陷胸逐瘀湯治療痰瘀毒互結(jié)型冠心病心絞痛臨床觀察

孫錦江

近些年來，隨著人們生活水平的提高，生活壓力的加大和社會(huì)老齡化問題的加劇，冠心病心絞痛的發(fā)病率逐年提高，成為影響中老年人群生活質(zhì)量的主要疾病之一，其發(fā)病原因主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄、阻塞，動(dòng)脈血流量不能滿足心肌細(xì)胞代謝需求，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧性壞死，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量[1,2]。目前臨床上多采用常規(guī)西藥治療，如硝酸酯類、β受體阻滯劑、抗凝藥物等，雖然能起到一定療效，穩(wěn)定病情，但是仍有部分患者療效欠佳，許多臨床醫(yī)師不斷在臨床實(shí)踐中探尋有效的診療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛可歸屬到胸痹心痛的范疇，認(rèn)為其病機(jī)可能是臟器虛于內(nèi)，痰瘀痹于中，痰濁、瘀血是常見的證候要素[3]。劉超峰醫(yī)師認(rèn)為痰瘀互結(jié)是引起胸痹心痛的主要病機(jī)，而痰瘀互結(jié)久久不散，則易化熱化毒，故而不少臨床醫(yī)師開始探索痰瘀毒互結(jié)型冠心病心絞痛的臨床治療方案。東港市中醫(yī)院基于痰瘀毒互結(jié)型患者的病因病機(jī)，對(duì)患者在常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用血府逐瘀湯合小陷胸湯的陷胸逐瘀湯治療取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在東港市中醫(yī)院心內(nèi)科2019年5月—2020年9月收診的冠心病心絞痛中選出180例為對(duì)象，將篩選后的患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組有90例，其中男43例，女47例；年齡42～85歲，平均(66.8±5.1)歲；病程最短9個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(3.29±0.87)年；心絞痛分級(jí)：1級(jí)40例，2級(jí)50例。觀察組有90例，其中男45例，女45例；年齡43～84歲，平均(66.5±5.2)歲；病程1～6年，平均(3.34±0.92)年；心絞痛分級(jí)：1級(jí)39例，2級(jí)51例。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。經(jīng)東港市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合穩(wěn)定型冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)中醫(yī)學(xué)辨證分型為痰瘀毒互結(jié)型；③心絞痛分級(jí)為1～2級(jí)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟神經(jīng)官能癥的患者；②合并其他心律失常、心力衰竭等心臟疾病的患者；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等疾病者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤治療依從性差；⑥臨床資料不完整者。

1.3 方法對(duì)照組患者給予常規(guī)西藥治療，主要包括：在心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油片0.5 mg?？诜⑼蟹ニ♀}片20 mg/d，于晚餐后服用。口服酒石酸美托洛爾緩釋片12.5 mg/次，每日2次?？诜莅⑺酒チ?00 mg/d，每日服藥1次。對(duì)于伴有高血壓病、糖尿病等疾病的患者給予對(duì)癥的降壓降糖等治療，治療期間根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予陷胸逐瘀湯治療，組方：生地黃20 g，赤芍、川芎、牛膝、桔梗、全瓜蔞各 15 g，紅花、桃仁、當(dāng)歸、柴胡、枳殼、黃連各10 g，制半夏 9 g。隨癥加減，對(duì)于瘀血甚者加水蛭6 g，地龍 15 g；對(duì)于眩暈者加鉤藤30 g和天麻15 g；對(duì)于心悸失眠者加煅龍骨和煅牡蠣各30 g；對(duì)于脅痛者加延胡索10 g。每劑藥煎汁200 ml，分成早晚2次飯后服用。由東港市中醫(yī)院中藥房煎藥室負(fù)責(zé)煎藥，每劑藥分成2袋裝，指導(dǎo)患者將藥袋浸泡在熱水中加熱后服用。2組患者均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，且靜息下的心電圖恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少0～79%，靜息下的心電圖ST段壓低<0.1 mV；無效：治療4周后心絞痛發(fā)作次數(shù)依然無明顯減少，且心電圖無明顯改善；②中醫(yī)證候積分：治療前后對(duì)患者的胸悶、胸痛、心悸等癥狀進(jìn)行評(píng)分，其中主癥胸悶、胸痛按照無、輕、中、重程度計(jì)分為0分、2分、4分、6分；次癥心悸、氣短、乏力、多痰、口干、大便干結(jié)等癥狀按照無、輕、中、重程度計(jì)分為0分、1分、2分、3分，最后將各個(gè)癥狀評(píng)分相加所得為中醫(yī)證候積分。③心絞痛發(fā)作情況：治療前后記錄2組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)和心絞痛發(fā)作時(shí)間。④血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前后分別采集外周靜脈血進(jìn)行血液流變學(xué)的檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)為：全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率：收集整理治療期間出現(xiàn)的惡心、頭痛、低血壓等不良反應(yīng)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較治療4周后，觀察組的總有效率為95.56%，對(duì)照組的總有效率為85.56%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較觀察組患者治療4周后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者心絞痛發(fā)作情況比較觀察組患者治療4周后的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及心絞痛發(fā)作時(shí)間均低于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表3 2組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 (例，

