老年活體供腎移植現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

鄔莉萍，張曙偉

目前慢性腎臟病（CKD）的發(fā)病率逐年升高，2017年全球共有6.975億例CKD患者，患病率為9.1%，中國患病人數(shù)約1.32億，患病率約為10.5%。當(dāng)CKD患者發(fā)展到終末期腎?。‥SRD）時(shí)，腎移植是最佳治療手段之一。ESRD等待移植患者日益增長與腎源短缺之間的矛盾是醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展關(guān)注的重點(diǎn)，“家庭內(nèi)自救”的活體腎移植模式可在一定程度上緩解腎源短缺的現(xiàn)狀。我國對(duì)活體捐獻(xiàn)者的要求是配偶、直系或三代內(nèi)旁系血親和有幫扶關(guān)系的親屬，以父母供體為主?；铙w腎移植術(shù)前準(zhǔn)備充分，組織相容性好，缺血時(shí)間短，更優(yōu)于尸體捐獻(xiàn)。盡管活體腎移植具有優(yōu)勢，但近十年來活體捐獻(xiàn)率仍停滯不前。自2013年起，我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且在未來的很長時(shí)間里，老齡化人口會(huì)持續(xù)上升?；谖覈膰楹鸵浦残枨蟮臄U(kuò)增，老年活體捐獻(xiàn)者將在未來成為移植隊(duì)伍中的重要力量。本文就老年活體供腎移植的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 老年供者的選擇

目前在國內(nèi)外指南上對(duì)活體供者的年齡無明確上限，2017年美國對(duì)活體供腎者的評(píng)估在年齡的要求上逐漸放寬，但無明確的標(biāo)準(zhǔn)；我國優(yōu)先選用≤65歲的活體供者，但對(duì)于＞65歲供者，需全面評(píng)估手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。雖然高齡單因素不是影響受者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，也非捐獻(xiàn)的絕對(duì)禁忌證，但是高齡供者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及伴發(fā)的高血壓、糖尿病和心腦血管疾病病史對(duì)預(yù)后有一定影響。Ammary等通過對(duì)年齡較?。ǎ?0歲）的高血壓供者（n=597）和年齡較大（≥50歲）的高血壓供者（n=1441）與同年齡段的標(biāo)準(zhǔn)供腎者相比較，發(fā)現(xiàn)接受有高血壓病史的活體供腎可能會(huì)將亞臨床腎臟疾病從供體帶到受體，也會(huì)影響移植腎功能、增加移植腎死亡率，＜50歲的活體供者高血壓與受者的不良預(yù)后有關(guān)，而≥50歲的活體腎捐贈(zèng)者的高血壓與受體結(jié)局無顯著相關(guān)性。也有另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓供體更易引起腎小管萎縮和動(dòng)脈粥樣硬化，但對(duì)移植后1年內(nèi)腎功能無顯著相關(guān)性。

腎小球?yàn)V過率（GFR）是評(píng)估腎功能的主要指標(biāo)。日本一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上的健康成年人平均每年GFR下降0.36 ml·min―1·1.73 m―2，伴發(fā)高血壓或蛋白尿的人群下降速率更快。我國南方地區(qū)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，女性估算GFR（eGFR）高于男性，而隨著年齡的增長,女性的eGFR下降的速度比男性快。我國要求活體供腎GFR＞80ml·min―1·1.73 m―2，雖然供腎GFR會(huì)對(duì)移植腎產(chǎn)生影響，但術(shù)前評(píng)估應(yīng)結(jié)合腎臟彩超和CT三維重建等檢查綜合分析，不應(yīng)輕易排除供者腎臟捐獻(xiàn)資格。腎臟因老齡化引起的GFR下降為生理性變化，應(yīng)與進(jìn)展性腎臟損害區(qū)分開來。孝晨等研究發(fā)現(xiàn)，≥50歲組供腎eGFR代償率為44.35%，＜50歲組eGFR代償率為30.52%，認(rèn)為老年供腎術(shù)后為滿足受者需要，其代償能力并不低于年輕供者。

目前對(duì)于老年供體，尤其是65歲以上供腎占比呈持續(xù)上升趨勢。由于腎臟疾病癥狀的變異性和外顯率降低，在供體選擇時(shí)可能也會(huì)忽略遺傳易感性在腎臟疾病中的風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者認(rèn)為，在目前腎源短缺的現(xiàn)狀下，使用來自老年捐獻(xiàn)的供體是安全的，但術(shù)前需充分評(píng)估意向供體的一般情況。

2 老年供腎供者的風(fēng)險(xiǎn)

供腎獲取術(shù)是為延續(xù)另一個(gè)生命而切除健康人的腎臟，因此必須保證供者安全，最大程度降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。羅用文等比較了＞55歲的老齡供腎組（n=44）與同期≤55歲的中青年供腎組（n=79），發(fā)現(xiàn)供者術(shù)后1周及1個(gè)月的腎功能及術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，認(rèn)為腹腔鏡供腎切取術(shù)可安全的應(yīng)用于老年供體。豆猛等通過對(duì)349例活體腎移植供者長達(dá)約10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，留存腎功能水平對(duì)供腎者早期腎功能有一定影響，但不影響供者遠(yuǎn)期腎功能及并發(fā)癥的發(fā)生率。另外國內(nèi)外多項(xiàng)研究證明，供者單側(cè)腎切除術(shù)后，GFR出現(xiàn)一過性降低，因其較強(qiáng)的代償能力，GFR能恢復(fù)至術(shù)前的70%以上，其代償能力與供者年齡存在一定的相關(guān)性。

