面向失智癥患者的康復(fù)花園聲景研究

李前賜 何麗波 王玉婷

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)風(fēng)景園林與藝術(shù)設(shè)計學(xué)院，湖南 長沙 410125)

前言

根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國失智癥患者已超過1200萬人[1]，失智癥沉重的照護(hù)成本[2]和患者認(rèn)知能力下降的癥狀嚴(yán)重危害到了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)有研究表明，非藥物治療可以改善患者的認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力，從而改善其生活質(zhì)量[3]，幾乎可以用于所有類型的失智癥，應(yīng)作為一線治療的方式[4,5]。目前通過環(huán)境治療的非藥物治療主要有康復(fù)花園、音樂療法、藝術(shù)療法以及芳香療法，通過室內(nèi)的非藥物治療如多感官刺激，對設(shè)備及操作人員的要求較高，且操作周期間斷，導(dǎo)致有益功效缺乏長期性[6]?？祻?fù)花園相對于其他的非藥物治療，可通過真實的環(huán)境對失智癥患者進(jìn)行刺激，且研究發(fā)現(xiàn)，對于晚期失智癥患者，康復(fù)花園比在房間內(nèi)進(jìn)行非藥物治療功效更好[7]，因此在戶外環(huán)境如康復(fù)花園中，失智癥患者可能獲得更好以及有長期性的康復(fù)效果。

康復(fù)花園或稱康健花園、療養(yǎng)花園、康復(fù)醫(yī)療花園或醫(yī)療花園，是近30a來開始興起于美國的一類園林形式，國內(nèi)多分布于醫(yī)院附屬綠地或養(yǎng)老社區(qū)，作為促進(jìn)老年人康復(fù)、活動的場地。目前理論和臨床領(lǐng)域經(jīng)常把康復(fù)花園和園藝療法并提，兩者只是從不同的角度解釋這一通過環(huán)境與人的互動實現(xiàn)一定療愈效果的現(xiàn)象?？祻?fù)花園可以為園藝療法提供發(fā)生的場所，園藝療法是營造康復(fù)花園的手段與目的。

康復(fù)花園作為患者獲得康養(yǎng)療效的場所，國內(nèi)已經(jīng)有部分養(yǎng)老社區(qū)開始投入建設(shè)，但根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)與走訪調(diào)查，大部分康復(fù)花園因為維護(hù)困難、引導(dǎo)效果差、患者無人看護(hù)等問題，處于關(guān)閉狀態(tài)，并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，而開放的康復(fù)花園也多因為無法吸引患者駐足停留，導(dǎo)致康復(fù)效果低下。因此，康復(fù)花園僅通過景觀吸引患者無法達(dá)到康復(fù)目的，需引入其他刺激吸引患者停留的因素才能達(dá)到理想的康復(fù)效果。而聲音、音樂不僅可以吸引患者進(jìn)入康復(fù)花園，發(fā)出聲音的景觀、裝置等也可以在康復(fù)花園中實現(xiàn)，且容易融入花園環(huán)境中。本研究將探究康復(fù)花園與聲景結(jié)合新模式的可行性，作為患者康復(fù)環(huán)節(jié)中的一個環(huán)節(jié)，以期提高康復(fù)花園的使用率和康復(fù)效果。

1 聲景

“聲音景觀”來自于聲音生態(tài)學(xué)(Acoustic Ecology)的研究內(nèi)容，由“soundscape”翻譯而來。加拿大作曲家謝弗最早于1986年提出“聲音景觀”是“一種強(qiáng)調(diào)個體或社會感知和理解方式的聲音環(huán)境”[8]。其在一次對噪音的聲音解析研究中發(fā)現(xiàn)，環(huán)境中的聲音并不只有噪音，除了噪音還包括了一些值得保留的聲音，進(jìn)而開展了有關(guān)聲景的研究工作，謝弗認(rèn)為，環(huán)境中的聲音不能都當(dāng)成噪音廢物，應(yīng)該把一些聲音當(dāng)作一種資源進(jìn)行保留并且利用。

