服刑人員自吞筆芯致遲發(fā)性十二指腸穿孔死亡1 例

杜宇，冀曉文，張振宇，賈瓊，邱陽(yáng)，王偉東，張金建，龐俐，3

1.中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧 沈陽(yáng) 110035；2.壽陽(yáng)縣公安局，山西 晉中 045499；3.滁州市公安局刑事偵查大隊(duì)，安徽 滁州 239000

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，31 歲，監(jiān)獄內(nèi)服刑人員，入獄體檢正常。某年9 月3 日（入獄后41 d）晚飯后約2 h 出現(xiàn)腹部疼痛伴惡心、嘔吐等癥狀，監(jiān)管工作人員認(rèn)為普通胃腸炎，未予理會(huì)。9 月4 日晨，該服刑人員被發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏細(xì)弱不可捫及，急送醫(yī)院，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。從癥狀出現(xiàn)至確診死亡約11 h。家屬訴死前3 d進(jìn)行探視時(shí)，死者精神及身體狀態(tài)均正常，對(duì)其死亡原因存疑，提出尸體檢驗(yàn)要求。

監(jiān)獄方補(bǔ)充介紹：8 月5 日，該男自稱吞入一根長(zhǎng)約10 cm 的鐵釘。送醫(yī)院急診行腹部X 線（圖1）檢查提示胃內(nèi)微小金屬影，余未見(jiàn)異常，診斷為消化道內(nèi)微小金屬異物，住院觀察1 d，因無(wú)不適癥狀，被送回監(jiān)獄關(guān)押。8 月6 日至9 月2 日在押期間，該男未出現(xiàn)身體不適。

圖1 8 月5 日腹部X 線檢查Fig.1 X-ray examination of abdomen on August 5

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后2 d 進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。體表未見(jiàn)損傷。

尸體解剖：腹腔內(nèi)見(jiàn)多量伴有惡臭的黃褐色混濁液體，量約1 600 mL（圖2A）。清除積液后，探查胃及各段腸管，于十二指腸降部與水平部交界處發(fā)現(xiàn)一腸管破口，黃褐色腸內(nèi)容物外溢。該破口處向外穿出一圓柱形中性筆筆芯，筆芯尾端穿出于腸管外（腸管外長(zhǎng)度約11.0 cm），尖端位于腸管內(nèi)（圖2B）。破裂口邊緣外翻、漿膜層散在出血。余胃腸道未見(jiàn)創(chuàng)口。胃壁黏膜光滑，胃內(nèi)見(jiàn)褐色半液態(tài)內(nèi)容物，量約300 mL。顱腦及胸腹腔器官未發(fā)現(xiàn)損傷或致死性病變。

圖2 尸體檢驗(yàn)腹腔所見(jiàn)Fig.2 Autopsy findings of abdominal cavity

筆芯完整，外形清晰可辨認(rèn)，全長(zhǎng)約13.0 cm。筆芯頭部為金屬質(zhì)地，長(zhǎng)約0.8 cm，尖端圓錐形、較尖銳，筆芯桿部為圓柱形塑料中空結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約12.0 cm（圖3）。

圖3 中性筆筆芯全貌Fig.3 Full view of gel pen refill

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：十二指腸穿孔處局部腸壁水腫，黏膜、黏膜下層、肌層及漿膜層彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞為主，黏膜下層小靜脈擴(kuò)張淤血，肌層波浪樣彎曲，黏膜下層及肌層散在灶狀紅細(xì)胞聚集，漿膜層纖維素滲出。胃黏膜上皮死后自溶改變，固有層及黏膜下層散在小灶性淋巴細(xì)胞聚集。大網(wǎng)膜見(jiàn)灶狀以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維素滲出。腹腔積液涂片見(jiàn)多量中性粒細(xì)胞。余各器官組織病理學(xué)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)致死性疾病的病理學(xué)改變。

1.3 毒（藥）物檢驗(yàn)

死者心血、胃內(nèi)容物中未檢出毒品（嗎啡、海洛因、甲基苯丙胺）、農(nóng)藥（敵敵畏、樂(lè)果、呋喃丹、甲基對(duì)硫磷、對(duì)硫磷）、劇毒鼠藥（毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺）、巴比妥類藥物（巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥）、苯二氮?類藥物（安定、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖）、吩噻嗪類藥物以及抗癲癇藥物（異丙嗪、氯丙嗪、氯氮平、卡馬西平）。

1.4 鑒定意見(jiàn)

死者系因消化道異物（中性筆筆芯）造成十二指腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎死亡。

2 討論

監(jiān)獄內(nèi)服刑人員自吞異物的行為在世界各國(guó)均有報(bào)道，其主要目的是自殘、自殺以獲得暫時(shí)離開(kāi)監(jiān)獄的機(jī)會(huì)[1-5]。盡管能夠接觸到的物品有限，但服刑人員吞食異物的種類仍較繁雜，既有手表、電池、勺子等鈍性物品，也有刀片、金屬絲、釘、針等具有鋒利刃緣或尖端的銳性物體[1-5]。

