“瘢痕妊娠”要早診斷、早終止、早清除

張欣　張斯由

近日，意外懷孕的萬女士因為“孕6周要求人流”來到應急總醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診，接診的牛大夫看到患者手里的超聲檢查結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)這不是一個簡單的人工流產(chǎn)，而是一例瘢痕部位妊娠。當?shù)蒯t(yī)院擔心出現(xiàn)產(chǎn)時陰道大量流血以及晚期子宮破裂，建議人工流產(chǎn)終止妊娠。因為“瘢痕妊娠”人工流產(chǎn)難度大、風險高，當?shù)蒯t(yī)院無能為力，病人慕名來到應急總醫(yī)院求醫(yī)。

瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠。正常的受精卵著床在子宮腔內(nèi)，而瘢痕妊娠的受精卵（孕囊）著床在前次妊娠生產(chǎn)的剖宮產(chǎn)切口處。對于受精卵來說，這是一個錯誤的邂逅。而這種情況如繼續(xù)妊娠，幾乎都會發(fā)展成為胎盤植入，在分娩時產(chǎn)婦面臨大量失血、子宮破裂，甚至子宮切除、危及生命的嚴重風險。為避免不良結(jié)局的發(fā)生，孕早期一旦確診瘢痕妊娠，應立即終止妊娠。然而早孕期終止妊娠也面臨著大出血、嚴重時需要切除子宮的可能。因此，瘢痕妊娠這顆炸彈留也不是，拆也不是。

牛大夫?qū)⒃摬±驄D產(chǎn)科主任報告，主任了解情況后指示：立即將患者收入院。做過兩次剖宮產(chǎn)已有兩個孩子的萬女士住進了應急總醫(yī)院婦產(chǎn)科。她告訴醫(yī)生，自從自己診斷為“瘢痕妊娠”，當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生告知其風險后，壓力巨大，寢食難安，婦產(chǎn)科主任迅速組織大家進行術(shù)前討論，認為瘢痕部位妊娠，無論是立即終止妊娠，還是繼續(xù)妊娠，都有大出血的風險，如同患者體內(nèi)放置了一枚“炸彈”。從目前影像學判斷應為I型，藥物治療需時較長且觀察過程中有大出血風險。最后決定盡快聯(lián)系介入科，先行雙側(cè)子宮動脈栓塞，這就相當于把炸彈的引信切斷；再行清官術(shù)，把炸彈拆掉。這對該患者來說是最好的治療方案。

在婦產(chǎn)科主任的協(xié)調(diào)下，患者入院當天下午，雙側(cè)子宮動脈栓塞如期進行。手術(shù)過程非常順利，成功地把“炸彈”的引信切斷了。栓塞24小時后，婦產(chǎn)科主任率團隊為萬女士實施了超聲引導下清官術(shù)。由于醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗豐富，為患者“拆彈”成功，術(shù)中出血僅20毫升。術(shù)后患者恢復良好，如期出院。出院時，患者握著婦產(chǎn)科主任的手久久不愿松開，說：“是您和您的團隊給了我第二次生命，謝謝，謝謝！”

瘢痕妊娠屬于一種特殊的異位妊娠，是指前次妊娠時剖宮產(chǎn)，再次妊娠時受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)的瘢痕切口處，以剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）最為常見。

由于在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時，醫(yī)生會在子宮上開個口，取出嬰兒后再進行縫合，因此會留下瘢痕。這個地方常常有微小的裂隙，官腔和黏膜層不完整，肌肉層之間更有縫隙。如果再次妊娠時胚胎剛好在附近著床。早期可能無特別異常情況，但隨著妊娠的發(fā)展，就像一顆種子一樣向肌肉層生長，生出根須通過縫隙把肌肉撕開，容易導致子宮破裂或大出血。臨床資料顯示，CSP的發(fā)病率與正常妊娠的比例為1：2216～1：1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。

瘢痕妊娠依據(jù)超聲特征分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，臨床醫(yī)生依據(jù)不同分型可采取不同的治療方案。

治療目標：避免大出血，保留子宮，適度治療。

治療原則：早診斷、早終止、早清除。

治療手段：藥物治療、手術(shù)治療及聯(lián)合治療。

1.藥物治療可以避免手術(shù)創(chuàng)傷，但是妊娠組織吸收藥物及血hCG下降緩慢，需要長時間隨訪，并且在治療過程中仍有子宮大出血、切除子宮的可能。目前，單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。

2.子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）是用于輔助治療的重要手段，屬于血管介入性手術(shù)，具有微創(chuàng)傷、定位準確、安全有效及并發(fā)癥少等優(yōu)點，常與其他治療聯(lián)合應用。不僅可以緊急止血，還可降低治療期間發(fā)生大出血的風險。

3.CSP妊娠物清除及子宮瘢痕修補術(shù)可以通過開腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。

超聲監(jiān)視下的清官手術(shù)適用于生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清官手術(shù)，醫(yī)生需要進行術(shù)前預處理，如子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）或免疫抑制劑甲氨蝶呤（ MTX）治療，以減少術(shù)中出血。

亦可采取官腔鏡下妊娠物清除術(shù)，有針對性去除殘留妊娠物，能有效避免病變的遺漏以及組織的損傷；減少對正常子宮內(nèi)膜的破壞。手術(shù)操作較輕柔，患者術(shù)后疼痛輕，體力恢復較快，可在短時間內(nèi)恢復正常生活。但此術(shù)對施術(shù)者的要求較高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風險。

4.對希望能夠再次妊娠的婦女，可行子宮局部病灶切除及子宮瘢痕修補術(shù)。有的患者病灶較大，子宮肌層薄，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損，可通過此手術(shù)切除妊娠病灶，同時修補子宮缺損，減少了瘢痕部位再次妊娠的風險。

5.子宮切除術(shù)，包括全子宮或次全子宮切除術(shù)，適用于沒有生育要求、局部病灶切除困難、藥物治療無效、難以控制的陰道出血。多數(shù)情況下是誤診為正常位置妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)或清官術(shù)時發(fā)生致命性大出血，甚至子宮破裂時采用，是挽救患者生命而采取的緊急措施。

應急總醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)設置齊全，醫(yī)療技術(shù)過硬，臨床經(jīng)驗豐富，可以完成各級各類婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的手術(shù)治療。以上治療方法，應急總醫(yī)院婦產(chǎn)科均可開展。