廣州市海珠區(qū)重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查情況分析

伍小英 江坤洪 何剛 宋濤 蔡曉婷 何立乾

廣州市胸科醫(yī)院二分所廣州市結(jié)核病防治所，廣州 510095

自2019年末以來暴發(fā)的新型冠狀病毒疫情引起了前所未有的全球性公共衛(wèi)生危機(jī)和巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響，對結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)也造成了嚴(yán)重影響。中國是30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第3位［1］。近年來，我國結(jié)核病防治工作取得了卓越成就，患病率、發(fā)病率和病死率持續(xù)下降，但要實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“2035年終止全球結(jié)核病流行”的宏大目標(biāo)，仍需要采取更有效的防控策略。加強(qiáng)重點(diǎn)場所和重點(diǎn)人群中的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、開展規(guī)范化管理，可有效減少結(jié)核病傳播，預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，加速結(jié)核病疫情下降［2］。結(jié)核病重點(diǎn)人群包括結(jié)核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）雙重感染人群、學(xué)校人群、流動(dòng)人口、病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者、老年人、糖尿病患者及羈押人群。廣州市自2016年實(shí)施“十三五結(jié)核病防治規(guī)劃”，強(qiáng)化結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、診斷、治療、管理等環(huán)節(jié)。為了評估發(fā)現(xiàn)模式對結(jié)核病疫情防控的影響，本課題組對2016年至2020年廣州市海珠區(qū)部分重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、資料來源

家庭成員密切接觸者資料來源于中國傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，通過系統(tǒng)導(dǎo)出廣州市海珠區(qū)2016年至2020年家庭密切接觸者檢查情況報(bào)表。65歲及以上老年人及糖尿病患者資料來源于廣州市海珠區(qū)全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含獨(dú)立舉辦服務(wù)站）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資料。學(xué)校資料來源于廣州市海珠區(qū)學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查情況統(tǒng)計(jì)表。

2、調(diào)查方法

2.1、家庭成員密切接觸者篩查 經(jīng)過健康教育及知情同意，動(dòng)員家庭成員密切接觸者到廣州市胸科醫(yī)院二分所接受篩查，包括癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（15歲及以下）、X線胸片檢查（15歲及以上密切接觸者、15歲及以下結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性）。

2.2、65歲及以上老年人、糖尿病患者肺結(jié)核篩查 海珠區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含獨(dú)立舉辦服務(wù)站）對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人、糖尿病患者進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和健康教育，對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者經(jīng)知情同意轉(zhuǎn)診至廣州市胸科醫(yī)院二分所進(jìn)一步檢查。同時(shí)，廣州市胸科醫(yī)院二分所聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含獨(dú)立舉辦的服務(wù)站）結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，每年開展65歲及以上老年人、糖尿病患者胸片檢查。

2.3、TB/HIV雙重感染篩查 根據(jù)《廣州市結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作指引》，廣州市胸科醫(yī)院二分所聯(lián)合海珠區(qū)衛(wèi)健局、海珠區(qū)疾控中心、所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含獨(dú)立舉辦服務(wù)站）經(jīng)過健康教育及知情同意進(jìn)行肺結(jié)核與艾滋病雙篩工作。

2.4、學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查 經(jīng)過健康教育及知情同意，動(dòng)員學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者到廣州市胸科醫(yī)院二分所接受篩查，包括癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（15歲及以下）、X線胸片檢查（15歲及以上密切接觸者、15歲及以下結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性）、痰結(jié)核菌檢查（疑似肺結(jié)核、15歲及以下結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性）。

3、結(jié)核病相關(guān)定義

分別按照《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》《WS196-2017結(jié)核病分類》《WS288-2017肺結(jié)核診斷》《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》［2-5］的有關(guān)規(guī)定。

4、社會(huì)學(xué)評價(jià)

采用肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率、規(guī)范管理率、成功治療率3種評價(jià)方法進(jìn)行分析。

