膝關(guān)節(jié)髕韌帶迂曲征的影像學(xué)觀察

董 明，章耀華，李 強，劉曉磊，楊 云，楊華清

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144）

髕韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要組成，是髕骨穩(wěn)定的解剖基礎(chǔ)。具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)囊，限制和引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)運動，維持膝關(guān)節(jié)正常力線，有效控制小腿肌肉發(fā)力等重要作用[1，2]。

臨床中膝關(guān)節(jié)MRI檢查常可發(fā)現(xiàn)，在矢狀位質(zhì)子抑脂像髕韌帶出現(xiàn)高信號伴有波浪狀或迂曲走行。髕韌帶近端、中段、遠端或是全段均可出現(xiàn)。但既往針對髕韌帶MRI異常形態(tài)的相關(guān)研究甚少。本研究通過對髕韌帶在MRI中的迂曲征，即矢狀位髕韌帶走行迂曲或伴有異常高信號，對其進行相關(guān)測量并對結(jié)果進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年6月—2020年6月雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料。納入標準：均行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，其中一側(cè)有迂曲征，對側(cè)為正常髕韌帶。排除標準：（1）雙膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史；（2）雙膝關(guān)節(jié)均有髕韌帶迂曲征；（3）雙膝關(guān)節(jié)腫瘤病史。共40例患者符合上述標準，納入本研究。其中，男11例，左側(cè)4例，右側(cè)7例；女29例，左側(cè)9例，右側(cè) 20例；年齡 35～65歲，平均（52.74±7.25）歲。本研究方案已通過本院倫理委員會審批，患者均已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

MRI使用GE公司生產(chǎn)的Optima MR360 3.0T數(shù)字環(huán)繞核磁共振，所有研究對象采取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直位，掃描橫斷面、矢狀面和冠狀面，三者采用自旋回波 T1加權(quán)序列（TR 887 ms，TE12.28 ms）、快速自旋回波質(zhì)子密度加權(quán)（PD）壓脂像（TR2879 ms，TE37.40 ms），快速自旋回波T2壓脂像（TR4591 ms，TE67.93 ms），掃描層厚均為3 mm，間距為 0.5 mm，F(xiàn)OV18.0 cm×18.0 cm，矩陣為 256×320。

1.3 評價指標

長度測量：（1）髕韌帶長度的測量：在矢狀位出現(xiàn)迂曲征的層面（完全顯示髕骨和髕韌帶長度）上測量髕韌帶起始處（髕骨下極下方）到止點處（脛骨粗隆上方）的縱向長度；（2）髕骨長度的測量：取測量髕韌帶長度的相同層面測量從髕骨關(guān)節(jié)面上緣至髕骨下緣最遠端的距離（不包括骨贅）（如1f圖所示）。

面積測量：在橫軸位上分別測量髕韌帶起始處（髕骨下極下方）、中點處（平脛骨平臺平面）、止點處（脛骨粗隆上方）采用工作站自帶測量工具測量其橫截面積。健側(cè)的長度和面積均選取迂曲側(cè)同一層面圖像進行測量。

記錄迂曲征發(fā)生部位及合并的病變，如膝關(guān)節(jié)積液、前交叉韌帶斷裂。

為確保上述測量的可靠性，由3名高年資影像學(xué)醫(yī)師在膝關(guān)節(jié)質(zhì)子抑脂像標準矢狀位，雙側(cè)選取同一層面的圖像，意見有分歧時，協(xié)商達成一致。所有的測量均在圖像上進行，按以上標準統(tǒng)一獲取。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或率表示，行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析

髕韌帶迂曲征發(fā)生在近端1例，占2.50%；中段2例，占5.00%；遠端27例，占67.50%；全段10例，占25.00%。迂曲側(cè)中伴有膝關(guān)節(jié)積液11例，占27.50%；伴前交叉韌帶斷裂4例，占10.00%。

2.2 影像測量結(jié)果

兩組影像測量結(jié)果見表1。兩側(cè)髕骨長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），迂曲側(cè)髕韌帶長度顯著短于健康側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。迂曲側(cè)的近端橫截面積、中段橫截面積和遠端橫截面積均顯著小于健康側(cè)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

