血管超聲評(píng)估顱外段椎動(dòng)脈夾層效能及漏誤診分析

劉守盼

河南省直第三人民醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450000)

腦卒中已經(jīng)成為危害人們生命健康、破壞軀體完整性的重要疾病，對(duì)于腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查、早期防治逐漸走上正軌，其中部分不典型中青年腦卒中發(fā)病人群病因是頸部動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection，CAD)[1]，椎動(dòng)脈夾層(ertebral artery dissection，VAD)隸屬于CAD；同時(shí)VAD還可直接引起患者后頸部、枕部不明原因疼痛，并發(fā)生眩暈等動(dòng)脈缺血相關(guān)癥狀或構(gòu)音障礙、視野缺損等腦梗死癥狀，因此盡早有效診斷VAD利于開展后續(xù)治療。VAD檢查診斷方式較多，但各項(xiàng)檢查方式的限制性使得VAD確診困難，如腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)缺乏對(duì)管壁結(jié)構(gòu)的直接顯示，血管超聲的臨床作用逐漸凸顯，通過直接顯示病變椎動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)、內(nèi)部管壁情況、血流動(dòng)力學(xué)等情況對(duì)疾病進(jìn)行診斷，且超聲無輻射、安全性大、顯影清晰、人為干預(yù)因素小，使得其應(yīng)用愈加廣泛。檢查過程中漏診、誤診事件對(duì)患者疾病診斷及身心健康均可造成不良影響，明確漏誤診原因有助于提高血管超聲在診斷VAD時(shí)的水平，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量，但是目前關(guān)于CAD流行病學(xué)文獻(xiàn)仍是相對(duì)較少，本研究通過5年來收集的VAD病例進(jìn)行回顧性分析，探討VAD血管超聲特點(diǎn)及漏診、誤診原因分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年5月至2021年5月于本院接受檢查治療的疑似CAD患者121例為觀察對(duì)象。男性70例，女性51例；年齡波動(dòng)在19～64歲，平均年齡(43.45±3.52)歲；合并高血壓者53例、糖尿病者18例、高脂血癥者9例，發(fā)病時(shí)21例無明顯誘因，35例存在頸部運(yùn)動(dòng)史(如頸部按摩、負(fù)重、過大扭曲等)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診療指南2015》[2-3]，VAD超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎動(dòng)脈某個(gè)節(jié)段或多個(gè)節(jié)段管壁增厚；(2)局部管腔存在雙腔結(jié)構(gòu)；(3)管腔內(nèi)膜性回聲；(4)動(dòng)脈不規(guī)則狹窄；(4)椎動(dòng)脈擴(kuò)張，呈部分節(jié)段或連續(xù)性。以上指標(biāo)滿足任何一項(xiàng)均可獨(dú)立診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受血管超聲檢查與高分辨率磁共振成像(HRMRI)檢查；就診時(shí)神志清楚；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確的頭頸部外傷；主動(dòng)脈弓夾層；明確的動(dòng)脈粥樣硬化所致的梗死性腦卒中；腦動(dòng)脈炎。

1.3 方法均按要求先完成血管超聲檢查后完善HRMRI檢查，選擇彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)飛利浦生產(chǎn)，型號(hào)HD15)，依據(jù)需求取3～12MHz高頻線陣探頭和C1～5凸陣探頭，患者平躺且頭后仰，操作者按規(guī)范完成頸部血管探查，先常規(guī)進(jìn)行頸部椎動(dòng)脈二維掃查，后評(píng)估動(dòng)脈管腔完整性、管壁厚度、內(nèi)部回聲、血流情況及頻譜形態(tài)，位置較深、入顱段、椎動(dòng)脈開口處等節(jié)段以凸陣探頭探查。將截取的超聲圖像儲(chǔ)存、處理并分析。