5、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

傷殘調(diào)整生命年（DALY）指由疾病致死所損失的生命年和病后失能狀態(tài)下特定的失能嚴(yán)重程度和失能持續(xù)時(shí)間所損失的生命年［6］。獲得完整生命數(shù)指挽回的DALY/平均期望壽命［6］。按現(xiàn)代結(jié)核病控制策略每治愈1例患者避免的DALY損失10.539年計(jì)算，挽回DALY損失（10.539年×治愈活動(dòng)性病例數(shù)）［6］。免受結(jié)核菌感染的健康人數(shù)指（10-15）×治愈病例數(shù)［6］。減少新發(fā)傳染性肺結(jié)核病例數(shù)指免受結(jié)核病感染數(shù)×5%［6］。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)、頻數(shù)、構(gòu)成比等表示。二分類變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1、家庭成員密切接觸者篩查結(jié)果

2016年至2020年累計(jì)登記病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者2 911例，男2 037例，占69.98%（2 037/2 911），年齡為（49.0±18.6）歲；女874例，占30.02%（874/2 911），年齡為（42.6±19.3）歲。進(jìn)行家庭密切接觸者篩查8 714例，平均每例病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者篩查密切接觸者3例，篩查率99.86%。無臨床癥狀8 475例，占篩查總?cè)藬?shù)97.26%（8 475/8 714），有臨床癥狀239例，占篩查總?cè)藬?shù)2.74%（239/8 714）。無臨床癥狀者中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者5例，男3例，占60.00%（3/5），年齡為（42.1±18.4）歲；女2例，占40.00%（2/5），年齡為（38.2±10.2）歲。肺結(jié)核檢出率0.06%（5/8 714）；有臨床癥狀者中發(fā)現(xiàn)患者16例，男10例，占62.50%（10/16），年齡為（38.6±16.4）歲；女6例，占37.50%（6/16），年齡為（38.2±12.4）歲。肺結(jié)核檢出率0.18%（16/8 714）。無臨床癥狀者和有臨床癥狀者肺結(jié)核檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=425.72，P＜0.001）。累計(jì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者21例，男15例，占71.43%（15/21），年齡為（28.2±6.8）歲；女6例，占28.57%（6/21），年齡為（36.5±9.2）歲。檢出率0.24%（21/8 714）。詳見表1。

表1 2016年至2020年廣州市海珠區(qū)登記肺結(jié)核患者家庭成員密切接觸者篩查情況

2、65歲及以上老年人及糖尿病患者篩查結(jié)果2016年至2020年累計(jì)對65歲及以上老年人進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查8 606例，篩查率1.26%（8 606/682 011），各年度篩查率逐年上升但總體較低。對糖尿病患者進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查10 472例，篩查率7.00%（10 472/149 618），各年度篩查率逐年上升但總體較低。進(jìn)行胸片篩查4 964例，通過癥狀篩查及胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者211例，男156例，占73.93%（156/211），年齡為（70.5±4.6）歲；女55例，占26.07%（55/211），年齡為（69.2±3.4）歲，檢出率1.11%（211/19 078）。詳見表2。

表2 2016年至2020年廣州市海珠區(qū)65歲及以上老年人及糖尿病患者肺結(jié)核篩查情況

3、TB/HIV雙重感染篩查結(jié)果

2016年至2020年累計(jì)對3 741例肺結(jié)核患者開展HIV篩查，男2 620例，占70.03%（2 620/3 741），年齡為（44.2±18.5）歲；女性1 121例，占29.97%（1 121/3 741），年齡為（40.4±18.0）歲，HIV初篩陽性11例，均為男性，年齡為（42.6±5.9）歲，篩查率從2016年11.76%逐年提高至2020年92.64%，檢出率0.29%（11/3 741）。累計(jì)對6 697例HIV感染患者開展肺結(jié)核篩查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者55例，男50例，占90.91%（50/55），年齡為（34.6±4.9）歲；女5例，占9.09%（5/55），年齡為（31.5±4.1）歲，各年度篩查率均維持在較高水平，檢出率0.82%（55/6 697）。詳見表3。

表3 2016年至2020年廣州市海珠區(qū)TB/HIV雙重感染篩查情況

4、學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查結(jié)果

2016年至2020年累計(jì)登記學(xué)校肺結(jié)核患者445例，其中病原學(xué)陽性學(xué)生患者163例，占36.63%（163/445）；病原學(xué)陽性教職工患者20例，占4.49%（20/445）；病原學(xué)陰性學(xué)生患者235例，占52.81%（235/445）；病原學(xué)陰性教職工患者27例，占6.07%（27/445）。進(jìn)行密切接觸者篩查14 304例，篩查率92.53%。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者13例，全部為病原學(xué)陰性學(xué)生患者，男9例，占69.23%（9/13），年齡為（21.4±3.7）歲；女4例，占30.77%（4/13），年齡為（21.2±2.9）歲，檢出率0.09%

