超聲在腱鞘病變中的應(yīng)用進(jìn)展

申婷婷 綜述，張軼 審校

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，長(zhǎng)沙 410000）

腱鞘（Tendon Sheath）全稱(chēng)腱鞘滑膜，常見(jiàn)于活動(dòng)性較大的關(guān)節(jié)，如手部和足部，是肌腱周?chē)芍旅芙Y(jié)締組織構(gòu)成的套管狀滑膜囊，分為纖維層和滑膜層，滑膜層位于內(nèi)層包繞肌腱，纖維層位于外層起固定保護(hù)肌腱的作用，內(nèi)外層之間有一密閉腔隙，內(nèi)有少許滑液，具有減少肌腱運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦和營(yíng)養(yǎng)肌腱的作用。腱鞘內(nèi)外層之間過(guò)度摩擦?xí)r，可能會(huì)發(fā)生炎癥或囊腫等占位病變，妨礙關(guān)節(jié)、肌腱的活動(dòng)，也可因壓迫神經(jīng)而感麻痛，嚴(yán)重者腫塊可發(fā)生惡變。以往對(duì)于腱鞘病變的診斷，主要依靠患者的主訴及醫(yī)生的體格檢查和臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀性極強(qiáng)，且極易誤診、漏診，超聲為腱鞘病變的診斷提供了一種簡(jiǎn)易且非侵入性的方法，可迅速直觀地反映腱鞘信息，現(xiàn)已成為診斷腱鞘病變的首選方法。

1 腱鞘病變臨床概述及超聲表現(xiàn)

1.1 腱鞘炎與腱鞘囊腫 腱鞘炎病理性質(zhì)屬于無(wú)菌性的炎癥，好發(fā)于50~60歲的手工操作者和家庭婦女，其發(fā)病與解剖因素、慢性勞損有關(guān)，類(lèi)風(fēng)濕也可引發(fā)腱鞘炎。不同時(shí)期的腱鞘炎超聲表現(xiàn)不一，急性腱鞘炎和亞急性腱鞘炎一般可見(jiàn)薄層液性暗區(qū)；亞急性和慢性腱鞘炎的腱鞘可有不同程度增厚，回聲明顯減低（增生滑膜及滲出物），腱鞘厚度可由原來(lái)的小于1 mm增加到2~3 mm；慢性腱鞘炎腱鞘周?chē)?jiàn)強(qiáng)回聲點(diǎn)、強(qiáng)回聲斑，為不同程度鈣鹽沉著。

腱鞘炎反復(fù)發(fā)作致滑膜囊內(nèi)滑液增多形成囊性疝出，將引發(fā)腱鞘囊腫，腱鞘囊腫是手腕部最常見(jiàn)的腫塊，囊腫的大小及病程的長(zhǎng)短決定其超聲表現(xiàn)，較大的、病程較短的囊腫常呈無(wú)回聲，壁薄而光滑；較小的、病程長(zhǎng)的囊腫常呈低回聲，囊壁常增厚，后方回聲常增強(qiáng)。

1.2 腱鞘巨細(xì)胞瘤與腱鞘纖維瘤 腱鞘巨細(xì)胞瘤（Giant Cell Tumor of Tendon Sheath,GCTTS）是一種起源于關(guān)節(jié)滑膜或腱鞘的良性軟組織腫瘤，由Chassaignac[1]在1852年首次提出，是僅次于腱鞘囊腫的手腕部第二大常見(jiàn)軟組織腫塊，好發(fā)于30~50歲的女性患者。關(guān)于GCTTS的發(fā)病機(jī)制，有創(chuàng)傷、感染、血管紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、破骨細(xì)胞增殖、免疫機(jī)制、腫瘤、代謝紊亂等理論，最廣為接受的是一種與炎癥相關(guān)的反應(yīng)性或再生性增生病變[2-3]。根據(jù)病灶發(fā)病部位及生長(zhǎng)方式的不同，GCTTS可分為局灶型GCTTS和彌漫型GCTTS[1,4]，超聲具有不同表現(xiàn):局限型GCTTS多位于手指和腳趾,邊界清晰,有包膜，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻,最大徑多不超過(guò)3cm,大多與肌腱關(guān)系密切,但不隨肌腱的伸縮而移動(dòng)；彌漫型GCTTS多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié),邊界欠清晰,沒(méi)有包膜，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲多欠均勻，最大徑多超過(guò)3 cm,周?chē)M織易受到侵襲。

