多囊卵巢綜合征并肥胖患者的臨床特點及危險因素

萬紅嬌，王守俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌及代謝病科，河南 鄭州 450000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期及育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，常表現(xiàn)為臨床和(或)生化高雄激素血癥、卵巢功能障礙及多囊卵巢形態(tài)，臨床表現(xiàn)主要包括多毛、痤瘡、脫發(fā)、月經(jīng)紊亂、不孕等[1]。根據(jù)我國不同地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，PCOS發(fā)生率為5%～10%，我國成人漢族群體內(nèi)發(fā)生率為5.6%[2]。50%以上的PCOS患者伴隨肥胖，且多為向心性肥胖，較非肥胖患者更易發(fā)展為代謝綜合征、胰島素抵抗、糖脂代謝障礙、糖尿病、心血管疾病等，嚴重威脅女性健康[3]。目前PCOS病因及發(fā)病機制暫不完全明確，相關(guān)治療常需個體化。本研究旨在評估PCOS并肥胖患者的臨床特點，分析其影響因素，進一步指導(dǎo)臨床治療。

1 對象和方法

1.1 對象根據(jù)2003年鹿特丹診斷標準[4]，選取2016年1月至2021年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝病科住院的362例PCOS患者。排除標準：(1)既往3個月內(nèi)口服激素類藥物、降糖藥物、降脂藥物、降壓藥物、免疫抑制劑等；(2)患有已知活動性感染或炎癥性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等；(3)慢性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病、慢性肝炎、盆腔炎癥疾病、血液系統(tǒng)疾病或其他慢性炎癥疾病；(4)嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤等；(5)其他高雄激素血癥相關(guān)疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫欣綜合征、雄激素分泌性腫瘤等；(6)臨床資料不全。最終納入123例患者，根據(jù)我國超重及肥胖指南依據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)分為兩組，BMI<25 kg·m-2為正常體質(zhì)量組，≥25 kg·m-2為超重/肥胖組。

1.2 資料收集仔細詢問相關(guān)病史，收集年齡，測量身高、體質(zhì)量，計算BMI。空腹12 h，清晨取靜脈血分別測定卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)、雌二醇(estradiol，E2)、泌乳素(prolactin，PRL)、白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol，LDL)、25-羥維生素D3(25-hydroxyvitamin D3，25(OH)D3)。行75 g葡萄糖耐量及胰島素釋放實驗，記錄空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)。計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)[5]及中性粒細胞/淋巴細胞絕對值(neutrophil / lymphocyte value，NLR)。性激素及胰島素測定采用化學(xué)發(fā)光法，甲狀腺激素測定應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，HDL、LDL采用均相法酶連續(xù)循環(huán)比色法，TC、TG采用酶比色法，25(OH)D3應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，儀器均為全自動分析儀。血常規(guī)測定采用血常規(guī)分析儀。

1.3 胰島素抵抗評估HOMA-IR≥2.69為胰島素抵抗，HOMA-IR<2.69為非胰島素抵抗。

2 結(jié)果

2.1 不同BMI分組間臨床資料分析

2.1.1基本情況及慢性炎癥分析 123例PCOS患者中，超重/肥胖組72例，占58.54%。與正常體質(zhì)量組相比，超重/肥胖組WBC、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、NLR較大，MPV較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組年齡、25(OH)D3相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同BMI分組間基本情況及慢性炎癥數(shù)據(jù)分析

2.1.2性激素及甲狀腺激素分析 兩組LH、FSH、LH/FSH、E2、T、PRL、FT3、FT4、TSH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.1.3糖脂代謝分析 與正常體質(zhì)量組相比，超重/肥胖組FINS、HOMA-IR、TG、LDL更高，HDL更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間FBG、TC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超重/肥胖組胰島素抵抗發(fā)生率高于正常體質(zhì)量組(P<0.05)。見表3。

表2 不同BMI分組間性激素及甲狀腺激素水平比較[M(P25，P75)]

表3 不同BMI分組間糖脂代謝比較

2.2 PCOS患者BMI與各指標相關(guān)性分析PCOS患者BMI與LH、HDL呈負相關(guān)(P<0.05)，與WBC、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、NLR、MPV、FINS、HOMA-IR、TG、LDL呈正相關(guān)(P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)BMI與年齡、25(OH)D3、FSH、LH/FSH、E2、T、PRL、FT3、FT4、TSH、FBG、TC的相關(guān)性。見表4。

表4 BMI與各指標相關(guān)性分析

2.3 PCOS并肥胖相關(guān)危險因素分析將兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)INS、NLR及WBC是PCOS并肥胖患者的獨立危險因素(OR值分別為1.524、4.576、2.024，P<0.05)。未發(fā)現(xiàn)余指標與PCOS并發(fā)肥胖的相關(guān)性(P>0.05)。見圖1。