1.4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)超聲診斷結(jié)果，記錄夾層血管數(shù)量、發(fā)生側(cè)別及節(jié)段，以HRMRI結(jié)果為疾病確診結(jié)果[4]，HRMRI滿足以下任何一項(xiàng)即可確診：(1)真假雙腔；(2)動(dòng)脈壁內(nèi)有“新月征”、“滿月征”，可診斷為壁內(nèi)血腫型；(3)椎動(dòng)脈內(nèi)有內(nèi)膜瓣影；(4)動(dòng)脈管腔擴(kuò)大，呈動(dòng)脈瘤樣。 評(píng)估血管超聲診斷效能，計(jì)算指標(biāo)包括該檢查方式的靈敏度(計(jì)算公式：真陽(yáng)性/確診陽(yáng)性×100%)、特異性(計(jì)算方式：真陰性/確診陰性×100%)、準(zhǔn)確性[計(jì)算公式：(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%]及疾病陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(真陽(yáng)性/陽(yáng)性總例數(shù)×100%)、陰性預(yù)測(cè)值(真陰性/陰性總例數(shù)×100%)，并分析該方式與確診檢查手段之間的診斷一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，本研究中計(jì)數(shù)資料均以[n(%)]表達(dá)，設(shè)計(jì)四格表，血管超聲檢查結(jié)果與確診結(jié)果間的診斷一致性以Kappa檢驗(yàn)完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，當(dāng)Kappa不超過0.4表明兩種檢查方式一致性較差，不小于0.75則表示診斷一致性良好。

2 結(jié) 果

2.1 血管超聲診斷結(jié)果參與研究的121例疑似頸動(dòng)脈夾層患者行頸部血管超聲檢查后診斷60例存在椎動(dòng)脈顱外段夾層。其中血管超聲判斷該60例患者(120支椎動(dòng)脈)存在85支血管夾層，其中69支(81.18%)為壁內(nèi)血腫型，雙腔型10支(11.76%)、夾層動(dòng)脈瘤型6支(7.06%)，未見內(nèi)膜漂浮型；52.94%為雙節(jié)段受累，主要為V1、V2節(jié)段；夾層側(cè)別分布中左側(cè)病變占60.00%，雙側(cè)VAD相對(duì)少見，見表1。

表1 頸部超聲檢查結(jié)果(n=85)

2.2 血管超聲診斷效能以HRMRI結(jié)果為顱外段VAD的確診依據(jù)，60例患者發(fā)生VAD，病變椎動(dòng)脈數(shù)量為83支。血管超聲漏診2例，誤診4例，診斷敏感度為97.59%，準(zhǔn)確性為95.00%，特異性為89.19%，該項(xiàng)檢查對(duì)CAD陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.29%，疾病陰性預(yù)測(cè)值為94.29%，見表2。經(jīng)過一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.8670，P=0.000。

表2 血管超聲檢查診斷效能(支)

3 討 論

人體解剖結(jié)構(gòu)中，椎動(dòng)脈由鎖骨下動(dòng)脈產(chǎn)生，穿過頸椎橫突孔、枕骨大孔入顱，兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈，后者是顱腦重要?jiǎng)用}血管之一，為脊髓、腦干、小腦等大部分腦組織、神經(jīng)提供血氧供應(yīng)，因此當(dāng)椎動(dòng)脈某一節(jié)段出現(xiàn)阻塞性病變均有可能導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，已有研究證明20%中青年腦卒中人群發(fā)病原因?yàn)镃AD[5]，雖然CAD整體發(fā)病率不高，但因其腦卒中后所造成的個(gè)體壓力、家庭壓力及社會(huì)壓力是毋庸置疑的，因而CAD的檢出及治療益發(fā)重要。CAD包括頸動(dòng)脈夾層與VAD，診斷方式較多但優(yōu)缺點(diǎn)明顯，2015年的“中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診療指南”同樣認(rèn)為CAD并無統(tǒng)一、單一的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但針對(duì)中青年CAD疑似患者建議使用頸部血管超聲檢查進(jìn)行疾病篩查[6]。在“指南”指導(dǎo)下，加之超聲檢查安全無創(chuàng)、可反復(fù)進(jìn)行、價(jià)格適中等優(yōu)點(diǎn)[7]，頸部血管超聲檢查得到大范圍推廣應(yīng)用，但由于疾病發(fā)病率原相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，本研究結(jié)果中血管超聲對(duì)VAD患者100%檢出，顱外段VAD診斷敏感度達(dá)到97.59%、準(zhǔn)確性95.00%，CAD陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.29%、陰性預(yù)測(cè)值94.29%，表明血管超聲在VAD疾病診斷方面價(jià)值較高，可進(jìn)行早期篩查。

