單孔腹腔鏡下完全腹膜外修補(bǔ)右側(cè)腰疝1例報告

寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院普通外科 葉樂斌，陳軍杰

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科 張一忠

腰疝在腹外疝中的發(fā)病率較低，占所有腹外疝的2%[1]，傳統(tǒng)的治療方法多采用開放手術(shù)[2]，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)治療腰疝的報道越來越多[3-5]。2020年6月11日我院為1例腰疝患者行單孔腹腔鏡下完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)將治療體會報道如下。患者男，77歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部腫塊5 d”入院，查體：右側(cè)腰部可觸及一5 cm×5 cm大的包塊，質(zhì)軟，表面皮膚正常，邊界清，無壓痛，按壓后不能完全還納至腹腔；CT檢查示：右側(cè)腰疝，疝環(huán)直徑約2.5 cm，見圖1。于2020年6月11日行單孔腹腔鏡完全腹膜外腰疝修補(bǔ)術(shù)。采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前留置尿管，于右側(cè)腹壁平臍與腋前線交界處做2.0 cm橫行切口，見圖2，逐層打開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進(jìn)入腹膜前間隙，置入單孔Port，氣腹壓力維持在12 mmHg，直視下用漸進(jìn)法分離腹膜前間隙，向下分離至髂棘，向上分離至第11肋下緣，于上腰三角區(qū)找到疝囊，見圖3，約3.0 cm×3.0 cm大，游離并回納疝囊，外側(cè)分離至疝環(huán)外緣5 cm，內(nèi)側(cè)分離至疝環(huán)外5 cm，顯露并保護(hù)腰方肌、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、肋下神經(jīng)，疝環(huán)用3-0倒刺線縫合關(guān)閉，見圖4。置入補(bǔ)片，裁剪成12.0 cm×10.0 cm，以疝囊為中心平鋪在腹膜外間隙中，見圖5。補(bǔ)片未作固定，直視下解除氣腹，確定補(bǔ)片未卷曲移位，縫合腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌腱膜，并皮內(nèi)縫合皮膚切口，見圖6。手術(shù)時間84 min，術(shù)后疼痛視覺模擬評分1分，術(shù)后第11天出院。隨訪2年，無切口、補(bǔ)片感染、術(shù)區(qū)異物感、慢性疼痛及復(fù)發(fā)。

圖1 影像學(xué)圖像 圖2 術(shù)前切口及右側(cè)腰疝位置分布 圖3 術(shù)中疝內(nèi)容物為脂肪

圖4 倒刺線關(guān)閉疝環(huán) 圖5 放置補(bǔ)片 圖6 術(shù)后手術(shù)切口測量2.5 cm

討 論 腰疝是發(fā)生在第十二肋至髂嵴之間的腹后外側(cè)壁，后腹膜脂肪和(或)腹腔內(nèi)組織臟器經(jīng)過此處上腰三角或下腰三角的薄弱缺損，突出至體表所形成的腹外疝，臨床上比較罕見，文獻(xiàn)中僅報道了300余例[6]。因腰疝不能自愈且容易嵌頓，手術(shù)是腰疝的主要治療方式，目前主要有三種入路：(1)前入路：采用肌后間隙或腹膜前間隙修補(bǔ)缺損；(2)腹腔鏡經(jīng)腹入路：類似于切口疝的腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)；(3)腹腔鏡腹膜前入路：類似于完全腹膜外修補(bǔ)及經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)。劉素君等[7]報道了18例經(jīng)皮膚小切口腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療老年性腰疝，葉晉生等[3]報道了47例腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)治療獲得性腰疝，張發(fā)林等[8]報道了1例完全腹膜外修補(bǔ)治療創(chuàng)傷性腰疝，均取得了良好效果。近年，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，各類疝均可通過腹腔鏡技術(shù)得到治療。一項前瞻性研究顯示[9]，腹腔鏡下完成腰疝修補(bǔ)術(shù)較開放手術(shù)能獲得更多收益，前者在不增加費(fèi)用的前提下，并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，術(shù)后疼痛更小，可更早地恢復(fù)正常生活。

常規(guī)前入路的腰疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疤痕及疼痛明顯且不美觀，缺損較大時，術(shù)后疼痛評分越高，美觀度越差[9]，而腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入修補(bǔ)法手術(shù)材料昂貴，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后補(bǔ)片與腸管粘連引起腸梗阻、侵蝕腸管引起腸瘺等[10]，并且治療腰疝時因腰疝的缺損后方容易被結(jié)腸所阻擋，補(bǔ)片無法全部覆蓋缺損的邊緣，導(dǎo)致修補(bǔ)不牢固，容易復(fù)發(fā)。相比之下，利用腹腔鏡技術(shù)將補(bǔ)片放置于腹壁肌筋膜與腹膜之間是不錯的選擇，蔣會勇等在熟練掌握完全腹膜外修補(bǔ)技術(shù)的基礎(chǔ)上，在切口疝、臍疝、腹壁疝上沿腹膜與腹壁肌筋膜分離足夠空間，然后將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，術(shù)后均取得良好效果[11-13]。蔣會勇等將此技術(shù)命名為“全腹膜囊分離技術(shù)[14]”，其定義是：在腹膜與腹壁肌筋膜之間分離，可將任意部位的部分乃至全部腹膜由肌筋膜表面剝離，形成一個大的腹膜囊。筆者受到蔣會勇等提出的全腹膜囊分離技術(shù)的啟發(fā)，在單孔腹腔鏡下通過完全腹膜外修補(bǔ)技術(shù)完成了1例腰疝修補(bǔ)術(shù)。單孔下完成此手術(shù)，筆者認(rèn)為具有以下優(yōu)勢：(1)因手術(shù)操作空間均在腹膜前，避開了與腹腔內(nèi)容物的接觸，減少了腸道副損傷、腸粘連等并發(fā)癥。(2)通過單孔Port，操作鉗無需另外打孔造成腹壁損傷，同時也避免戳孔損傷腹壁血管，減少了術(shù)后戳孔疝的發(fā)生，保持了腹壁的完整性。(3)通過單孔port置入電鉤，可在直視下沿腹膜表面分離，減少了腹膜破損的幾率，無需使用傳統(tǒng)的鏡推、球囊擴(kuò)張等方法建立初步空間來布置另外的戳孔。(4)單孔手術(shù)切口更美觀、疼痛更小。然而，相比前入路與腹腔鏡經(jīng)腹入路，腹腔鏡腹膜前入路的腰疝修補(bǔ)術(shù)有損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)的風(fēng)險[15]。術(shù)中需操作精細(xì)、仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)，避免副損傷。

筆者在完成200余例經(jīng)臍單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后熟練掌握了腹膜分離技術(shù)[16]，在單孔下順利完成1例腰疝修補(bǔ)術(shù)，將補(bǔ)片放置于腹壁肌筋膜與腹膜之間，避免了補(bǔ)片與腸管的接觸，相較腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)及傳統(tǒng)入路修補(bǔ)術(shù)，費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率更低、美容效果更好。筆者認(rèn)為，單孔腹腔鏡下完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療腰疝是安全、可行的，并且在空間建立、保持腹壁完整性上具有獨(dú)特優(yōu)勢。