圖1 FINS、NLR及WBC與PCOS并肥胖患者的相關(guān)性分析

3 討論

PCOS病因及發(fā)病機制復(fù)雜，目前暫不完全明確，具有異質(zhì)性，受多種因素影響。目前研究表明，氧化應(yīng)激、慢性炎癥、遺傳及環(huán)境、基因等因素在PCOS發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[6]。超過50%的PCOS患者伴隨肥胖[3]。本研究結(jié)果顯示，超重/肥胖組PCOS占58.54%，這與先前的研究結(jié)果[7]是一致的。

維生素D參與鈣代謝，已被證實與多種疾病相關(guān)，25(OH)D3是體內(nèi)維生素D狀態(tài)的功能指標。目前許多研究已經(jīng)證明其與PCOS多種臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，25(OH)D3缺乏在PCOS患者中常見，超過60%的PCOS患者體內(nèi)25(OH)D3水平低于20 μg·L-1[7]。本研究中維生素D缺乏患者96例，占78%，這與先前研究結(jié)果大致相同[8-9]。Yildizhan等[7]臨床研究顯示，PCOS患者BMI與25(OH)D3水平呈負相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)25(OH)D3水平隨BMI升高而下降。該研究中正常體質(zhì)量組25(OH)D3水平與超重/肥胖組比較無明顯差異，也有部分研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D3水平在正常體質(zhì)量與超體質(zhì)量組間無差異[10]，這與研究人群的選擇有關(guān)。與體質(zhì)量正常組相比，肥胖患者飲食、活動及維生素D生物活性下降等多種因素均可導(dǎo)致25(OH)D3水平下降。因此，對于PCOS并肥胖患者，需密切監(jiān)測維生素D水平，必要時通過口服補充。目前關(guān)于維生素D治療對于PCOS患者代謝及激素改變的研究較多，可以確定其有效性。

先前研究已指出慢性炎癥與PCOS的相關(guān)性[11]，NLR、MPV作為新的炎癥標志物得到越來越多的關(guān)注，已有研究表明PCOS患者MPV及NLR升高[12-13]，肥胖患者也存在低度炎癥，我們合理猜測PCOS并肥胖患者存在雙重效應(yīng)。本研究中超重/肥胖組WBC、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、NLR及MPV均高于正常體質(zhì)量組。在相關(guān)性分析中，上述血常規(guī)指標均與BMI呈正相關(guān)，表明肥胖可加重PCOS患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)。同時，該研究發(fā)現(xiàn)WBC及NLR是PCOS患者并發(fā)肥胖的獨立危險因素，每升高1個單位，PCOS并發(fā)肥胖的危險分別增加1.024、3.576倍。在后續(xù)研究中可增加其他炎癥因子測定，增加研究可信度。

高雄激素血癥是PCOS的主要特征之一，可增加腹部的脂肪沉積，又觸發(fā)多種機制導(dǎo)致雄激素進一步增加，這是一個惡性循環(huán)。研究表明肥胖可顯著提高PCOS患者雄激素水平[14]。本研究中超重/肥胖組T水平稍高于正常體質(zhì)量組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與采血周期密切相關(guān)，后續(xù)研究可嚴格規(guī)定取樣時間，增加樣本可信度。本研究發(fā)現(xiàn)LH水平與BMI呈負相關(guān)，但超重/肥胖組LH水平與正常體質(zhì)量組無明顯差異，由此說明體質(zhì)量可能并不是影響LH變化的單一因素，同時BMI并不是評判肥胖的金標準。研究發(fā)現(xiàn)TSH可作用于脂肪細胞表面的TSH受體，從而誘導(dǎo)其增殖分化，進一步導(dǎo)致肥胖的發(fā)生[15]。本研究中超重/肥胖組TSH水平較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，后續(xù)可擴大樣本量做進一步研究。

肥胖患者特別是腹型肥胖，通過增強體內(nèi)多種代謝物的可用性影響胰島素的代謝和分泌[16]，與非肥胖患者更容易發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥，本研究發(fā)現(xiàn)肥胖并胰島素抵抗患者占68.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時先前研究發(fā)現(xiàn)，以全身性高胰島素血癥為特征的疾病如肥胖癥并發(fā)PCOS的概率增加。西班牙的一項針對絕經(jīng)前超重及肥胖女性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PCOS的發(fā)生率為28.3%，較消瘦型(5.5%)明顯增加[17]。高胰島素血癥通過多種機制增加雄激素水平，而這進一步增加肥胖概率，為一惡性循環(huán)。本研究中超重/肥胖組FINS明顯升高，且FINS為PCOS并發(fā)肥胖的獨立危險因素，每增加1個單位，并發(fā)肥胖的風險增加52.4%。

綜上所述， PCOS并發(fā)肥胖患者更易發(fā)生胰島素抵抗、糖脂代謝障礙、高雄激素血癥、慢性炎癥狀態(tài)，并可相互影響，進一步增加治療復(fù)雜性。因此，無論是否患有PCOS，均應(yīng)提高體質(zhì)量管理概念，改善飲食和生活習(xí)慣，嚴格控制體質(zhì)量變化。