椎動(dòng)脈全程分為V1～V4段，前3段為顱外段，夾層可發(fā)生于任何一段或多節(jié)段，在多種原因作用下椎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、撕裂，管腔壓力迫使動(dòng)脈血液自撕裂口進(jìn)入動(dòng)脈壁組成假腔，正常管腔則為真腔，雙腔型VAD超聲下膜性回聲將管腔分為真、假腔，假腔內(nèi)無血流信號(hào)，或者在真腔血流壓力推動(dòng)下出現(xiàn)微弱血流，血流方向因撕裂口數(shù)量、方向而定，臨床典型雙腔型VAD比較少見；假腔內(nèi)血液持續(xù)集聚后逐漸形成血栓而發(fā)生管壁內(nèi)部血腫，壁內(nèi)血腫型VAD超聲下顯示病變節(jié)段管壁增厚，正常區(qū)域管腔明顯變細(xì)，膜性回聲與假腔內(nèi)低回聲，填充物質(zhì)邊緣整齊，真腔被擠壓后出現(xiàn)血流阻塞、管腔狹窄甚至閉塞，真腔內(nèi)血流信號(hào)減弱或難以探測(cè)，又稱為閉塞型動(dòng)脈夾層；在椎動(dòng)脈損傷之初，撕裂破損的血管內(nèi)膜漂浮于管腔內(nèi)，形成內(nèi)膜漂浮型VAD；動(dòng)脈管壁最外層較薄弱，血管壓力促使真腔內(nèi)血流進(jìn)入薄弱層并向外擴(kuò)張，夾層動(dòng)脈瘤型VAD超聲下出現(xiàn)明顯血管擴(kuò)張，假腔內(nèi)存在血栓或偶有血流。上述4種VAD血管超聲下均有典型直接征象，如椎動(dòng)脈管腔的雙腔結(jié)構(gòu)、動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣、膜性回聲、瘤樣擴(kuò)張的血管等[8]，頸部血管超聲還能提示相關(guān)間接征象，如真假腔內(nèi)血流情況、管腔狹窄閉塞情況等，便于臨床醫(yī)生獲取更多診斷信息。本研究中60例VAD患者全部診斷，具體病變動(dòng)脈診斷結(jié)果中81.18%為壁內(nèi)血腫型，魏志環(huán)等[9]研究發(fā)現(xiàn)，VAD確診患者中64.29%(9/14)為壁內(nèi)血腫型，因樣本量原因出現(xiàn)比例差異，但仍可說明壁內(nèi)血腫型的常見性；同時(shí)表1顯示左側(cè)VAD病例占比最大，可能與起源位置有關(guān)，左側(cè)椎動(dòng)脈顱外段路線較右側(cè)更長(zhǎng)，V1～V3段活動(dòng)性更大[10]，發(fā)生夾層風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。在病變節(jié)段統(tǒng)計(jì)中，楊麗娟等[11]研究表明顱外段VAD好發(fā)部位為V1段遠(yuǎn)段及V2段近段，本文49.41%為V1、V2節(jié)段同時(shí)受累，與之報(bào)道基本一致，其次是V2段，究其原因在于V3段路線復(fù)雜且處于顱外段最遠(yuǎn)位置，部分患者超聲成像不夠清晰，探查重點(diǎn)常集中于V1、V2段[12]，故檢出率更高。

