無創(chuàng)呼吸機對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征血清炎癥因子及頸動脈斑塊風險的影響

陳耿仟 吳國平 王光余 李樂輝

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)以患者夜間睡眠時出現呼吸暫停、低氧血癥、低通氣和長時間打鼾為主要表現，作為臨床常見病癥，通常具有潛在危險，按照起病因素通常分成中樞、混合、阻塞3種類型，而阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)發(fā)病率較另外兩種更高[1]。有關報道表明，全球SAHS在成年人中發(fā)生幾率為4%～7%，而OSAHS發(fā)病率占SAHS發(fā)病總人數的90%，男性多于女性，且中老年人患病率隨年齡增加而升高，嚴重影響中老年群體及其同室伴侶的睡眠及生活質量[2]。關于OSAHS的治療方法主要包括內科和外科治療兩種，內科主要通過治療肥胖、甲狀腺功能降低等與OSAHS相關疾病來對其進行改善，但療效尚不確定[3]。外科治療包括下頜骨前移術、懸雍垂軟腭成形術、氣管造口術等，但手術并發(fā)癥較多，且給患者帶來一定身心創(chuàng)傷[4-5]。無創(chuàng)呼吸機治療作為近年來興起的治療方法，具有無創(chuàng)簡單易行等特點，但目前臨床研究多集中觀察其對患者癥狀、睡眠監(jiān)測及患者炎性水平的影響，并未對其影響OSAHS患者頸動脈斑塊及同室伴侶睡眠的改善效果做出相關論述[6]。本研究選取2018年9月到2019年9月我院收治的中重度OSAHS患者90例作為研究對象，探討無創(chuàng)呼吸機對OSAHS患者血清炎癥因子、頸動脈斑塊及同室伴侶睡眠狀況的影響，現將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年9月-2019年9月在我院治療中重度OSAHS的90例患者進行試驗，通過抽簽確定組別，將抽中奇數簽的患者納入治療組，抽中偶數簽的患者納入對照組，使每組病例數均為45例，對兩組性別、年齡、身體質量指數(BMI)、呼吸暫停低通氣指數(AHI)等基礎病理資料進行比較，無明顯差異(P>0.05)，有較強的可比性(見表1)。本次試驗在開始前均交由本院倫理委員會審批，同意后方能實行。

表1 兩組患者病理資料比較

1 納入標準

(1)參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[7]有關標準，所有患者均被診斷為中重度OSAHS；(2)31～64歲；(3)AHI>30次/h；(4)患者及其家屬對本次試驗方法及可能產生的不良事件均有詳細了解，并簽署同意書。

2 排除標準

(1)存在肺大泡、縱隔氣腫、鼻炎等難以適應機械通氣的患者；(2) 合并發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等其它可能引起嚴重嗜睡的疾?。?3)參與研究期間或參與研究前1個月內服用激素、鎮(zhèn)靜劑、抗精神病、抗炎等可能影響睡眠及炎癥水平的藥物；(4)伴有肝腎功能異常或甲狀腺疾?。?5)因面部畸形而影響鼻罩佩戴。

二、方法

(1)對照組：對照組采取控制血壓、血脂藥物治療(由兩名主治醫(yī)師級別以上醫(yī)師根據患者個性化情況對用藥方案進行制定)，并由專門醫(yī)師對其進行健康管理，包括指導側臥睡眠，改變熬夜、煙酒等不良生活習慣，對熱能攝入進行控制(每天由專業(yè)營養(yǎng)師為其食物進行搭配，保證患者每天攝入熱能105KJ/kg，包括60%碳水化合物、20%蛋白質、10%的飽和脂肪酸和10%不飽和脂肪酸)，指導其每周進行3次30～45 min的中強度運動(快步走、登山、騎自行車、劃船等)，并在研究期間加強對患者的健康宣教。(2)治療組：在對照組的基礎上采用無創(chuàng)呼吸機進行治療，根據患者實際情況選擇最合適的呼吸治療參數，治療壓力設置為8～18 cmH2O，呼吸頻率為8～16次/min，根據患者每晚實際睡眠時間對患者進行6～10 h的治療，治療12周后可評價療效；儀器為澳大利亞ReSMed公司生產的AutoSet S9型全自動氣道正壓呼吸機。

