燒傷合并吸入性肺損傷患者應(yīng)用間歇性有氧運(yùn)動(dòng)和交互式訓(xùn)練的臨床研究

馮健 張林 楊威

吸入性燒傷導(dǎo)致的呼吸道損傷及其并發(fā)癥是目前燒傷患者死亡的三大原因之一[1]?；颊哂捎谖氲臒崃繉?duì)肺組織的損害作用導(dǎo)致不同程度的肺功能下降，提高其心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。燒傷后期所造成的瘢痕也是影響機(jī)體功能恢復(fù)的重要原因之一，交互式訓(xùn)練通過(guò)主動(dòng)交叉訓(xùn)練方式，使得患者依靠自身肌肉力量和康復(fù)系統(tǒng)輔助實(shí)現(xiàn)多關(guān)節(jié)復(fù)合運(yùn)動(dòng)，達(dá)到增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[2-3]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)[4-5]，對(duì)于燒傷合并吸入性肺損傷患者后期康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中由于心肺功能的下降，患者耐力較差、運(yùn)動(dòng)難以持久，達(dá)不到有效的康復(fù)目的。為此我院進(jìn)行了一項(xiàng)采用間歇有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合交互式訓(xùn)練模式用于燒傷合并吸入性肺損傷患者對(duì)照研究，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為中、重度燒傷患者；符合吸入性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；② 均經(jīng)臨床積極治療后治愈，在接受康復(fù)訓(xùn)練治療；③ 均存在心肺功能不同程度下降；④ 患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；② 存在認(rèn)知功能障礙無(wú)法正常交流者；③ 支腿嚴(yán)重?cái)伩s，暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行較大幅度功能訓(xùn)練；④ 不能積極配合康復(fù)治療者。本研究共納入2018年5月至2019年6月我院收治的接受康復(fù)治療的燒傷并吸入性損傷患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、方法

1 對(duì)照組采用交互式機(jī)器人康復(fù)模式，該機(jī)器人具體以人體肢體解剖學(xué)為基礎(chǔ)，模仿人體相關(guān)部位肢體活動(dòng)，具有肩部屈伸、外展、內(nèi)收、肘部屈伸、腕部屈伸/旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸/旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)自由度，可實(shí)現(xiàn)燒傷瘢痕相關(guān)區(qū)域單關(guān)節(jié)及多關(guān)節(jié)多種運(yùn)動(dòng)方式，能夠主動(dòng)或被動(dòng)方式協(xié)助患者完整多種訓(xùn)練動(dòng)作；該機(jī)器人為可穿戴外骨骼式結(jié)構(gòu)，對(duì)患肢的活動(dòng)進(jìn)行有效支撐。患者每周訓(xùn)練3次，每次1 h。共進(jìn)行3個(gè)月。

2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合間歇有氧運(yùn)動(dòng)，具體如下：干預(yù)前進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary exercise test，CPET)評(píng)估患者心肺功能，采用意大利COSME公司生產(chǎn)的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，患者坐于功率車上，空踏載5min熱身后，休息3～5 min，佩戴心電監(jiān)護(hù)儀及通氣面罩采集裝置，而后開(kāi)始評(píng)估，初始功率5 W，以15 W/min的負(fù)荷遞增，患者保持50～60 r/min轉(zhuǎn)速進(jìn)行踏車運(yùn)動(dòng)，直至患者出現(xiàn)最大耐受量；評(píng)估患者峰值攝氧量(maximum oxygen uptake，VO2max)、峰值功率(peak power，PP)；測(cè)定完畢后以PP的80%作為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行功率踏車訓(xùn)練，每訓(xùn)練3 min，休息1 min的間歇訓(xùn)練模式，每次訓(xùn)練10組，共40 min；每周訓(xùn)練3次，連續(xù)3個(gè)月。每次訓(xùn)練前后均先進(jìn)行5 min的熱身運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)心慌、胸悶、面色蒼白、頭暈、乏力、氣短等不適癥狀即停止訓(xùn)練。

