經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)高頻呼吸機(jī)對(duì)超低出生體重早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

王媛媛 王曄 郄學(xué)敏

早產(chǎn)兒，尤其是極超低出生體重兒，出生后易合并新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，又稱新生兒肺透明膜病，胎齡越小，發(fā)病率越高。NRDS主要因?yàn)槿狈Ψ闻荼砻婊钚晕镔|(zhì)引起，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，患兒常于出生后4～12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、發(fā)紺、吸氣三凹征，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭，多需要呼吸機(jī)機(jī)械通氣及肺表面活性物質(zhì)替代治療[1-2]。有創(chuàng)機(jī)械通氣(IMV)屬于侵入性操作，容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，是引起B(yǎng)PD發(fā)病的重要原因之一[3]。呼吸暫停也是早產(chǎn)兒常見(jiàn)癥狀之一，會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸衰竭、肺出血、顱內(nèi)出血、缺氧缺血腦損傷、多臟器衰竭，甚至猝死等后果，嚴(yán)重威脅著患兒的生命健康。鼻塞式持續(xù)氣道正壓呼吸(nCPAP)可增加功能殘氣量，刺激呼吸，減少呼吸暫停的發(fā)生。但仍不能完全治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生，尤其在極、超早產(chǎn)兒中，因頻繁呼吸暫停再次予氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)增加，有部分患兒因自主呼吸弱、頻繁呼吸暫停造成上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣(nHFOV)逐漸應(yīng)用于臨床，nHFOV通過(guò)鼻腔接口向氣道內(nèi)施加振蕩壓力波形，有助于降低動(dòng)脈血PaCO2，改善酸中毒，改善再次插管的風(fēng)險(xiǎn)[5]。國(guó)內(nèi)研究中，nHFOV常作為拔管后的呼吸支持方式，廣泛應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良等疾病，已被證實(shí)可有效改善新生兒的臨床癥狀和體征，提高生存率[6]。本研究旨在探討nHFOV和nCPAP對(duì)超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒NRDS的臨床效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年12月我院新生兒科就診的58例超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，入組患兒中，男性32例(55.17%)，女性26例(44.83%)；胎齡28～34周，平均(31.85±1.42)周。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒 為nHFOV組和nCPAP組各29例，2組患兒性別、胎齡、出生體重、分娩方式、產(chǎn)前類(lèi)固醇應(yīng)用、Apgar評(píng)分@ 5 min等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

表1 2組患兒基線資料相比較

2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒出生胎齡28～34周，體質(zhì)量<1 500 g，符合超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第五版診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床上有呼吸困難相關(guān)癥狀,且呼吸困難進(jìn)行性加重，胸部 X 線提示RDSⅠ～Ⅳ級(jí)，診斷呼吸暫停的早產(chǎn)兒，呼吸停止>20秒，伴青紫、經(jīng)皮氧飽和度下降及心率<100次/分；患兒父母對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。如有以下任何一項(xiàng)，將不能納入研究：多發(fā)先天畸形或復(fù)雜型先天性心臟病；需要長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇；心肝腎功能異常者；不配合研究者。

二、研究方法

兩組患兒均給予呼吸支持，促進(jìn)二氧化碳排出，營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，給予豬肺磷脂注射液200 mg/kg，由氣管插管內(nèi)沿管壁緩慢滴入藥液，滴入過(guò)程中采用呼吸機(jī)保持正壓通氣，選擇同步間歇指令通氣 (SIMV) 或 SIMV+容量保證通氣(VG)機(jī)械通氣模式, 根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果、臨床癥狀適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),當(dāng)患兒自主呼吸良好，循環(huán)穩(wěn)定, 血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示正常后可撤機(jī)。改為nHFOV或nCPAP 模式, 兩種模式不交叉應(yīng)用, 若無(wú)法維持, 則對(duì)患兒再次上機(jī), 若可穩(wěn)定維持, 可降級(jí)或逐漸停止。

1 nHFOV組行nHFOV 參數(shù)設(shè)置 吸入氧濃度(FiO2)增加5%～10%, 平均動(dòng)脈壓(MAP)增加0～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)， 頻率設(shè)置為8～14 Hz，振幅設(shè)置為 MAP的1.5～2倍，以看見(jiàn)胸廓振蕩為準(zhǔn), 胸片顯示肺容量于8～9肋間。撤機(jī)指征：患兒血氧飽和度(SPO2)>90%、FiO2<0.3、MAP<6 cmH2O，可改成NCPAP呼吸支持，或行空氧混合儀。

2 nCPAP組行nCPAP參數(shù)設(shè)置 FiO2、PEEP、流速(Flow)分別為 0.3～0.4、4～6 cmH2O、8～10 L/min。撤機(jī)指征：待SPO2>90%、FiO2<0.3、呼氣末正壓(PEEP)<5 cmH2O, 患兒無(wú)呼吸暫停及呼吸困難癥狀后可撤機(jī)。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組在給予輔助通氣后的pH、PaCO2、PaO2指標(biāo)、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、治療失敗轉(zhuǎn)為氣管插管機(jī)械通氣等多方面進(jìn)行比較，觀察2組患兒漏氣綜合征、腦室出血、腦室周?chē)踪|(zhì)化、BPD和死亡率。 BPD是根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的共識(shí)[7-8]定義，腦室出血根據(jù)Papile等[9]定義進(jìn)行分類(lèi)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組輔助通氣后血?dú)庵笜?biāo)相比較

干預(yù)前2組患者PaCO2、HCO3、PaO2、BE、pH水平相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1 h后2組患者PaCO2水平較治療前顯著降低(P<0.05)，HCO3、PaO2、BE、pH均較治療顯著升高(P<0.05)；干預(yù)后2組患者PaCO2、HCO3、PaO2、BE、pH水平相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組輔助通氣后血?dú)庵笜?biāo)相比較

