服非甾體抗炎藥可達(dá)到短期止痛效果，痛點(diǎn)局部浸潤(rùn)注射能夠緩解手肘部的慢性疼痛[3]，還可采用肉毒桿菌毒素、皮質(zhì)類(lèi)固醇和富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)注射。Lazarini等[4]調(diào)查顯示，只有少部分人選擇PRP進(jìn)行痛點(diǎn)浸潤(rùn)注射，局部浸潤(rùn)注射療法中最常使用的仍是皮質(zhì)類(lèi)固醇。該療法曾被認(rèn)為是針對(duì)肱骨外上髁炎的最佳治療方案[5]。然而皮質(zhì)類(lèi)固醇的抗炎特性對(duì)于肱骨外上髁炎患者緩解疼痛和改善臨床評(píng)分只有短中期效果，并且長(zhǎng)期注射皮質(zhì)類(lèi)固醇后可能會(huì)引起相關(guān)不良反應(yīng)，如局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚色素沉著及肌腱萎縮斷裂等，因此并不鼓勵(lì)重復(fù)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療肱骨外上髁炎[6]。PRP是將含有血細(xì)胞和血漿的全血通過(guò)離心技術(shù)提取和濃縮而成的富含大量血小板的人體血漿，由上百種具有生物活性的蛋白組成，包含刺激皮膚和軟組織愈合的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和蛋白質(zhì)等，作為自體生物治療手段在再生醫(yī)學(xué)中得到廣泛的應(yīng)用[7-8]。本研究使用PRP與曲安奈德治療難治性肱骨外上髁炎患者，以進(jìn)一步明確針對(duì)肱骨外上髁炎更加有效的保守治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選取2020年1—7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科門(mén)診接受診療的40例肱骨外上髁炎患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②觸診外上髁壓痛，Mill征、Cozen征陽(yáng)性；③有至少3個(gè)月的外上髁炎病史；④視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分≥4分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、頸椎病、風(fēng)濕病或合并其他疾病無(wú)法耐受治療；②近3個(gè)月內(nèi)接受物理治療；③近1周內(nèi)連續(xù)服用對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物或非甾體抗炎藥；④有過(guò)手術(shù)史或肘關(guān)節(jié)脫位史；⑤有肘關(guān)節(jié)、上肢關(guān)節(jié)病史；⑥存在凝血功能障礙或正在接受抗凝治療。將每例患者編號(hào)，通過(guò)SPSS 20.0軟件進(jìn)行隨機(jī)化，隨機(jī)抽取的前20例患者進(jìn)入PRP組，后20例患者進(jìn)入對(duì)照組。兩組性別、年齡、患側(cè)及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法PRP組患者完善抽血準(zhǔn)備后，于健側(cè)上肢肘部靜脈采集30 mL全血，加入2 mL ACD-A作為抗凝劑，1 mL血液做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析，其余樣本通過(guò)兩階段離心機(jī)(WG-FZLXJ-I，山東威高)處理。第一階段離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速1 600 r·min-1，離心15 min分離紅細(xì)胞，第二階段離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速2 800 r·min-1，離心7 min以濃縮血小板，最終獲得約3 mL PRP。對(duì)照組同樣采集健側(cè)上肢肘部靜脈血30 mL，不做任何處理。再次查體，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，PRP組使用18號(hào)注射針于肱骨外上髁壓痛最明顯部位注射3 mL PRP，對(duì)照組在明顯壓痛點(diǎn)注射3 mL曲安奈德40 mg(昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)，治療完成后在診區(qū)休息30 min，如有局部不適使用冰袋冰敷。所有患者均為單次注射。