三、評(píng)估指標(biāo)

1 肺功能測(cè)定 分別于開(kāi)始訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個(gè)月后采用JAEGER肺功能檢查儀對(duì)受試者進(jìn)行常規(guī)肺功能檢查，指標(biāo)包括：用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、FEVl/FVC%。

2 運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定 分別于開(kāi)始訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個(gè)月后采用意大利COSME公司生產(chǎn)的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行心肺功能測(cè)定，指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間(exercise duration，ED)、峰值攝氧量(maximum oxygen uptake，VO2max)、無(wú)氧閾(anaerobic threshold，AT)及峰值功率(Peak power，PP)。

3 患者勞累程度、肌肉力量測(cè)定 (1)采用德國(guó)弗萊堡大學(xué)20世紀(jì)80年代研制的肌肉力量測(cè)量?jī)x器(BKM下肢力量測(cè)試系統(tǒng))于訓(xùn)練開(kāi)始前、訓(xùn)練1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后測(cè)量下肢股四頭肌最大收縮力量；(2)采用Borg疲勞量表[7]于訓(xùn)練開(kāi)始前、訓(xùn)練1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后測(cè)量患者在進(jìn)行穩(wěn)態(tài)自行車運(yùn)動(dòng)時(shí)(每5分鐘的第3分鐘)的感覺(jué)疲勞等級(jí)，總分15分，得分越高說(shuō)明疲勞程度越大。

4 健康狀況測(cè)定 采用簡(jiǎn)要燒傷特定健康量表[8](Brief-burn specific health scale，B-BSHS)與訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個(gè)月后對(duì)患者健康狀況進(jìn)行評(píng)估，共分為簡(jiǎn)單能力，手功能，熱敏感性，人際關(guān)系，工作，治療方案，自我效能和身體形象8個(gè)維度，共40個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均有5個(gè)嚴(yán)重程度分級(jí)，記為0～4分，得分越高說(shuō)明健康狀況越好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例/百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P<0.05時(shí)，表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異性。

結(jié) 果

一、兩組患者肺功能指標(biāo)結(jié)果

訓(xùn)練前兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后3個(gè)月觀察組FVC、FEV1明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

二、兩組患者運(yùn)動(dòng)心肺功能結(jié)果

訓(xùn)練前兩組患者ED、PP、VO2max、AT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后3個(gè)月觀察組ED、PP、VO2max水平均高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)比較

三、兩組患者肌肉力量、疲勞程度比較

訓(xùn)練前兩組患者肌肉力量、相同訓(xùn)練條件下疲勞程度評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與訓(xùn)練前相比，兩組患者訓(xùn)練后的肌肉力量均顯著升高(F時(shí)間=22.490，P<0.001)，疲勞程度評(píng)分明顯降低(F時(shí)間=104.911，P<0.001)。訓(xùn)練后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月觀察組股四頭肌肌肉力量高于對(duì)照組(F組間=9.794，P=0.002)，相同訓(xùn)練條件下疲勞程度評(píng)分低于對(duì)照組(F組間=12.981，P<0.001)(見(jiàn)圖1)。

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肌肉力量、疲勞程度比較

四、兩組患者健康狀況評(píng)分比較

訓(xùn)練前兩組患者B-BSHS各維度評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練后3個(gè)月觀察組B-BSHS簡(jiǎn)單能力、手功能、熱敏感性、人際關(guān)系、工作、身體形象維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者健康狀況評(píng)分比較(分,