2.4 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較2組患者治療4周后的血液流變學(xué)指標(biāo)均有一定程度的改善，但觀察組患者治療后的全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積以及纖維蛋白原水平均低于對(duì)照組，P<0.05。見表4。

表4 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 (例，

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中對(duì)照組患者中出現(xiàn)2例頭暈，1例頭痛，2例低血壓，1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；觀察組患者中出現(xiàn)1例頭暈，1例低血壓，3例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%；2組之間比較χ2=0.097，P=0.756<0.05。

3 討論

3.1 冠心病心絞痛的西醫(yī)學(xué)概述冠心病心絞痛是常見的心血管疾病，是影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一，近年來我國(guó)的冠心病心絞痛患者逐年增多，且發(fā)病群體有年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，因此尋求安全有效的治療方案迫在眉睫。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛的發(fā)生原因主要是：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或是短暫性的冠狀動(dòng)脈痙攣引起冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，從而使得冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)無法滿足心肌需求，引起急劇的、暫時(shí)性的心肌缺血缺氧，從而引發(fā)心絞痛癥狀發(fā)作[4,5]。臨床上常應(yīng)用β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌耗氧量，改善心肌供血供氧和能量代謝，促進(jìn)患者心絞痛癥狀緩解。但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)單一的西藥治療療效不滿意，而隨著中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代繼承和發(fā)展，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法是多種疾病治療的又一新思路、新方向，在冠心病心絞痛的臨床治療中，越來越多臨床醫(yī)師開始探索中西醫(yī)結(jié)合療法的效果。

3.2 冠心病心絞痛的中醫(yī)病因病機(jī)冠心病心絞痛可歸屬到中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，多發(fā)病于老年人，且老年人的臟腑功能隨著年齡的增長(zhǎng)不斷衰減，心氣、心陽不足，脾胃虛弱，溫運(yùn)水濕功能失常，停聚成痰，痰濁阻塞脈道，進(jìn)而形成痰瘀互結(jié)病機(jī)[6]。因此中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人群的冠心病心絞痛多為痰瘀互結(jié)型。中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有痰瘀互結(jié)理論的描述，其從生理病理的角度闡明了痰濁與瘀血之間的相關(guān)性，此后歷代醫(yī)家基于此提出許多觀點(diǎn)，其中《素問·調(diào)經(jīng)論》和《素問·舉痛論》指出了寒凝血瘀、血脈不通而痛的病因病機(jī)，也奠定了冠心病瘀血致病的理論基礎(chǔ)。我國(guó)的國(guó)醫(yī)大師雷忠義醫(yī)師多年來一直在研究胸痹心痛的理論，其認(rèn)為當(dāng)臟器功能失調(diào)，血液、津液代謝紊亂，尤其是肝失條達(dá)、氣血逆亂、心脾腎臟氣虛，運(yùn)行無力，則會(huì)出現(xiàn)痰濁濕邪等阻礙血行而致瘀，或是產(chǎn)生瘀血濕邪生痰，瘀血與痰濁粘連，形成復(fù)合性的病理產(chǎn)物，心脈被阻引起痰瘀互結(jié)證，為本虛標(biāo)實(shí)證，奠定了從痰瘀互結(jié)立論治療胸痹心痛，取得顯著的療效[7,8]。而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也指出中醫(yī)證候中的要素血瘀、痰濁等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病理表現(xiàn)相關(guān)，如痰濁、瘀血與高脂血癥相關(guān)，認(rèn)為痰濁痹阻、經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的重要前提條件。

