兩種腔鏡腹股溝疝手術(shù)對(duì)老年患者呼吸功能的影響及療效分析

阮召杰，夏悅明，李翰城

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院普通外科，福建 寧德，352100)

老年人普遍腹壁薄弱，且常因咳嗽或用力排便等使得腹內(nèi)壓增高，腹股溝疝發(fā)生率較高[1]。相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[2]具有術(shù)后康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、探查充分、術(shù)后不適感輕等優(yōu)勢(shì)，已得到推廣，成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。最常見的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)有經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)[3]與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)[4]兩種。這兩種術(shù)式均能充分游離腹膜前間隙，暴露肌恥骨孔，并使補(bǔ)片完全覆蓋，理論上而言，TEP與TAPP對(duì)老年腹股溝疝的修補(bǔ)療效相當(dāng)，已有研究印證了這一點(diǎn)[5-7]。但不論TAPP抑或TEP均需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，TAPP需在腹腔內(nèi)建立CO2氣腹，而TEP則需在腹膜前建立氣腹空間，考慮到老年人心肺功能下降，不同的氣腹方式是否會(huì)對(duì)患者術(shù)中呼吸功能產(chǎn)生不同的影響，這對(duì)于老年腹股溝疝患者選擇合適的腹腔鏡修補(bǔ)方式具有一定的指導(dǎo)意義。鑒于此，本研究設(shè)計(jì)了單中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，探究TAPP與TEP對(duì)老年腹股溝疝患者術(shù)中呼吸功能的影響，并對(duì)比其手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2021年1月我院普通外科收治的80例老年腹股溝疝患者，完全隨機(jī)分為TEP組與TAPP組，每組40例。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：≥70歲；病史、體檢及B超診斷為腹股溝疝；ASA麻醉評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均經(jīng)本人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝；一般情況差，不能耐受全麻；患側(cè)下腹部手術(shù)史；疝嵌頓合并腸梗阻。

1.3 手術(shù)方法 在固定的腹壁疝麻醉組完成氣管插管聯(lián)合靜脈麻醉，氣腹壓力設(shè)定為14 mmHg。TEP組：全麻后患者取平臥頭低腳高位，臍下1 cm處做1 cm小切口，稍分離腹直肌與后鞘的間隙，穿刺Trocar，中線位穿刺Trocar，建立氣腹并游離腹膜前間隙，游離并處理疝囊，放置補(bǔ)片完全覆蓋肌恥骨孔，徹底止血后緩慢去除氣腹，關(guān)閉穿刺孔。TAPP組：全麻后患者取平臥頭低腳高位，臍上1 cm穿刺建立氣腹，患側(cè)平臍水平腹直肌外側(cè)穿刺Trocar，對(duì)側(cè)臍下1～2 cm水平腹直肌外側(cè)穿刺Trocar，探查并明確腹股溝疝的類型，剪開腹膜，充分游離腹膜前間隙，處理疝囊，放置補(bǔ)片后關(guān)閉腹膜，去除氣腹，關(guān)閉穿刺孔。

1.4 觀察指標(biāo) (1)短期手術(shù)效果:統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評(píng)分[8]及術(shù)后皮下氣腫(因手術(shù)區(qū)域?yàn)楦构蓽蠀^(qū)，考慮皮下氣體擴(kuò)散因素，我們選擇取乳頭平面的腋下區(qū)域存在明顯捻發(fā)感作為皮下氣腫的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))、血腫、血清腫發(fā)生率。(2)呼吸功能：分別監(jiān)測(cè)麻醉后、氣腹建立后30 min及手術(shù)結(jié)束后呼氣末二氧化碳分壓(pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)，并于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定PaCO2，同時(shí)統(tǒng)計(jì)手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒時(shí)間。(3)慢性疼痛、不適及復(fù)發(fā)情況，出院后每?jī)蓚€(gè)月隨訪一次，為期一年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 短期手術(shù)效果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分及血腫、血清腫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TEP組皮下氣腫發(fā)生率高于TAPP組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者短期手術(shù)效果的比較

2.2 術(shù)中呼吸功能的影響 兩組患者麻醉前動(dòng)脈血?dú)夥治龆趸挤謮翰町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)腹時(shí)TEP組PaCO2較TAPP組高(P<0.05)。兩組麻醉后PETCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氣腹建立后30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)，TEP組PETCO2均高于TAPP組(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒時(shí)間TEP組長于TAPP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者短期術(shù)中呼吸功能的比較