1.3 術(shù)后處理及隨訪建議所有患者逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)，但治療后48 h內(nèi)應(yīng)盡可能避免引起肘部刺激性疼痛的行為。在本研究過(guò)程中不使用支具固定、康復(fù)理療及其他止痛藥，包括非甾體抗炎藥和皮質(zhì)類(lèi)固醇。所有患者分別于治療后1、6個(gè)月及1 a接受門(mén)診或電話隨訪，以問(wèn)卷評(píng)分形式記錄隨訪情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛強(qiáng)度 使用VAS評(píng)估患者的疼痛程度，分值范圍為0～10分，其中0表示無(wú)疼痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受。

1.4.2功能結(jié)果 使用前臂-肩部-手功能障礙快速問(wèn)卷(quick disabilities of the arm, shoulder and hand，QDASH)[9]進(jìn)行評(píng)估。QDASH是DASH的簡(jiǎn)化版本。QDASH使用11個(gè)項(xiàng)目來(lái)衡量患有上肢肌肉骨骼疾病的患者的身體功能和癥狀，計(jì)算的最終分?jǐn)?shù)為0～100分。

1.4.3肘部評(píng)級(jí) 使用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow-performance score，MEPS)[10]進(jìn)行評(píng)估。該指標(biāo)由4個(gè)部分組成，包括疼痛不適、屈伸功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定及日常生活，分?jǐn)?shù)范圍為5～100分，分值愈高表明功能愈好。

2 結(jié)果

2.1 疼痛強(qiáng)度預(yù)治療，PRP組VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，PRP組VAS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后6個(gè)月及1 a，PRP組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，PRP組VAS評(píng)分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)；對(duì)照組VAS評(píng)分在治療后1個(gè)月達(dá)到最低，之后呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各個(gè)隨訪期VAS評(píng)分比較分)

2.2 功能結(jié)果預(yù)治療，PRP組QDASH評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，PRP組QDASH評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后6個(gè)月及1 a，PRP組QDASH評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，PRP組QDASH評(píng)分呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)(P<0.05)；對(duì)照組QDASH評(píng)分于治療后1個(gè)月達(dá)到最低，之后呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組各個(gè)隨訪期QDASH評(píng)分比較分)

2.3 肘部評(píng)級(jí)預(yù)治療，RPP組MEPS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，PRP組MEPS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后 6個(gè)月及1 a，PRP組MEPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，PRP組MEPS評(píng)分呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)；對(duì)照組MEPS評(píng)分于治療后1個(gè)月達(dá)到最高，之后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組各個(gè)隨訪期MEPS評(píng)分比較分)

3 討論

Lai等[11]研究指出，在肱骨外上髁炎的長(zhǎng)期治療方面，生物制劑PRP注射效果可能優(yōu)于類(lèi)固醇注射。本研究結(jié)果顯示，肱骨外上髁炎患者經(jīng)PRP和曲安奈德治療后，在隨訪期1 a的時(shí)間內(nèi)患肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)和疼痛程度均有改善，且曲安奈德注射的短期效果顯著，遠(yuǎn)期效果欠佳，而PRP注射的遠(yuǎn)期效果更為可靠。出現(xiàn)該結(jié)果可能的原因是：皮質(zhì)類(lèi)固醇會(huì)抑制毛細(xì)血管生成，長(zhǎng)期注射該藥治療肱骨外上髁炎可導(dǎo)致肌腱的缺血變性及降解，進(jìn)一步破壞韌帶的組織結(jié)構(gòu)，其次由于皮質(zhì)類(lèi)固醇的抑制炎癥作用顯著，患者接受該藥治療后短期內(nèi)病情緩解明顯，可能會(huì)進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)進(jìn)而再次損傷肌腱，導(dǎo)致藥效退去后癥狀復(fù)發(fā)甚至加重；PRP能夠從α顆粒中供應(yīng)和釋放超生理數(shù)量的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，包括胰島素樣生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，這些對(duì)于啟動(dòng)和刺激愈合機(jī)制以及合成膠原蛋白等至關(guān)重要，而肌腱、韌帶和軟骨的血液供應(yīng)有限且細(xì)胞轉(zhuǎn)換緩慢，損傷后的自身修復(fù)極為困難，局部注射PRP提供了再生刺激，進(jìn)一步促進(jìn)了愈合潛力較低的組織修復(fù)[12-13]。因此，PRP注射治療的遠(yuǎn)期效果可能更佳。