在聲景功效研究上，張圓研究發(fā)現(xiàn)，病人在視聽和諧度高的環(huán)境中，能夠更快地恢復(fù)健康[9]。Annerstedt等研究發(fā)現(xiàn)，自然中的聲音更有利于人們交感神經(jīng)的恢復(fù)，從而減少壓力，緩解應(yīng)激[10]。袁曉梅等研究發(fā)現(xiàn)，在居住區(qū)通過營造意境與人工聲景結(jié)合的方式，可能有利于提高居住區(qū)的健康功效[11]。孟曉惠等認(rèn)為，聲景可以刺激老人的聽覺系統(tǒng)，應(yīng)該結(jié)合風(fēng)、雨、蟲鳴以及植物聲音的結(jié)合，營造蟲鳴鳥叫、風(fēng)吹樹葉、雨打芭蕉等聲景意境，有利于緩解疲勞，保持愉快心情，同時也能安撫煩躁不安的心理[12]。劉博新等研究發(fā)現(xiàn)，感官刺激強(qiáng)的場景的康養(yǎng)效果更佳，并有利于激發(fā)情感[13]，因此可以通過營造不同類型的聲景加強(qiáng)對聽覺的刺激。在臺灣的老年癡呆癥護(hù)理中心進(jìn)行的一項研究表明，白噪音(海洋、雨水、風(fēng)和自來水的聲音)可以方便地干預(yù)減少焦慮行為[14]。朱玉潔等提出，水流聲和鳥鳴聲是最具恢復(fù)效益的聲元素[15]。有研究者通過對養(yǎng)老院音樂療法的實踐功效進(jìn)行綜述，提出聲景應(yīng)被作為長期護(hù)理失智癥的措施[16]。

在現(xiàn)代大數(shù)據(jù)智能化數(shù)字技術(shù)應(yīng)用廣泛的時代背景下，聲音不僅能通過造景完成，也可以通過數(shù)字化音樂裝置補充造景難以營造的聲音，如播放患者喜愛的音樂。日本研究者Yuko Nishiura在一個大型日間活動室的天花板上放置一個參數(shù)揚聲器，在干預(yù)期間，在揚聲器下方一個狹小的空間內(nèi)提供個人選擇的音樂片段，研究發(fā)現(xiàn)，通過參數(shù)揚聲器播放患者自己喜歡的音樂片段，可以減少失智癥患者在干預(yù)過程中的行為和心理癥狀[17]。而且，研究表明，這類利用數(shù)字技術(shù)開發(fā)的智能音樂裝置因為其更具參與性、創(chuàng)造性和合作性，比簡單的音樂療法可能具有更好的治療效果而更值得研究和實踐關(guān)注。

由于每個人的生活背景、個人習(xí)慣不同，導(dǎo)致個人音樂偏好的偏差，可能會因為個人的音樂偏好影響音樂療法干預(yù)的效果。個性化音樂治療是根據(jù)患者的喜好選擇音樂形式融入到患者生活中的一種音樂治療[18]。個人喜愛的音樂更能使人沉浸于當(dāng)前的環(huán)境，并提升患者的安全感，有利于患者停留感受景觀。Mayumi等通過對失智癥患者家屬進(jìn)行訪談了解患者之前的往事以及最懷念的時期，定制了針對患者的個性化音樂曲目，并且在利用個性化音樂干預(yù)的同時，引導(dǎo)患者回憶并活動，在干預(yù)10周后患者的認(rèn)知和情感功能得到了改善，并且提高了患者的生活質(zhì)量，拉近了患者家屬間的距離[19]。Gerdner選擇了39例失智癥患者作為研究對象，進(jìn)行了為期14周的個性化音樂干預(yù)，結(jié)果顯示，無論是干預(yù)期間還是干預(yù)后，患者的激越行為都顯著減少了[20]。然而在面對失智癥患者獲取其音樂偏好時，常常會因為患者的言語理解能力以及記憶混亂等問題無法獲取到正確的音樂偏好，在面對這種情況時，可以通過詢問了解失智癥患者音樂偏好的家庭成員，通過個人音樂偏好評估(家庭版)問卷獲取患者音樂偏好[21]。

2 結(jié)合聲景的康復(fù)花園優(yōu)勢

2.1 提高康復(fù)花園使用率

根據(jù)文獻(xiàn)檢索與實地調(diào)研，多數(shù)醫(yī)院附屬綠地或養(yǎng)老社區(qū)中的康復(fù)花園，多因維護(hù)困難、患者無人看護(hù)等問題處于長期維護(hù)狀態(tài)，未開放使用。而開放中的康復(fù)花園，則因只有景觀，缺乏其他刺激要素而難以吸引失智癥患者駐足停留，導(dǎo)致花園的使用率低下，無法發(fā)揮康復(fù)花園的有益功效。而康復(fù)花園可以通過營造聲景，補充花園中的感官刺激要素，可以提供患者視聽和諧的場景，不僅可以使患者接受景觀中自然的聲音，也可以在休息區(qū)域停留，通過數(shù)字化音樂裝置收聽其喜愛的音樂，從而延長患者停留在康復(fù)花園中的時間，提高康復(fù)花園的使用率。