腱鞘纖維瘤（Fibroma of Tendon Sheath,FTS）是由腱鞘滑膜產(chǎn)生的一種罕見(jiàn)的、生長(zhǎng)緩慢、孤立性良性腫瘤，1923年由Burton首次報(bào)道[5]，好發(fā)于20~50歲患者，男女比例為3∶1[6]，約75%~82%發(fā)生在上肢，尤其是手指、手和手腕[5]，發(fā)病機(jī)制迄今尚難界定，可能是反應(yīng)性纖維增生或腫瘤性增生所致。腱鞘纖維瘤超聲表現(xiàn)與腱鞘巨細(xì)胞瘤極為相近[7]，有學(xué)者認(rèn)為GCTTS與FTS屬于組織同源性病變，為組織細(xì)胞-纖維母細(xì)胞-肌纖維母細(xì)胞分化階段的不同表現(xiàn)形式，超聲聲像圖表現(xiàn)上很難鑒別兩種病變，明確診斷需病理診斷。

2 二維超聲在腱鞘病變中的應(yīng)用

2.1 二維超聲在腱鞘病變?cè)\斷中的應(yīng)用 超聲可清晰顯示腱鞘腫塊的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、有無(wú)包膜，腫塊與周?chē)窠?jīng)組織關(guān)系，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察腫塊的大小位置與肌腱滑動(dòng)的關(guān)系判定腫塊與肌腱的關(guān)系，通過(guò)雙側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微病變及個(gè)體化差異。

腱鞘囊腫內(nèi)含囊液，與周?chē)M織的聲阻抗差別較大，故超聲對(duì)其診斷準(zhǔn)確率高[8]，El-Deek等[9]評(píng)估超聲和磁共振在致腕部疼痛性疾病診斷中的作用的研究表明，超聲對(duì)腱鞘囊腫的敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)75%，而準(zhǔn)確性達(dá)87.5%；雷榮強(qiáng)等人[10]對(duì)24例腱鞘巨細(xì)胞瘤患者的術(shù)前診斷中，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)83%，提示超聲對(duì)于腱鞘巨細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)具有一定的特異性，對(duì)其治療方案及預(yù)后判斷具有一定的指導(dǎo)作用。

2.2 二維超聲在腱鞘病變治療中的應(yīng)用 激素類(lèi)藥物注射是目前最常用治療手段之一，超聲引導(dǎo)腱鞘內(nèi)藥物治療定位精準(zhǔn)，可避免藥物注入肌腱或者皮下組織引起疼痛、造成內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞，特別是腱鞘積液量非常少，炎癥臨近重要解剖結(jié)構(gòu)，注射可導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)超聲引導(dǎo)尤為重要。徐華軍等人[11]對(duì)腱鞘炎患者分組分別進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腱鞘內(nèi)注射和觸診引導(dǎo)注射激素類(lèi)藥物的研究表明，前者治療有效率明顯高于后者，疼痛評(píng)分前者明顯低于后者。Dakkak YJ等人[12]通過(guò)超聲引導(dǎo)從腓骨腱鞘注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療腓骨肌腱病、肌腱撕裂的研究表明超聲引導(dǎo)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射治療安全有效。