結(jié) 果

（13/14 304）。詳見表4。

表4 2016年至2020年廣州市海珠區(qū)學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查情況

5、社會(huì)學(xué)評價(jià)

2016年至2020年累計(jì)報(bào)告肺結(jié)核患者5 949例，常住人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率從2016年78.04/10萬逐年遞降至2020年53.76/10萬，下降了24.28%。累計(jì)規(guī)范管理肺結(jié)核患者5 697例，規(guī)范管理率為96.02%，各年份規(guī)范管理率維持在較高水平。累計(jì)成功治療肺結(jié)核患者6 015例，成功治療率為95.31%，各年份成功治療率維持在較高水平。肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率、肺結(jié)核患者規(guī)范管理率、肺結(jié)核患者成功治療率均達(dá)到《“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃》目標(biāo)。詳見表5。

表5 2016年至2020年廣州市海珠區(qū)肺結(jié)核患者社會(huì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)情況

6、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

2016年至2020年累計(jì)發(fā)現(xiàn)并成功治療肺結(jié)核患者6 015例，共挽回DALY 63 392年。按廣州市平均期望壽命82.52年計(jì)算，獲得完整生命數(shù)為768個(gè)。免受TB感染的健康人數(shù)為60 150～90 225人。減少新發(fā)傳染性肺結(jié)核患者數(shù)為3 008～4 512人。避免了新發(fā)病例損失為31 702～47 551年。按廣州市“十三五結(jié)核病規(guī)劃期間”國內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）15.16萬元/年/人，挽回GDP損失961 022.72萬元。

討 論

結(jié)核病防控對全面建成小康社會(huì)和實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)具有十分重要的意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)涂片陽性肺結(jié)核病患者如果得不到正規(guī)治療，1年中可傳染10～15人，被感染者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性為5%～10%［6］。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈患者是結(jié)核病防控策略的核心。肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式包括因癥就診、主動(dòng)篩查和健康體檢等。長期以來，我國大部分地區(qū)采用了“因癥就診”為主的被動(dòng)發(fā)現(xiàn)模式，近年來逐步推行主動(dòng)發(fā)現(xiàn)模式。主動(dòng)篩查患病率是被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的4～5倍，患病率年遞降15%［7-9］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查后，肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率從2016年78.04/10萬逐年遞降至2020年53.76/10萬，下降了24.28%，年遞降率6.07%；規(guī)范管理率和成功治療率均維持在較高水平。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每位結(jié)核病患者平均損失3～4個(gè)月工作日，導(dǎo)致家庭收入平均減少20%～30%；因家人患結(jié)核病而過早死亡的家庭，將會(huì)損失約15年的總收入［10］。本研究結(jié)果顯示，2016年至2020年累計(jì)挽回DALY 63 392年，獲得完整生命數(shù)768個(gè)，免受TB感染的健康人數(shù)60 150～90 225人，減少新發(fā)傳染性肺結(jié)核患者數(shù)3 008～4 512人，避免了新發(fā)病例損失31 702～47 552年，挽回GDP損失961 022.72元。重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)積極推行“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”模式。

密切接觸者是結(jié)核病的高危人群，具有較高的感染率和發(fā)病率，近期PPD陽性檢出率可達(dá)到0.5%～15.0%，其中1.0%～2.0%的接觸感染者迅速發(fā)展成為活動(dòng)性肺結(jié)核患者［11］。本研究結(jié)果顯示，廣州市海珠區(qū)各年度新登記活動(dòng)性肺結(jié)核的家庭密切接觸者篩查率一直維持在較高水平，平均篩查率為99.86%，高于國內(nèi)研究報(bào)道，檢出率低于研究報(bào)道［11］。臨床癥狀中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者檢出率高于無臨床癥狀者，其檢出率是無癥狀者檢出率的3倍，與研究報(bào)道的結(jié)果基本一致［11-13］，提示要關(guān)注具有臨床癥狀的密切接觸者，對早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者具有重要意義。