2.2 保持康復(fù)功效長期性

多數(shù)非藥物治療結(jié)束實驗一段時間后，再對患者進(jìn)行追訪，發(fā)現(xiàn)患者的行為、情緒及認(rèn)知的改善情況有所下降，由此證明一種具備長期可實施性的干預(yù)方法對于失智癥患者尤為重要。與其他需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)才能進(jìn)行的非藥物治療方式不同，康復(fù)花園作為患者日?；顒咏涣鞯膱鏊梢圆恍枰獙I(yè)人員的指導(dǎo)，僅需人員看護(hù)即可，因此失智癥患者可以不間斷地前往康復(fù)花園，對比其他非藥物治療方式，康復(fù)花園可以不間斷地給患者提供康養(yǎng)效果，使康復(fù)功效具有長期性。

2.3 強(qiáng)化康復(fù)花園功效

研究發(fā)現(xiàn)，視聽和諧度高的場景更有利于患者的康復(fù)，與聲景結(jié)合的康復(fù)花園不僅能通過從視覺上刺激患者達(dá)到康復(fù)效果，也能通過聲景從聽覺刺激上實現(xiàn)對患者的康養(yǎng)，可以降低患者的焦慮行為，通過數(shù)字化音樂裝置播放的音樂也可以降低激越行為、改善認(rèn)知和情感功能，提升生活質(zhì)量。

2.4 有利于患者的管理

康復(fù)花園中設(shè)置有活動與休息區(qū)域，患者多集中在這些區(qū)域中，且在康復(fù)花園中的失智癥患者除非行動不便，其他情況下可不需醫(yī)務(wù)人員一對一的陪護(hù)，極大減輕了醫(yī)務(wù)人員的照護(hù)壓力。同時進(jìn)入康復(fù)花園的時間可由醫(yī)務(wù)人員自行調(diào)整，方便患者的統(tǒng)一管理。

3 結(jié)合聲景的康復(fù)花園設(shè)計原則與策略

3.1 設(shè)計原則

3.1.1 安全性原則

花園中的道路應(yīng)采用防滑鋪裝，防止患者意外跌倒，并應(yīng)在道路周圍豐富植物配置。在坡度上應(yīng)多采用無障礙坡道，避免非必要的臺階設(shè)計。同時花園空間要做到視野開闊，以及預(yù)留醫(yī)務(wù)人員休息看護(hù)的空間，便于醫(yī)護(hù)人員看護(hù)患者。在與外界的聯(lián)系上，要做到防止花園中的患者進(jìn)入花園外，又要防止與外界環(huán)境割裂導(dǎo)致患者有心理壓力。

3.1.2 易識別與引導(dǎo)性原則

康復(fù)花園中的園路應(yīng)以環(huán)形道路如“8”字型、“口”字型為主，避免患者迷失方向，但是采用“口”字型道路較為單調(diào)，因此在場地條件滿足的情況下，盡量采取“8”字型道路設(shè)計。同時在道路旁設(shè)置易于識別的標(biāo)識，患者可以通過標(biāo)識了解自己所在方位，增強(qiáng)患者的感知功能，使用易識別的標(biāo)志性元素還可以有一定的引導(dǎo)性，當(dāng)患者對外部環(huán)境建立自己的認(rèn)知地圖后，目的地的標(biāo)志性元素會引導(dǎo)患者前往該區(qū)域。

3.1.3 互動性原則

失智癥患者的感知能力逐漸衰退，需通過花園中的刺激才能促進(jìn)患者的康復(fù)。因此花園內(nèi)的景觀應(yīng)提高與患者的互動性，道路旁的灌木花草應(yīng)方便患者觸碰感知，同時水景應(yīng)以動水景為主，如跌水營造流水聲，刺激患者的聽覺，水景應(yīng)方便患者靠近，但也要防止患者進(jìn)入。播放音樂的裝置應(yīng)設(shè)置簡便，方便患者互動使用，以播放自己喜愛的音樂。

3.1.4 聲音多樣性原則

與聲景結(jié)合的康復(fù)花園中的聲音應(yīng)通過造景、音樂裝置豐富多樣化，單一的聲音會導(dǎo)致空間中乏味過于安靜，影響患者的停留時間，并且聲音應(yīng)以自然聲為主，人工的聲音應(yīng)控制一定比例。在通過植物配置選擇枝葉茂密的樹種營造樹葉聲時，也應(yīng)考慮有果實的樹種吸引鳥類，營造鳥鳴聲。如果流水聲等自然聲因場地限制較難實現(xiàn)，也可以考慮采用數(shù)字化音樂裝置播放自然聲，對患者同樣能起到刺激作用。