絕大多數(shù)消化道異物可自行排出體外[1-6]，WEILAND 等[5]回顧了22 名服刑人員反復(fù)吞入256 件異物的處理經(jīng)過(guò)，自行排出率達(dá)97%，僅3%需手術(shù)取出。在服刑人員和精神病患者中，自吞異物后的手術(shù)探查并不被提倡，因?yàn)榇祟惢颊咝g(shù)后的不配合可能增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。但是，選擇自行排出異物的保守處理方法前提是要明確異物的長(zhǎng)度、質(zhì)地等基本性狀，因?yàn)榧怃J、鋒利的物體通過(guò)胃腸道時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)35%，特別是消化道穿孔[6]。X 線檢驗(yàn)可診斷大多數(shù)消化道異物的性狀及位置，特別是金屬質(zhì)地的異物。然而，魚(yú)刺、雞骨、木塊、塑料、玻璃等異物不易被X 線檢出，CT 掃描也可能陰性[6-7]。因此，對(duì)于外源性異物吞入，胃鏡被認(rèn)為是有效且保險(xiǎn)的檢查手段[6]。胃鏡不僅可明確異物性狀，還可確定部位并取出異物，降低消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本例中，由于服刑人員隱瞞了所吞入異物的真實(shí)性狀，醫(yī)方可能根據(jù)其主訴而先入為主地認(rèn)為攝入金屬異物，僅采用胸腹部X 線檢查作為單一檢測(cè)手段。影像學(xué)醫(yī)生雖看到了金屬影，但由于其微?。üP芯頭部金屬部分僅長(zhǎng)約0.8 cm）而排除了長(zhǎng)釘，同時(shí)未考慮混合質(zhì)地異物的可能性，也沒(méi)有通過(guò)胃鏡檢查進(jìn)一步明確異物性狀。這提示，當(dāng)服刑人員、精神病人、智力缺陷者等特殊群體吞入異物時(shí)，由于病史的真實(shí)性無(wú)法保證，胃鏡檢驗(yàn)應(yīng)成為首選。

異物進(jìn)入消化道后可沿消化道移行，在解剖狹窄區(qū)域（環(huán)咽、食管下段、幽門(mén)、回盲瓣），生理成角處（十二指腸的彎曲）或病理性狹窄區(qū)（克羅恩病回腸末端）可能發(fā)生異物嵌頓或穿孔。消化道穿孔與異物的長(zhǎng)度和銳利度有關(guān)，當(dāng)異物直徑大于2 cm 或長(zhǎng)度大于5 cm 時(shí)，消化道梗阻或穿孔的概率顯著增加[8]。本案例中，長(zhǎng)約13 cm、具有尖端且不能彎曲的筆芯被吞食后快速進(jìn)入胃而沒(méi)有造成食管損傷，之后在30 d 的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)任何癥狀，直至進(jìn)入十二指腸并引起穿孔實(shí)屬罕見(jiàn)。胃黏膜的宏觀及微觀檢查未發(fā)現(xiàn)損傷或病變，提示胃耐受消化道異物的能力較強(qiáng)。

死前飽食可能是本例消化道穿孔的誘因，據(jù)死者獄友描述，死者死前晚餐進(jìn)食量較大，這可能造成一直停留在胃內(nèi)的異物隨食糜向十二指腸移動(dòng)。十二指腸曲度大，其中，降部長(zhǎng)7～10 cm，與水平部呈直角。當(dāng)異物長(zhǎng)度相當(dāng)于或超過(guò)降部時(shí)，不易通過(guò)其生理彎曲，極易造成嵌頓或穿孔。本例尸體檢驗(yàn)證實(shí)，穿孔位于十二指腸降部與水平部交界處。因此，長(zhǎng)度超過(guò)10 cm 的異物，諸如牙刷、湯勺，不易通過(guò)十二指腸，應(yīng)盡早取出[6，9]。十二指腸匯聚胃液、胰液和膽汁，穿孔后死亡率高，本例因十二指腸穿孔導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎的死因明確。同時(shí)，組織病理學(xué)檢驗(yàn)有助于推測(cè)穿孔形成時(shí)間。本例穿孔處周圍腸壁水腫明顯，浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞，腹腔液涂片亦可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，上述組織病理學(xué)特點(diǎn)提示損傷尚處于急性期，距死亡時(shí)間不超過(guò)12 h。這與監(jiān)獄方介紹的案情時(shí)間相符合，解答了死者家屬對(duì)于是否存在穿孔后未及時(shí)送醫(yī)救治的疑惑。