作為雷忠義醫(yī)師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，劉超峰醫(yī)師認(rèn)為，部分胸痹心痛患者還會(huì)出現(xiàn)急躁易怒、口干、大便干結(jié)等熱象，不僅是因?yàn)樘叼龌ソY(jié)，而是痰瘀互結(jié)日久，長(zhǎng)期不化，內(nèi)伏邪毒郁熱，致氣血虧損，營(yíng)衛(wèi)不和，從而導(dǎo)致痰瘀與熱毒相互作用，形成惡性循環(huán)，加重冠心病的發(fā)展，形成了痰瘀毒互結(jié)的變證[9]。

3.3 陷胸逐瘀湯在冠心病心絞痛中的應(yīng)用效果劉超峰醫(yī)師以痰瘀毒互結(jié)型為突破口治療胸痹心痛[10]，運(yùn)用經(jīng)方血府逐瘀湯和小陷胸湯化裁，在臨床治療中取得滿意療效。血府逐瘀湯出自清代的王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，是用于胸中血府血瘀諸癥的名方，方中的當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍具有活血化瘀止痛之效，牛膝祛瘀血通絡(luò)，并引瘀血下行，柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽，桔梗開通肺氣，枳殼理氣寬胸，升降并用，生地黃涼血清熱除瘀熱，配合當(dāng)歸能養(yǎng)血潤(rùn)燥，使瘀血祛而不傷陰血。小陷胸湯出自《傷寒論》，由黃連、制半夏和全瓜萎組成，善治痰熱內(nèi)阻之證，不僅能治傷寒，也可用于胸痹痰熱痹阻之證的治療。本次研究中的陷胸逐瘀湯合用血府逐瘀湯和小陷胸湯，使患者胸中陽氣宣通，痰濁消除，氣行血運(yùn)。全方諸藥合用急行氣活血化瘀，又清熱化痰除痞，攻補(bǔ)兼施，使氣血調(diào)和，諸癥得消?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出：本方中的桃仁、赤芍、當(dāng)歸、柴胡等藥具有改善冠狀動(dòng)脈血流量、改善微循環(huán)、抗血栓、抑制血小板聚集等效果，有助于改善心肌細(xì)胞的供血供氧，促進(jìn)心絞痛癥狀緩解。其中的制半夏、全瓜蔞還有改善脂質(zhì)代謝、降低血液黏度之效，進(jìn)一步改善狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈的血流量，促進(jìn)心絞痛癥狀緩解。本結(jié)果顯示：觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且治療4周后的心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間以及中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，P<0.05，且觀察組治療后的血液流變學(xué)指標(biāo)(全血低切和高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平)均低于對(duì)照組，P<0.05；提示陷胸逐瘀湯能促進(jìn)患者冠狀動(dòng)脈血流狀況的改善，增加心肌供血供氧，促進(jìn)患者臨床癥狀緩解，改善心絞痛癥狀。2組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥安全性較高。

綜上所述，陷胸逐瘀湯在冠心病心絞痛患者中應(yīng)用效果肯定，有助于促進(jìn)患者血液流變學(xué)改善，改善心肌供血供氧，促進(jìn)心絞痛癥狀緩解，且用藥安全性高，值得推廣。