3.2 設(shè)計策略

3.2.1 尺度規(guī)劃

有研究表明，在12m×20m的日式花園中的晚期失智癥患者的壓力可以得到緩解[7]，考慮到較大空間中群體失智癥老人不易管理的情況，本研究認(rèn)為，在初步進(jìn)行多感官刺激康復(fù)花園的設(shè)計時，不宜使康復(fù)花園的尺寸過大，20m×20m左右的康復(fù)花園即可改善失智癥老人情緒、行為與認(rèn)知狀態(tài)。

在座椅方面，考慮到氣溫對座椅表面溫度的影響，因此類似于石質(zhì)或不銹鋼類蓄熱性較好的材質(zhì)不予選擇使用，可以考慮選用導(dǎo)熱性較差的木制座椅?；诓糠质е前Y老人有摔跤風(fēng)險大以及只能短距離獨立行走的特征，康復(fù)花園內(nèi)部常規(guī)道路上需要調(diào)節(jié)路邊座椅的間距，使之達(dá)到令其舒適的距離，由常規(guī)的10～20m改為8m設(shè)置一處座椅。

在扶手尺度方面，失智癥老人會有身體不協(xié)調(diào)、無法保持平衡的現(xiàn)象，應(yīng)在花園的活動空間、休息空間、道路旁、臺階斜坡等設(shè)置不間斷扶手為失智癥老人提供支撐，扶手高度應(yīng)在850～900mm。因為有失智癥患者行動不便需使用輪椅出行，道路旁的扶手應(yīng)考慮此類患者而設(shè)置為雙層，其中下層扶手的高度應(yīng)在650～700mm，而設(shè)于臺階或斜坡上的扶手，其中上層扶手的高度在850～900mm為宜。扶手的材質(zhì)不應(yīng)用光滑的材料，應(yīng)考慮增加凸起有利于患者抓穩(wěn)。同時扶手的直徑應(yīng)方便患者的抓握防止意外，應(yīng)設(shè)置在30～50mm較為適宜，且扶手盡頭可以適當(dāng)延長、彎曲。

3.2.2 功能規(guī)劃

在康復(fù)花園功能分區(qū)上，康復(fù)花園要分為干預(yù)區(qū)和非干預(yù)區(qū)，干預(yù)區(qū)可以通過不同形式的感官刺激達(dá)到對患者進(jìn)行全面的干預(yù)效果，盡量運用園林中的真實景觀要素進(jìn)行感官刺激，如通過不同顏色花卉營造視覺刺激、種植不同類型芳香植物營造嗅覺刺激、將花臺控制在方便觸碰的高度營造觸覺刺激、種植果樹和茶葉等方式進(jìn)行味覺刺激、引入鳥鳴聲營造聽覺刺激等。同時干預(yù)區(qū)要保證一定的私密性，保護(hù)患者在接受多感官刺激時不受外界影響。非干預(yù)區(qū)域的目的在于給患者一個活動和社交的空間，應(yīng)通過營造能夠容納多個患者同時休息、交流活動的空間，促進(jìn)患者間的社交，使其保持健康樂觀的心態(tài)。同時康復(fù)花園空間要做到視野開闊，便于醫(yī)護(hù)人員看護(hù)。

3.2.3 聲景規(guī)劃

康復(fù)花園中的聲音應(yīng)以自然聲為主，并盡量控制非自然聲音的比例。在活動區(qū)域可以通過種植枝葉茂密的樹種如欒樹、石榴等營造風(fēng)吹樹葉聲，種植招鳥樹種如香樟、女貞等吸引鳥類，營造鳥鳴聲。也可適當(dāng)營造水景，水景以動水為主，如跌水狀分布于活動區(qū)域或道路旁營造自然流水聲，流水聲屬于白噪音，有利于降低患者的焦慮行為，同時也可以音樂播放器播放自然聲音等人工途徑補充自然聲。在噪聲控制方面，可以通過選址在周邊人流量稀少的區(qū)域、植物配置以及場地內(nèi)聲音覆蓋等措施控制外界的噪聲進(jìn)入場地內(nèi)。

4 結(jié)語

本研究對國內(nèi)康復(fù)花園的使用現(xiàn)狀進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索與現(xiàn)場調(diào)研，研究發(fā)現(xiàn)了康復(fù)花園現(xiàn)狀存在的問題，總結(jié)了聲景對失智癥患者的情緒、認(rèn)知能力等方面促進(jìn)的功效研究，論述了康復(fù)花園結(jié)合聲景的必要性與可行性，提出康復(fù)花園聲景的設(shè)計策略，以期解決康復(fù)花園使用率低下的問題，并提高花園的康養(yǎng)效果。