腱鞘囊腫治療方式多樣，傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除雖治療效果徹底復(fù)發(fā)率低，但易留疤、影響功能，超聲引導(dǎo)下囊腫抽吸、擠壓引流、藥物注射微創(chuàng)無(wú)痕，基本無(wú)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，疼痛更輕，可更快地恢復(fù)活動(dòng)。趙亞楠等人[13]的研究表明超聲引導(dǎo)下擠壓引流并進(jìn)行藥物注射，是部分患者的首選治療方法。

腱鞘巨細(xì)胞瘤和纖維瘤超聲表現(xiàn)極為相似，但超聲可引導(dǎo)穿刺活檢，據(jù)研究[14]，即使是直徑＜2 cm病灶，超聲引導(dǎo)穿刺活檢仍可獲得滿(mǎn)意的標(biāo)本組織；超聲還能反映腫塊對(duì)周?chē)M織的侵犯程度，幫助確定最佳手術(shù)方案，防止廣泛切除或局部腫瘤復(fù)發(fā)。

3 超聲新技術(shù)在腱鞘病變中的應(yīng)用進(jìn)展

3.1 超聲彈性成像 超聲彈性成像(Ultrasounic elastography，UE)，是由于生物組織都具有硬度這一基本屬性，不同組織間有著硬度的差異，這種差異可以用彈性參數(shù)來(lái)表示。 組織彈性參數(shù)的測(cè)定需要通過(guò)對(duì)組織的激勵(lì)使組織發(fā)生形變，然后通過(guò)對(duì)形變前和形變后組織分別進(jìn)行測(cè)量，才能獲取組織的硬度差異[15]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究將UE運(yùn)用于肌肉骨骼系統(tǒng)，根據(jù)應(yīng)力類(lèi)型、檢測(cè)組織應(yīng)變和獲取組織圖像方法的不同，主要分為實(shí)時(shí)組織彈性成像（Real-time Tissue Elastography,RTE）、橫波彈性成像(Shear Wave Elastography，SWE)、聲輻射力脈沖成像(Acsouticr Adiation Force Impulse Imaging，ARFI)等。

RTE是一種通過(guò)手持超聲傳感器施壓反應(yīng)組織內(nèi)部硬度信息的成像技術(shù)，是目前應(yīng)用最廣泛的一種彈性成像技術(shù)，遲婷婷等人[10]對(duì)27例患者32個(gè)GCTTS病灶回顧性的分析研究表明，彩色多普勒血流成像聯(lián)合RTE有助于提高GCTTS診斷的準(zhǔn)確率。郭穩(wěn)等人[17]彈性成像對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤的輔助診斷價(jià)值的研究中表明，超聲彈性成像對(duì)GCTTS的診斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值，二維超聲聯(lián)合超聲彈性成像可顯著提高其診斷準(zhǔn)確率。SWE可提供在聚焦超聲脈沖擾動(dòng)下組織反應(yīng)的彈性的定性和定量信息，可提供楊氏模量反映組織的硬度信息，但商用SWE系統(tǒng)都是假定觀察目標(biāo)是均勻的、各向同性、不可壓縮的超彈性材料[18]，腱鞘及周?chē)M織大都是粘彈性、非均質(zhì)、各向異性的，且SWE對(duì)位置較深的病變、囊性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性低，這都使得其在腱鞘病變中的應(yīng)用受限。ARFI是通過(guò)聚焦聲脈沖從內(nèi)部刺激組織引起形變的彈性成像技術(shù)，韓敏[19]對(duì)59例GCTTS患者回顧性的研究表明，彩色多普勒聯(lián)合ARFI診斷符合率最高達(dá)93.22%，靈敏度為94.56%，特異度為90.91%,說(shuō)明彩色多普勒聯(lián)合ARFI對(duì)于GCTTS具有較高的診斷價(jià)值。