因皮質(zhì)類(lèi)固醇注射存在副作用，往往不推薦長(zhǎng)期反復(fù)使用。目前無(wú)法得知PRP理想的注射頻率以及是否“越多越好”，接受第2次或第3次注射的患者在最后的隨訪中未表現(xiàn)出更好的總體結(jié)果，這支持不需要第2次注射的假設(shè)[14-16]。為嚴(yán)格控制對(duì)照同時(shí)保證治療作用及降低患者的治療費(fèi)用，本研究中所有患者均接受單次PRP注射及曲安奈德注射。治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，單次注射曲安奈德的短期效果顯著，且隨訪期內(nèi)無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，單次PRP注射的治療效果也較滿意。

Smidt等[17]曾做過(guò)一項(xiàng)研究，分析外上髁炎局部注射糖皮質(zhì)激素與安慰劑治療的患者病情發(fā)展結(jié)果，在6周的隨訪中，注射糖皮質(zhì)激素比安慰劑更有效，但是在接受糖皮質(zhì)激素治療1 a后，患者肘關(guān)節(jié)功能往往更差。本研究結(jié)果證實(shí)了Smidt等[17]的部分觀點(diǎn)，即皮質(zhì)類(lèi)固醇注射治療肱骨外上髁炎的短期效果理想，但與注射后短療程內(nèi)相比較，時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越差。在1 a的時(shí)間點(diǎn)上，本研究結(jié)果與Smidt等[17]報(bào)道不同，患者隨訪記錄的疼痛評(píng)分及肘關(guān)節(jié)功能均較治療前有好轉(zhuǎn)。這可能是本研究中所有患者均接受單次注射治療，整體用藥劑量小，副作用不顯著。對(duì)于1 a后的患肘關(guān)節(jié)的功能評(píng)定及疼痛評(píng)分未做隨訪記錄，有待進(jìn)一步研究。

與常用的皮質(zhì)類(lèi)固醇相比，PRP是一種自體產(chǎn)品，無(wú)已知的副作用[18]。本研究進(jìn)行了為期1 a的隨訪，在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)接受PRP注射治療后，肱骨外上髁炎患者的疼痛評(píng)分及肘關(guān)節(jié)功能呈現(xiàn)逐步好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，無(wú)病例出現(xiàn)不良反應(yīng)。這初步驗(yàn)證了PRP治療肱骨外上髁炎的可靠性及治療的安全性。對(duì)于1 a后遠(yuǎn)期的治療效果，本研究未能進(jìn)一步隨訪證實(shí)。Brkljac等[19]對(duì)注射PRP的肱骨外上髁炎患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5 a的隨訪，結(jié)果顯示PRP注射是安全的，可以緩解疼痛并改善功能，且在PRP首次注射后的5 a內(nèi)仍有積極效果。從本研究開(kāi)始至結(jié)束，兩組患者均未接受過(guò)手術(shù)治療，少數(shù)對(duì)照組患者在最后隨訪階段因肘部疼痛伴活動(dòng)受限而表達(dá)過(guò)手術(shù)意愿，隨訪期內(nèi)PRP組整體療效均讓患者較滿意，基本符合Karaduman等[20]提出的觀點(diǎn)。PRP注射可能是減輕肱骨外上髁炎患者癥狀并避免外上髁手術(shù)的合適選擇[20]。

綜上所述，對(duì)肱骨外上髁炎患者來(lái)說(shuō)，使用PRP注射療法是一種比曲安奈德注射更有效的長(zhǎng)期治療選擇。盡管本研究有了初步結(jié)果，但樣本量小，隨訪時(shí)間短，未來(lái)還需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究及更長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效觀察。