TB/HIV雙重感染是結(jié)核病防控所面臨的三大挑戰(zhàn)之一。HIV攜帶者患結(jié)核病的危險(xiǎn)是未感染HIV者20～37倍，超過25%的HIV感染者因結(jié)核病死亡［14］。2010年廣東省在11個(gè)TB/HIV雙重感染防治工作重點(diǎn)縣區(qū)向結(jié)核病患者提供HIV抗體檢測，2016年逐步在全省范圍推行TB/HIV雙重感染篩查。2016年廣州市海珠區(qū)肺結(jié)核患者開展HIV篩查率較低，僅為11.76%。2017年以后通過加大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入及“知情不拒絕”的方式，2018年提前達(dá)到廣東省結(jié)核病防治項(xiàng)目的目標(biāo)要求。本研究結(jié)果顯示，HIV感染患者肺結(jié)核檢出率為0.82%，低于廣東省平均水平［15］。肺結(jié)核患者篩查HIV檢出率為0.29%，與艾滋病低疫情地區(qū)的安徽省、江西省、貴州省基本持平，低于全國平均水平、艾滋病高疫情地區(qū)云南等［16-18］，TB/HIV雙向篩查工作取得較好成效。

老年結(jié)核病由于患病率較高、臨床表現(xiàn)不典型容易漏診和誤診。第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示肺結(jié)核患者中老年患者占48.8%，其中年齡大于60歲組肺結(jié)核患病率最高，其活動(dòng)性、菌陽肺結(jié)核的患病率均高于總體水平，肺結(jié)核患病率隨著年齡增加逐步增高，75～79歲組達(dá)高峰活動(dòng)性患病率（15 41/10萬）［19］。糖尿病和肺結(jié)核可合并存在，相互影響，互為因果，促進(jìn)發(fā)病。全球范圍內(nèi)由于糖尿病導(dǎo)致結(jié)核病的患者估計(jì)約有15%，且呈上升趨勢。糖尿病與肺結(jié)核并發(fā)的順序?yàn)樘悄虿∠扔诜谓Y(jié)核占多數(shù)，占70%～85%［20］。在老年人中實(shí)施主動(dòng)篩查后，菌陽患者檢出率年遞降40.8%，活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率年遞降18.8%［7］。癥狀篩查的敏感度較低，胸部X線攝片篩查具有比較高的敏感度，達(dá)到92.7%，如與癥狀篩查聯(lián)合將明顯提高敏感度［21］。廣州市海珠區(qū)自2016年逐步開展65歲及以上老年人及糖尿病患者“癥狀篩查+胸片檢查”相結(jié)合的篩查方式，篩查率逐年提升，檢出率高于瞿媛等［22］報(bào)道，今后應(yīng)加大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)結(jié)核病主動(dòng)篩查的防治宣傳，進(jìn)一步提高依從性和篩查率。

學(xué)校是人群密集的場所，住宿條件、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、身體素質(zhì)、自我保護(hù)意識(shí)、延遲就診等影響學(xué)生在校期間結(jié)核病發(fā)病情況，容易發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情甚至突發(fā)公共衛(wèi)生事件，一直是結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)之一［23］。海珠區(qū)是廣州市老城區(qū)之一，人口較稠密，學(xué)校數(shù)量較多、類型復(fù)雜，學(xué)校結(jié)核病防控難度較大。2016年以來，海珠區(qū)嚴(yán)格落實(shí)《學(xué)校結(jié)核病防治工作規(guī)范（2017版）》，強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)控，建立實(shí)時(shí)預(yù)警監(jiān)測模式，及時(shí)處置學(xué)校疫情。2016年至2020年各年度登記學(xué)校肺結(jié)核患者基本持平，主要為學(xué)生患者，占89.4%（398/445），教職工患者占10.6%（47/445）。密切接觸者篩查是一種高效率的發(fā)現(xiàn)方式，目標(biāo)明確，成本較低，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)二代患者，防止疫情擴(kuò)散［24］。本研究結(jié)果顯示，密切接觸者篩查率及檢出率略低于等研究報(bào)道［12-13，25］。篩查后發(fā)現(xiàn)患者均為學(xué)生，全部為病原學(xué)陰性，這提示及時(shí)處置學(xué)校疫情可減少結(jié)核病在學(xué)校傳播流行。

本課題由多部門協(xié)作開展，研究時(shí)間較長，范圍較廣，可為制定重點(diǎn)人群結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)，但本研究未覆蓋所有重點(diǎn)人群，有待今后開展深入全面探討。