CAD或VAD診斷方式中，以往以DSA作為疾病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但大量臨床病例顯示DSA并不能有效顯現(xiàn)受檢血管內(nèi)壁情況，對(duì)于管壁病變類型(如壁內(nèi)血腫型、內(nèi)膜漂浮型等)VAD診斷效能較弱[13]，且檢查過程痛苦大、風(fēng)險(xiǎn)大、操作難度大；HRMRI則能良好顯現(xiàn)管腔內(nèi)壁結(jié)構(gòu)，對(duì)于夾層病變長(zhǎng)度、管壁厚度均能成功測(cè)量，高分辨率能清晰顯示VAD直接征象(“新月征”“滿月征”等)，對(duì)于椎間盤遮擋、管腔迂曲、血腫較小或椎旁靜脈叢等血管超聲難以診斷的VAD亦能順利辨別，因此本研究將其定為VAD實(shí)際診斷結(jié)局，Kappa結(jié)果顯示血管超聲、HRMRI診斷VAD的一致性較好，且各效能指標(biāo)均表明血管超聲在VAD診斷中的價(jià)值所在。HRMRI確診60例VAD患者，實(shí)際83支椎動(dòng)脈發(fā)生夾層病變，而超聲診斷85支血管病變，出現(xiàn)2例漏診、4例誤診，漏診病例均為壁內(nèi)血腫型，1例為V1段、1例為V3段，V1段VAD真腔輕度狹窄，超聲下僅見椎動(dòng)脈較細(xì)，并未見管壁病變，腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變不大，因而出現(xiàn)漏診；V3段病變剛好處于V3水平段走形于寰椎后弓，受椎體骨質(zhì)遮擋且該處病變較輕影響，探查難度加大、診斷敏感性降低。4例假陽(yáng)性病例中，3例為頸部椎動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化斑塊形成，血管超聲能準(zhǔn)確識(shí)別管腔、管壁情況，但不能有效區(qū)分狹窄原因，即當(dāng)患者年齡較小、無動(dòng)脈粥樣硬化病史、病變局限于單獨(dú)節(jié)段時(shí)極有可能誤診為夾層；另一誤診病例為椎旁靜脈叢錯(cuò)判為壁內(nèi)血腫，血管超聲下均為緩慢血流、低回聲，該患者HRMRI中所有椎動(dòng)脈均未見異常。

本研究雖肯定了血管超聲在診斷VAD中的效能，但同樣也表明了其不可忽視的局限性，具體集中在骨組織、靜脈叢、細(xì)小血腫等病變；HRMRI診斷價(jià)值雖高，但在對(duì)于閉塞型VAD診斷只能依據(jù)血流間接征象(即“火焰征”)，缺乏閉塞椎動(dòng)脈內(nèi)部信息，而“火焰征”則較常出現(xiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞[14]，椎動(dòng)脈閉塞反而少見，血管超聲則無此弊端且表現(xiàn)出絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，因此有學(xué)者建議可將兩者方式結(jié)合應(yīng)用[15]，提高VAD診斷效率，本研究未進(jìn)行此方面探討，為不足之處。同樣因“金標(biāo)準(zhǔn)”不統(tǒng)一，超聲、各影像學(xué)檢查診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性等效能指標(biāo)的科學(xué)準(zhǔn)確性并不十分肯定，故本文未進(jìn)行各項(xiàng)檢查方式之間的效能比較。此外，本研究著重進(jìn)行顱外段VAD血管超聲檢測(cè)效能，但V4段作為椎動(dòng)脈顱外段的直接延續(xù)，其夾層發(fā)生概率亦是存在的，因?qū)⒏鞫我暈檎w，尋求更合適、簡(jiǎn)單、快捷，創(chuàng)傷性小的診斷方式。

綜上所述，顱外段VAD的診斷中應(yīng)用血管超聲檢查是可行的，其診斷準(zhǔn)確率、敏感性較高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，對(duì)血管內(nèi)部管壁病變、管腔改變、血流改變等信息進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，必要時(shí)聯(lián)合HRMRI檢查，避免夾層病變位置、血管狹窄起因等因素導(dǎo)致的漏診、誤診。