2.3 慢性疼痛、不適及復(fù)發(fā) TEP組與TAPP組術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛、不適感發(fā)生率均較低，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2 vs.3，χ2=0.213，P=0.644)。兩組術(shù)后1年內(nèi)均無同側(cè)復(fù)發(fā)病例(P>0.999)；TEP組術(shù)后1年內(nèi)對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)1例，TAPP組無對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.013，P=0.314)。

3 討 論

腹股溝疝好發(fā)于老年人。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣與成熟，腹腔鏡下疝修補(bǔ)已成為腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TEP與TAPP能充分暴露腹股溝區(qū)解剖，使得補(bǔ)片完全覆蓋肌恥骨孔，降低術(shù)后復(fù)發(fā)與不適感[9-10]。TEP與TAPP是最常見的兩種手術(shù)方式[11]，均需建立二氧化碳?xì)飧?，老年患者呼吸代償能力較差，手術(shù)可能影響呼吸功能。本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討TEP與TAPP對(duì)老年腹股溝疝患者術(shù)中呼吸功能的影響，并比較兩種術(shù)式的短期與長期療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后血腫與血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果一致[12-13]。TEP組皮下氣腫發(fā)生率高于TAPP組，究其原因可能是老年患者腹壁結(jié)構(gòu)疏松，而TEP建立的氣腹空間在腹膜前，氣體容易擴(kuò)散。術(shù)中PETCO2、PaCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，TEP組較TAPP組在建立氣腹的過程中更容易發(fā)生高碳酸血癥。TAPP在建立氣腹的過程中由于腹腔空間增大，膈肌上移，可能引起肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致一定程度的呼吸受限，進(jìn)而引起PETCO2、PaCO2水平上升[14]。而TEP在疏松的腹膜前建立氣腹空間，二氧化碳更容易直接通過分離的創(chuàng)面入血引起PETCO2、PaCO2水平上升。本研究結(jié)果顯示，TEP術(shù)中CO2入血相較TAPP引起的呼吸受限對(duì)老年腹股溝疝患者的呼吸功能影響更大。此外，TEP組患者麻醉蘇醒時(shí)間長于TAPP組，也從側(cè)面反映了在老年腹股溝疝患者中，TEP較TAPP對(duì)患者呼吸功能的影響更大。而在TEP組中，我們也同樣觀察到，手術(shù)時(shí)間越長、BMI越低，患者的皮下氣腫越明顯，相同手術(shù)時(shí)點(diǎn)PETCO2、PaCO2水平越高。長期隨訪的結(jié)果顯示，兩組術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)及術(shù)后慢性疼痛、不適的發(fā)生率均較低，且兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與兩種術(shù)式的原理有關(guān)。TEP與TAPP術(shù)中充分游離腹膜前間隙后，補(bǔ)片完全覆蓋肌恥骨孔，未與組織縫合[15]。因此，在老年患者中，TEP與TAPP的修補(bǔ)效果是確切且相當(dāng)?shù)摹?/p>

此外，與TEP相比，TAPP在老年腹股溝疝的治療中還存在其他優(yōu)勢(shì)：首先，老年人腹壁薄弱是普遍現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)出一側(cè)腹股溝疝時(shí)，另一側(cè)往往已有隱匿疝或發(fā)生疝的風(fēng)險(xiǎn)。TAPP進(jìn)腹后，能探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，根據(jù)情況酌情予以雙側(cè)同時(shí)修補(bǔ)，避免術(shù)后對(duì)側(cè)新發(fā)疝。此外，老年患者腫瘤高發(fā)，TAPP能探查腹腔，避免將疝合并消化道腫瘤引起的腹部不適當(dāng)作單純腹股溝疝處理。此外，在傳統(tǒng)肌前修補(bǔ)及疝環(huán)填充修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中，TAPP也較TEP更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于老年腹股溝疝患者，TAPP與TEP的手術(shù)療效均十分確切，但隨著年齡增加，肺功能下降，對(duì)麻醉的耐受性下降，相較TEP，TAPP對(duì)患者術(shù)中呼吸功能影響更小，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更低，具有更高的圍手術(shù)期安全性，且在某些特定情況下更具優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中，外科醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行術(shù)式的選擇。