觀察指標：(1)比較兩組治療前及治療12周后睡眠監(jiān)測結果，睡眠監(jiān)測當天，白天盡量避免睡覺，不喝酒，不飲濃茶，記錄指標包括AHI、氧減指數(ODI)、最低血氧飽和度(LSpO2)及Epworth嗜睡量表(ESS)評分[8]，AHI、ODI、LSpO2采用整夜7 h多導聯睡眠檢測，呼吸暫停及低通氣事件由計算機分析后進行人工校正，儀器為北京中美特新醫(yī)療用品有限公司生產的邦德安百N7000型睡眠檢測系統；ESS評分用于對患者白天嗜睡程度的評估，該評分包括8種情況下的嗜睡程度，每種情況采取0～3四級計分，評分>9分可判定為患者白天嗜睡。(2)比較兩組治療前及治療12周后炎性細胞表達水平，分別于治療前后對患者空腹靜脈血進行抽取，離心并使用酶聯免疫吸附法對血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、內皮素-1(ET-1)、白細胞介素-6(IL-6)水平進行檢測，儀器為美國Beckman2CX7型全自動生化儀，試劑盒皆購自上海江萊生物科技有限公司。(3)比較兩組治療前及治療12周后頸動脈斑塊測量結果，通過超聲檢查患者雙側頸動脈，對頸部不同類型動脈存在的斑塊表面形狀和內部回聲情況進行探查，并測量斑塊大小、厚度、數量和頸總動脈距分叉2cm處中層內膜厚度(IMT)，儀器為美國HP-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用SP6-12型周圍血管高頻探頭，頻率設置為6～12 MHz。(4)比較兩組治療前及治療12周后患者同室伴侶Calgary睡眠呼吸暫停生活質量指數(SAQLI)[9]，該評分由4個方面共35個條目組成，包含日常生活、社會交往、情感、癥狀四個方面，每個條目采取0～7八級評分，得分越高表明患者同室伴侶睡眠質量越好。

三、統計學方法

結 果

一、兩組治療前后睡眠監(jiān)測結果比較

治療組治療后AHI、ODI、ESS顯著較治療前顯著降低，且低于對照組，LSpO2較治療前明顯增高，且高于對照組，有顯著差異(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療前后睡眠監(jiān)測結果比較

二、兩組治療前后血清炎癥因子比較

治療組治療后TNF-α、ET-1、IL-6顯著較治療前顯著降低，且低于對照組，有顯著差異(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較

三、兩組頸動脈斑塊變化比較

治療組治療后IMT顯著較治療前顯著降低，且低于對照組，有顯著差異(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組頸動脈斑塊變化比較

四、兩組同室伴侶治療前后SAQLI評分比較

治療組治療后日常功能、情感、癥狀評分較治療前顯著增高，且高于對照組，有顯著差異(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組同室伴侶治療前后SAQLI評分比較(分，

討 論

有研究表明，OSAHS會破壞機體規(guī)律性的睡眠結構，使得患者因攝氧不足而引起低氧血癥，影響器官正常運作，進而引起呼吸衰竭，且未經治療的OSAHS還是腦血管意外、心肌梗塞、高血壓發(fā)生的重要危險因素之一[10-11]。OSAHS引起的嗜睡還會引發(fā)交通事故，給公共安全造成一定危害，因此針對OSAHS的治療成為臨床醫(yī)學的重點課題之一[12]。目前較多臨床研究表明OSAHS可能引起頸動脈斑塊，還會因為影響同室伴侶睡眠而影響其睡眠質量，但較少有研究對其改善效果做出觀察[13]。因此，本研究通過觀察無創(chuàng)呼吸機對患者斑塊頸動脈及同室伴侶睡眠治療改善作用，來進一步證實無創(chuàng)呼吸機的使用價值。

本次實驗表明，治療組AHI、ODI、ESS水平在治療后明顯降低，LSPO2在治療后明顯升高，均優(yōu)于對照組治療后，表明將無創(chuàng)呼吸機應用于臨床可明顯改善OSAHS患者相關癥狀。臨床關于OSAHS的發(fā)病機制尚存在爭論，但大體上可以總結為上氣道解剖結構的改變、呼吸調節(jié)不穩(wěn)定、下肢體液移位、內分泌紊亂等原因[14-15]。而無創(chuàng)呼吸機治療則是通過將持續(xù)的氣流送入氣道，使得患者在睡覺期間吸氣時對氣流的要求得以滿足，使患者呼吸時的做功消耗得以減少，較大程度上避免了二氧化碳的重復吸入；同時對于患者呼氣末時的壓力進行恒定設置，避免呼吸末肺泡的塌陷[16]。通過在患者睡眠期間對其進行睡眠監(jiān)測，觀察呼吸事件和血氧飽和度，調整合適壓力，使得OSAHS所導致的呼吸暫停和缺氧得以完全糾正，從而改善AHI、ODI及LSPO2水平。而無創(chuàng)呼吸機長時間的治療能改善呼吸中樞在應對氧氣或二氧化碳吸入水平異常時的閾值，使得呼吸調節(jié)功能得以改善，通氣及氧合都得到較大程度的提高，睡眠結構恢復，交感神經活性降低，自主神經功能及血流動力都得到較大改善，因此白天嗜睡程度明顯降低，ESS評分提高[17]。這與周薇[18]等關于無創(chuàng)呼吸機對OSAHS患者夜間睡眠質量改善效果的描述相一致。