3.2 超聲三維成像 三維超聲成像能對(duì)所掃查結(jié)構(gòu)進(jìn)行組織重建，形成直觀立體的三維圖像，并能在任意成像平面重建。三維超聲成像可更好地顯示感興趣區(qū)域的空間解剖關(guān)系，提供了多維度測(cè)量的可能，增加超聲穿刺的準(zhǔn)確性。三維彩色血管成像可直接、立體地顯示組織的微小血管分布，通過(guò)觀察腫塊血管的豐富程度可較敏感特異地鑒別腱鞘腫塊的良惡性，根據(jù)關(guān)節(jié)滑膜及周?chē)奈⑿⊙芸蓹z測(cè)低度炎癥。三維成像盡管優(yōu)勢(shì)明顯，但也有一定的局限性，Ammitzboll-Danielsen等人[20]運(yùn)用三維超聲評(píng)估腱鞘炎患者營(yíng)養(yǎng)血管的研究中提到，三維超聲雖可完整立體地展現(xiàn)腱鞘，但可能會(huì)漏掉小血管信號(hào)，因?yàn)闉榱藴p少掃描過(guò)程中傳感器運(yùn)動(dòng)引起的運(yùn)動(dòng)偽影，會(huì)不可避免地降低對(duì)低速血流的靈敏度。

3.3 超聲造影和超聲微血管成像 超聲造影（Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS）是通過(guò)靜脈注射紅細(xì)胞大小的超聲微泡對(duì)比劑，顯示感興趣區(qū)域病灶的位置、范圍以及血供情況的新興技術(shù)，可全程實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察組織器官，可對(duì)組織的微循環(huán)灌注狀態(tài)進(jìn)行成像與評(píng)估，此技術(shù)彌補(bǔ)了彩色多普勒對(duì)低速、低流量血管顯示不敏感、噪聲多、血彩外溢等不足。Cai XH等[21]探討普通超聲和超聲造影對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性炎活動(dòng)性診斷價(jià)值的研究表明，超聲造影對(duì)腱鞘滑膜的微血流量更敏感，其評(píng)估價(jià)值優(yōu)于普通超聲成像。

超微血管成像（Superb Microvascular Imaging，SMI）技術(shù)可在不需造影劑的情況下，對(duì)低速微血流成像[22]。Lim AKP等[23]和Yokota K等[24]的研究表明SMI可以檢測(cè)出能量多普勒觀察不到的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腱鞘滑囊的低度炎癥；劉學(xué)等[25]SWE和SMI評(píng)估不同人群拇長(zhǎng)屈肌腱的彈性及血流強(qiáng)度的研究表明SMI可以更為敏感地檢測(cè)出腱鞘炎人群腱鞘內(nèi)血流信號(hào)。

4 小結(jié)

臨床過(guò)程中，通過(guò)超聲診斷腱鞘病變對(duì)操作者的解剖學(xué)基礎(chǔ)及熟練程度要求較高，操作者應(yīng)熟練掌握超聲解剖學(xué)知識(shí)及相關(guān)疾病的超聲影像，并不斷摸索、嘗試以求不斷提高，另一方面要強(qiáng)調(diào)體格檢查的必要性，結(jié)合患者既往病史以明確診斷，與MRI、CT、平片等其他影像學(xué)檢查手段相結(jié)合，以達(dá)到最佳診療效果。

關(guān)于超聲新技術(shù)在腱鞘病變中的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)外研究甚少，RTE對(duì)操作者依賴(lài)，重復(fù)性差其價(jià)值尚待進(jìn)一步驗(yàn)證，SWE因腱鞘組織不均質(zhì)使用受限，CEUS因部分患者造影劑不耐受臨床推廣受限，其他新興技術(shù)在腱鞘中的研究也尚處于初步摸索階段，目前已有的研究樣本量少，尚需進(jìn)一步大樣本、多中心的研究來(lái)證實(shí)這些新技術(shù)在腱鞘病變?cè)\斷中的優(yōu)劣勢(shì)。新技術(shù)的應(yīng)用提供了部分常規(guī)超聲不能體現(xiàn)的其他生物學(xué)信息，相信隨著新技術(shù)、設(shè)備的不斷進(jìn)步，超聲在腱鞘病變的診斷、治療方面必將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。