二、2組輔助通氣結(jié)局相比較

nHFOV組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間和治療失敗轉(zhuǎn)化為插管機(jī)械通氣率均顯著低于nCPAP組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組輔助通氣結(jié)局相比較

三、2組并發(fā)癥相比較

nHFOV組患兒腦室出血、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、BPD、死亡率均低于nCPAP組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥相比較[n(%)]

討 論

早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者，近年來(lái),隨著我國(guó)二孩政策的實(shí)施，高危產(chǎn)婦增加，早產(chǎn)的發(fā)生率較前增加。國(guó)內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%，約15%的早產(chǎn)兒死于新生兒期，因此早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因，并且是繼肺炎之后五歲以下兒童死 亡的第二大原因[10]。NRDS好發(fā)于早產(chǎn)新生兒，是導(dǎo)致早產(chǎn)新生兒死亡的關(guān)鍵因素。IMV可提高NRDS早產(chǎn)兒的存活率，但與呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[11]。各種形式的無(wú)創(chuàng)通氣模式(NIV)已用于臨床呼吸窘迫綜合征的治療，包括nCPAP、雙相氣道正壓通氣(BP-nCPAP)、熱濕化高流量鼻插管(HHFNC)和鼻腔間歇?dú)獾勒龎和?NIPPV)等[12]。臨床研究[13]表明，高達(dá)40%～44%的極低出生體重兒無(wú)法維持這些NIV模式，需要IMV。為盡量減少I(mǎi)MV的需要，nHFOV已應(yīng)用于少數(shù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房作為搶救治療。

既往多項(xiàng)研究觀察了nHFOV和nCPAP對(duì)新生兒的影響。Van der Hoeven等[14]對(duì)21例中度呼吸功能不全的早產(chǎn)兒使用nHFOV，該研究表明，鼻咽部單管nHFOV可有效降低CO2水平。Colaizy等[15]報(bào)告了類(lèi)似的結(jié)果，該研究觀察了14名使用nHFOV治療2小時(shí)的早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)CO2水平顯著下降。另一項(xiàng)研究[16]調(diào)查了20名存在拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒在拔管后立即使用nHFOV的可行性，20名早產(chǎn)兒中有14名仍處于拔管狀態(tài)，32小時(shí)CO2從59.8(45.0～92.3)mmHg降至50.7(39.8～74.4)mmHg。一項(xiàng)多中心回顧性研究[17]表明，nHFOV作為NIV失敗后早產(chǎn)兒的搶救模式，有助于預(yù)防或延遲插管。這些研究表明，nHFOV與nCPAP相比降低了新生兒的PaCO2，并減少了對(duì)IMV的需要。

本研究的目的是比較nHFOV和nCPAP在超低體質(zhì)量NRDS早產(chǎn)兒呼中療效，結(jié)果顯示nHFOV作為一種主要的NIV模式在降低超低出生體質(zhì)量RDS早產(chǎn)兒，對(duì)IMV的需求和降低NIV平均時(shí)間方面比nCPAP更有效。Malakian等[18]對(duì)124例胎齡在28周～34周之間RDS新生兒進(jìn)行了類(lèi)似的研究，他們分別對(duì)63例和61例新生兒進(jìn)行了nHFOV組和nCPAP組的研究，與本研究一樣，該研究中nHFOV組的無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間明顯少于nCPAP組。但該研究中需要機(jī)械通氣患兒在nHFOV組(6.5%)和nCPAP組(14.1%)之間沒(méi)有顯著差異。Zhu等[19]研究顯示，在給予表面活性物質(zhì)后，81名胎齡28～34周和中重度RDS的嬰兒被隨機(jī)分為nCPAP組或nHFOV組，該研究中nHFOV組對(duì)機(jī)械通氣的需求明顯低于nCPAP組(24.3%vs56.4%)。但該研究沒(méi)有報(bào)告兩組無(wú)創(chuàng)呼吸支持的平均持續(xù)時(shí)間。nHFOV是一種機(jī)械通氣，它使用的呼吸頻率至少是正常值的四倍(>150次/分鐘)和非常小的潮氣量，以避免肺容量的大周期變化。既往數(shù)據(jù)支持在插管的新生兒中早期使用nHFOV，應(yīng)用HFV和肺復(fù)張策略可改善氣體交換并減少肺損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，nHFOV提供了可接受的氣體交換，F(xiàn)iO2和壓力低于IMV。我們的研究和Zhu等的類(lèi)似研究顯示，即NRDS早產(chǎn)兒早期使用nHFOV比早期使用nCPAP更有效，因?yàn)閚HFOV的治療失敗率更低。

本研究研究結(jié)果顯示，nHFOV組的BPD發(fā)生率和死亡率低于nCPAP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。nHFOV能否有效降低早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生率和死亡率，還需要進(jìn)一步的大樣本研究。在插管早產(chǎn)兒中使用HFOV的主要問(wèn)題是其可能導(dǎo)致腦室周?chē)踪|(zhì)軟化或嚴(yán)重IVH增加。然而，侵襲性HFOV的多中心試驗(yàn)并未顯示IVH或PVL增加，關(guān)于非侵入性HFOV發(fā)病率的研究是有限的。本研究中未觀察到腦室周?chē)踪|(zhì)軟化發(fā)生率增加，因此nHFOV對(duì)并發(fā)癥的影響尚需要進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，本研究比較了超低出生體質(zhì)量NRDS早產(chǎn)兒nHFOV和nCPAP的臨床效果，本研究結(jié)果顯示，與nCPAP相比較，nHFOV作為呼吸支持的主要模式可減少I(mǎi)MV的需求和無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間，值得進(jìn)一步研究探討。