治療組治療后TNF-α、ET-1、IL-6較治療前明顯降低，但優(yōu)于對照組，表明無創(chuàng)呼吸機能調整OSAHS患者體內炎性細胞的異常表達。TNF-α由激活的巨噬細胞分泌產生，作為所有炎癥因子中的“核心”，它能直接或間接刺激炎癥細胞分泌炎癥因子，能通過激活核轉錄因子誘導內皮細胞損傷，還可能引起吸氣肌肉功能障礙，在當前已知的縮血管物質中，ET-1擁有較強的收縮血管能力，其分泌與患者夜間的低氧和自主神經紊亂等的發(fā)生密切相關，可直接對心肌造成損傷從而促進心血管病的發(fā)生，IL-6由巨噬細胞、單核細胞、成纖維細胞、T淋巴細胞等分泌而成，作為一種多效能炎癥細胞因子，能促進干擾素、TNF-α等的釋放，趨化白細胞進而加重局部炎癥[19]。無創(chuàng)呼吸機治療通過增加外周化學感受器、呼吸中樞對低氧及高碳酸血癥的敏感性，使得上氣道肌群調節(jié)作用增強，上氣道阻塞減輕，從而對交感神經的過度興奮進行抑制，ET-1等縮血管物質，外周血阻力降低，而血管內皮損傷也會隨著缺氧的改善而逐漸減輕，內皮相關活性物質分泌均衡，IL-6水平減少，進而降低患者體內TNF-α水平。這與孟慶華[20]等關于無創(chuàng)呼吸機對OSAHS患者炎癥因子水平影響的研究相一致。

治療組治療后IMT較治療前顯著降低，但優(yōu)于對照組，提示呼吸機治療可明顯減少患者頸動脈斑塊風險的發(fā)生。IMT是一種對動脈內膜和中膜平滑肌層厚度的表達，能反映動脈粥樣硬化引起的血管病變。既往多數研究表明，OSAHS患者會因為睡眠過程中呼吸的反復中斷，而引起間歇性缺氧和再氧合，使得交感神經興奮過度，大量兒茶酚胺類物質被散播于外周血，內分泌系統受刺激后釋放較多血管活性物質，外周動脈張力增加，動脈硬度增大，外周血管阻力增加，IMT明顯升高[21]。黃潔[22]等的研究雖然通過呼吸機治療慢性肺阻塞性疾病合并OSAHS，成功改善患者IMT水平，但并未對頸動脈斑塊、大小及數量情況進行觀察。而本研究則創(chuàng)新性使用超聲儀來對患者呼吸機治療前后頸動脈斑塊、大小、數量情況及IMT水平進行觀察，發(fā)現呼吸機并不會增加已形成斑塊，而且還可以通過消除患者間歇性低氧來減少交感神經活動，使得外周動脈張力下降從而減少動脈壁的增厚，使得斑塊形成風險進一步降低。

治療組治療后，日常功能、情感、癥狀評分較治療前顯著增高，且由于對照組，提示無創(chuàng)呼吸機治療可顯著降低相關癥狀對同室伴侶的影響。OSAHS的發(fā)生不僅會影響患者自身健康及睡眠質量，還會因為打擾同室伴侶睡眠而影響雙方感情，但臨床關于呼吸機治療后同室伴侶睡眠的觀察較少。本研究則通過觀察同室伴侶在患者治療前后生活質量評分，來進一步證實無創(chuàng)呼吸機的作用，結果表明呼吸機治療能在吸氣和呼氣時對上呼吸道提供一定正壓，對上氣道肌群及軟組織起到支撐作用，糾正上氣道塌陷，保持上氣道開放，從而減輕阻塞，減少患者睡眠時打鼾。呼吸暫停糾正、患者夜間睡眠覺醒次數減少，都在一定程度上減少對同室伴侶睡眠質量的干擾，從而使得同時伴侶日間功能不受影響，且促進兩人間的情感交流。

綜上，呼吸機治療可顯著改善OSAHS患者夜間沉睡時有關癥狀的發(fā)生，減輕炎癥因子水平和頸動脈斑塊風險，并在一定程度上減少了對患者同室伴侶的影響，臨床價值較高。