Massie等研究發(fā)現(xiàn)，活體供腎者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的eGFR水平與遠(yuǎn)期ESRD風(fēng)險(xiǎn)存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)?；铙w腎臟捐獻(xiàn)者一生中獲ESRD的風(fēng)險(xiǎn)很小，但長期并發(fā)癥及身心健康等問題仍未有明確的答案。Sayin等對(duì)600例活體腎臟捐獻(xiàn)者隨訪發(fā)現(xiàn)有28.6%的供體人群發(fā)展為輕中度肥胖，老年、肥胖、吸煙和高脂血癥是供體術(shù)后發(fā)生高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，活體捐獻(xiàn)者與健康對(duì)照人群長期死亡率風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。Yalin等研究發(fā)現(xiàn)，活體供者術(shù)后發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)未見明顯升高。Chaudry等發(fā)現(xiàn)，與健康人群對(duì)照組相比，腎臟捐獻(xiàn)者患高血壓的長期風(fēng)險(xiǎn)增加，而未增加患糖尿病和心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。

3 受者移植腎的療效

老年活體供腎移植的臨床效果可與標(biāo)準(zhǔn)死亡供腎移植相媲美，并且在移植腎存活率上更勝一籌。Nassiri等對(duì)2 363例活體供腎移植隨訪7年發(fā)現(xiàn)，供體年齡與移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）無顯著相關(guān)性。

Ghazanfar等研究發(fā)現(xiàn)，供者年齡≥60歲組和年齡＜60歲組的受者圍手術(shù)期并發(fā)癥、長期的移植腎功能和移植物存活率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。Song等對(duì)1009例活體腎移植患者分析發(fā)現(xiàn)，55～65歲老年活體供腎組（=264）與＜55歲的年輕供腎組（=745）的移植受者在術(shù)后短、中期臨床結(jié)果相似，年輕供腎組1、3、5年移植腎存活率分別為98.8%、97.1%和95.8%，老年供腎組分別為97.6%、95.5%和95.5%，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），且供體年齡每增加10年，移植物丟失率不會(huì)上升。另一項(xiàng)對(duì)943例活體腎移植受者研究發(fā)現(xiàn)，按供者年齡分為≥60歲（=76）、50～59歲（=306）、40～49歲（=246）、30～39歲（=139）及＜30歲（=176）5組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組術(shù)后短期移植腎功能、急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、DGF率及感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。Jozwik等探索發(fā)現(xiàn)，70歲及以上老年供腎組術(shù)后DGF發(fā)生率為46.1%，年輕供腎組為32.7%，老年供腎組術(shù)后1、3年移植腎存活率為85%、80%，年輕供腎組為92.5%和88.6%，兩組間DGF發(fā)生率和移植腎存活率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

但也有相關(guān)研究持反方意見。胡小鵬等對(duì)我國多中心1 255例接受活體腎移植的受者研究發(fā)現(xiàn)，急性排斥反應(yīng)發(fā)生率約8.4%。各器官在衰老過程中，腎臟功能減退最為突出，除GFR降低外，老年腎臟也面臨內(nèi)分泌功能減退、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能減退、腎血流量減少等情況。而老年供者中游離線粒體DNA（cf-mt-DNA）水平隨著衰老而升高，會(huì)增強(qiáng)免疫原性，使移植受者更易發(fā)生排斥反應(yīng)。對(duì)高免疫的老年供者而言，其移植受者一方面需加大免疫抑制劑劑量預(yù)防排斥反應(yīng)，而另一方面老年供腎更易受到藥物毒性的影響，因此對(duì)免疫抑制方案的選擇至今未達(dá)成共識(shí)。Tanrisev等對(duì)458例受者按不同供體來源分為標(biāo)準(zhǔn)活體組（SLD）、老年活體組（ELD）、標(biāo)準(zhǔn)死亡組（SCDD）和擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)死亡組（ECDD），發(fā)現(xiàn)各組7年移植物存活率分別為81.6%、64.8%、84.7%和68.3%，可見老年活體供腎的遠(yuǎn)期臨床效果不佳。國外一項(xiàng)對(duì)859例腎移植患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，較年長的捐獻(xiàn)者組（供者年齡≥60歲=30）與較年輕的捐獻(xiàn)組（供者年齡＜60歲=826）相比，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），而高齡供者組受者更易發(fā)生急性排斥反應(yīng)及移植腎失敗。

4 結(jié)語

活體腎移植中應(yīng)兼顧供者生命安全和受者移植腎功能穩(wěn)定，老年供體相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)供體而言往往存在更多的基礎(chǔ)疾病史，應(yīng)嚴(yán)格篩選、綜合評(píng)估供受體。單純的年齡因素不應(yīng)該成為供體的絕對(duì)禁忌證，謹(jǐn)慎地選擇合適的老年供腎對(duì)供者本身的生活質(zhì)量及長期存活率沒有太大影響，也能在一定程度上緩解腎源短缺的現(xiàn)狀，給ESRD患者帶去新希望。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)