表1 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較

圖1 膝髕韌帶影像特征：在矢狀位抑脂像上髕韌帶出現(xiàn)有波浪狀或迂曲走行伴高信號，出現(xiàn)部位有近端、中段、遠端或是全段 1a:右膝矢狀位抑脂像，圖中圓圈處為迂曲的髕韌帶 1b:男性，60歲，右膝矢狀位像，箭頭處為髕韌帶全段迂曲伴高信號 1c:女性，57歲，右膝矢狀位像，箭頭處為髕韌帶近端迂曲伴高信號 1d:男性，56歲，左膝矢狀位像，箭頭為髕韌帶中段迂曲伴高信號 1e:男性，36歲，右膝矢狀位像，箭頭處為髕韌帶遠端迂曲 1f:圖中兩條直線為測量髕骨長度和髕韌帶長度方法

3 討 論

髕韌帶是股四頭肌腱的延續(xù)[3]，位于膝關(guān)節(jié)囊前方的皮下。髕韌帶、髕骨以及股四頭肌共同構(gòu)成伸膝結(jié)構(gòu)[4-5]，增強膝關(guān)節(jié)機械穩(wěn)定性。MRI提供解剖結(jié)構(gòu)和良好的軟組織對比，對肌腱的病變顯示獨具優(yōu)勢，被認為是肌腱韌帶檢查的金標準[6-8]。正常髕韌帶在MRI上各序列均呈低信號。當髕韌帶MRI出現(xiàn)異常信號或形態(tài)改變，是否提示膝關(guān)節(jié)功能異?；蚴窍嚓P(guān)癥狀的發(fā)生，既往缺少相關(guān)研究。

本研究發(fā)現(xiàn)髕韌帶的迂曲征影像學(xué)表現(xiàn)與髕韌帶長度的改變存在一定的相關(guān)性。髕韌帶在MRI顯示迂曲征時，其長度縮短，而雙側(cè)髕骨長度對比無明顯變化。迂曲側(cè)髕韌帶近、中和遠端的橫截面積均較健康側(cè)明顯縮小，既往有生物力學(xué)研究表明髕韌帶面積越大，越可更好地支持膝關(guān)節(jié)動力學(xué)，維持膝關(guān)節(jié)正常功能[9]。因此，作者初步推斷，髕韌帶的迂曲征表現(xiàn)可能與膝關(guān)節(jié)的動力功能存在一定相關(guān)性。

本研究中迂曲征發(fā)生部位以遠端相對多見，共27例；其次是全段迂曲征，共10例。分析其原因遠端為髕韌帶止點處，是應(yīng)力集中的區(qū)域，容易在重復(fù)的周期性應(yīng)力負荷下出現(xiàn)微小撕裂，髕韌帶的動脈來自膝內(nèi)外、膝降動脈和脛前返動脈的分支[10]，局部血供相應(yīng)增多，導(dǎo)致MRI影像表現(xiàn)出高信號或迂曲形態(tài)。

既往研究認為髕韌帶出現(xiàn)高信號無臨床意義，有迂曲征時會伴有相應(yīng)的癥狀或疾病發(fā)生[11，12]。Little[13]也證實髕韌帶近端信號增加是常見現(xiàn)象，在特殊的情況下才有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。Schweitzer等[14]研究發(fā)現(xiàn)髕韌帶出現(xiàn)迂曲的病例中，膝關(guān)節(jié)積液是常見的。Kang[15]認為髕韌帶出現(xiàn)迂曲征是前交叉韌帶損傷的間接表現(xiàn)，有助于診斷前交叉韌帶撕裂。本研究中迂曲側(cè)有11例關(guān)節(jié)積液，前交叉韌帶斷裂4例。

本研究存在局限性：（1）僅選取MRI圖像作為觀察依據(jù)，未獲得組織學(xué)樣本，其信號改變、形態(tài)學(xué)仍不清楚；（2）僅初步統(tǒng)計測量MRI影像的長度及面積相關(guān)數(shù)據(jù)，未對影像學(xué)改變與臨床癥狀之間的相關(guān)性進行分析。

綜上所述，髕韌帶在MRI出現(xiàn)迂曲征是臨床常見現(xiàn)象，與髕韌帶退變和伴隨膝關(guān)節(jié)疾病有關(guān)，需臨床中進一步研究。