討 論

研究表明，在嚴(yán)重?zé)齻颊咧屑s30%的患者合并吸入性損傷，而這部分患者中死亡率高達(dá)50%～60%[9-10]。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻幕颊哂捎谄つw疤痕的存在，特別是在關(guān)節(jié)處的瘢痕，影響著機(jī)體的活動(dòng)功能，后期需要進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練來(lái)恢復(fù)相應(yīng)肢體的功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者訓(xùn)練3個(gè)月后肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明間歇有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效提高患者肺功能。臨床研究表明[11-12]，有氧運(yùn)動(dòng)能夠提高慢性心力衰竭和COPD患者的心肺功能，包括最大搏出量、每搏增量、提高用力肺活量等；在體育訓(xùn)練領(lǐng)域，間歇有氧訓(xùn)練還可加強(qiáng)骨骼肌功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力[13]。國(guó)外研究顯示[14]，高強(qiáng)度的間歇有氧運(yùn)動(dòng)相比于傳統(tǒng)的肺康復(fù)訓(xùn)練能夠更好的改善患者的運(yùn)動(dòng)能力和FVC，增強(qiáng)呼吸肌耐力，緩解在運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難癥狀。

在間歇有氧訓(xùn)練3個(gè)月后，觀察組的運(yùn)動(dòng)耐力、最大攝氧量和峰值功率得到極大提高，證實(shí)了間歇有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效提高患者心肺功能；國(guó)外研究表明[15]，燒傷合并吸入性損傷患者的運(yùn)動(dòng)心肺功能即ED、PP、VO2max水平較正常人明顯降低。間歇有氧訓(xùn)練聯(lián)合交互式機(jī)器人訓(xùn)練模式增強(qiáng)了燒傷患者的肌肉力量，使其能夠很好的完成有氧運(yùn)動(dòng)或增強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)額強(qiáng)度；高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)能夠通過(guò)提高腹式呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)對(duì)抗呼吸機(jī)疲勞，提高肺的伸縮性和肺泡通氣量，降低呼吸功耗[16]。

在患者肌肉力量及疲勞程度方面，訓(xùn)練后觀察組在股四頭肌肌肉力量高于對(duì)照組，相同訓(xùn)練條件下疲勞程度評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明間歇有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效提高患者肌肉力量，緩解疲勞。間歇有氧運(yùn)動(dòng)這種3 min～1 min的訓(xùn)練模式也被廣泛用于運(yùn)動(dòng)員的力量和耐力訓(xùn)練中[17]，是一種提高肌肉爆發(fā)力和耐力的有效方式；國(guó)外研究表明[18]，進(jìn)行為期12周的間歇有氧鍛煉后，再次高強(qiáng)度鍛煉后即刻測(cè)量相關(guān)做功肌肉中的檸檬酸合酶及細(xì)胞色素C氧化酶的活性，發(fā)現(xiàn)這兩種酶的活性比間歇有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉前明顯提高。

在患者生活健康質(zhì)量量表方面，訓(xùn)練3個(gè)月后觀察組在簡(jiǎn)單能力、手功能、熱敏感性、人際關(guān)系、工作、身體形象維度評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明間歇有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合交互式訓(xùn)練有助于提高患者健康生活水平，加快患者融入社會(huì)的節(jié)奏；借助機(jī)器人的交互式訓(xùn)練模式能夠通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)的訓(xùn)練改善患者運(yùn)動(dòng)功能，消除運(yùn)動(dòng)恐懼心理；另外，配合間歇有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能的提高，使得患者配合度更好，運(yùn)動(dòng)更持久，對(duì)于消除患者負(fù)性情緒、恢復(fù)其社會(huì)角色具有積極意義。研究表明[19]，間歇有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善糖尿病患者氣短等癥狀及抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，提高日常生活自理能力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

本研究著重分析了間歇有氧運(yùn)動(dòng)配合交互式訓(xùn)練對(duì)燒傷并吸入性損傷的干預(yù)效果，得出了積極的結(jié)論，但限于樣本量較小和隨訪時(shí)間短的關(guān)系，后期仍需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)論證此結(jié)論。

綜上所述，間歇有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合交互式訓(xùn)練能夠有效提高燒傷合并吸入性損傷患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量。