腹腔鏡膽管一期縫合在膽總管直徑正常的老年膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用

吳東東，王尚毓

(1.咸陽市中心醫(yī)院肝膽外科，陜西 咸陽，712000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科)

膽總管結(jié)石是老年常見病之一，尤其隨著我國人口老齡化步伐的加快，目前我國老年膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，手術(shù)仍是老年患者膽總管結(jié)石的主要治療手段[1]。隨著微創(chuàng)外科理念及腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療膽總管結(jié)石已在臨床逐漸普及，得到廣泛應(yīng)用[2-4]。然而老年膽石癥患者往往基礎(chǔ)疾病較多、體質(zhì)及依從性差，傳統(tǒng)LCBDE術(shù)后需留置T管，攜帶T管及日后拔管會給老年患者帶來諸多問題[5-7]。因此，LCBDE術(shù)后一期縫合逐步應(yīng)用于老年膽石癥的治療，并且越來越多的證據(jù)表明，LCBDE術(shù)后一期縫合是安全、可行的，相較留置T管更具優(yōu)勢，然而這些研究中的一期縫合多限于膽總管擴(kuò)張患者[8-9]。本研究回顧分析了正常直徑膽總管的老年膽總管結(jié)石患者行LCBDE術(shù)后一期縫合的臨床資料，現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年8月至2021年5月咸陽市中心醫(yī)院收治的120例膽囊結(jié)石合并正常直徑膽總管結(jié)石患者的臨床資料，男50例，女70例，60～82歲。術(shù)前均行磁共振胰膽管造影或腹部彩超檢查，明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，0.6 cm≤膽總管直徑≤0.8 cm，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄及膽道系統(tǒng)腫瘤患者，手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)師施行。按手術(shù)方式分為縫合組[n=64，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管切開取石+一期縫合術(shù)]與T管組(n=56，行LC+膽總管切開取石+T管引流術(shù))。兩組患者術(shù)前臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)前影像學(xué)檢查見圖1。

圖1 MRCP顯示膽總管下端結(jié)石 圖2 電凝鉤切開膽總管

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用全麻、氣管插管，傳統(tǒng)四孔法施術(shù)，游離肝十二指腸韌帶辨認(rèn)膽囊三角關(guān)系，生物夾夾閉膽囊動脈，距膽總管約0.5 cm處夾閉膽囊管，以防止結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，暫不離斷膽囊管，以便牽拉暴露膽總管。先用電凝針引導(dǎo)穿刺膽總管，然后用電凝鉤縱向切開膽總管前壁1.0～1.5 cm(圖2)，膽道鏡邊注水邊探查膽總管，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大時可通過鈥激光碎石后用網(wǎng)籃取出。結(jié)石取凈后再次置入膽道鏡探查膽總管、肝總管、左右肝管及二級肝管，確認(rèn)無結(jié)石殘留、Oddi括約肌開閉功能正常、膽總管遠(yuǎn)端通暢。下一步手術(shù)處理：(1)一期縫合組：腹腔鏡下用單向倒刺線行膽總管全層連續(xù)縫合，直視下把握好進(jìn)針與出針的位置、縫線的間距，使膽管壁黏膜對齊，確保全層縫合且無過度縫合，以防止膽管狹窄(圖3、圖4)。(2)T管引流組：膽總管內(nèi)留置F18～F20乳膠T管，膽總管前壁用單向倒刺線全層連續(xù)縫合，然后用50 mL注射器向T管內(nèi)注水，觀察縫合周圍無明顯液體外滲。以上操作完成后離斷膽囊管，順行切除膽囊。再次用紗布條擦拭膽管縫合處，檢查無漏膽、出血，于文氏孔留置引流管1根，最后清點(diǎn)器械、紗布無誤后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

圖3 倒刺線連續(xù)縫合切口 圖4 膽總管切口一期縫合完畢

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前(包括年齡、性別、膽總管結(jié)石大小、數(shù)量、膽總管直徑、術(shù)前肝功化驗(yàn)指標(biāo)等)及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院總花費(fèi)及術(shù)后并發(fā)癥等)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后膽漏、膽道狹窄、腹腔感染、結(jié)石殘留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？p合組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院總花費(fèi)、術(shù)后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率優(yōu)于T管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較(n)

兩組手術(shù)成功率分別為95.3%與98.2%?？p合組中1例患者因術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽道炎癥較重、另1例因膽管過細(xì)最終選擇留置T管，兩組各有1例患者因腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔嚴(yán)重粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清中轉(zhuǎn)開腹?？p合組術(shù)后4例發(fā)生膽漏，均予以保持引流管通暢引流、對癥保守治療后治愈；T管引流組1例膽漏，為患者拔除T管后發(fā)生，予以鼻膽管引流后治愈?？p合組1例出現(xiàn)膽道狹窄，二次行膽腸吻合術(shù)治愈。T管引流組1例發(fā)生腹腔感染，經(jīng)積極抗感染、補(bǔ)液、對癥治療治愈；殘余結(jié)石1例，術(shù)后2個月經(jīng)T管竇道膽道鏡取石?？p合組1例電解質(zhì)紊亂，T管引流組7例，均經(jīng)補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)平衡、對癥治療后治愈?；颊呔邮荛T診或電話隨訪，隨訪時間為術(shù)后第6個月、第12個月，隨訪期內(nèi)未發(fā)生急性膽管炎、結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等并發(fā)癥。

3 討 論

目前，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療手段主要包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+LC、LC+LCBDE與開腹膽囊切除+膽總管探查。開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，已不作為首選治療方案，僅適于有腹腔鏡手術(shù)禁忌證或微創(chuàng)治療失敗的患者[10]?？紤]到微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+LC與LC+LCBDE已成為老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的主要手術(shù)方式。然而，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+LC需要接受兩次手術(shù)，同時還可能引起出血、胰腺炎、十二指腸穿孔、敗血癥、Oddi括約肌狹窄、膽管炎等一系列并發(fā)癥，此外，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影括約肌切開術(shù)可能導(dǎo)致難治性膽管炎，增加膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而LC+LCBDE具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、花費(fèi)低、住院時間短、并發(fā)癥少、安全性高、保留乳頭功能及只需一次手術(shù)等諸多優(yōu)勢，成為治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全、有效的術(shù)式[12-15]。

LCBDE術(shù)后關(guān)于膽總管的處理主要有兩種方式：一期縫合與T管引流。傳統(tǒng)的T管引流有其積極意義—可有效緩解膽道壓力、避免膽道狹窄、便于日后T管造影與取出殘余結(jié)石，但長期留置T管也會帶來不良影響，如電解質(zhì)紊亂、T管移位、腹膜炎、膽漏、住院時間長、心理負(fù)擔(dān)重等[5]，給日常生活帶來諸多不便，尤其老年患者更容易出現(xiàn)以上問題。這讓我們開始思考并質(zhì)疑留置T管的必要性，而膽總管一期縫合則可彌補(bǔ)T管引流的這一缺陷，但以前研究認(rèn)為，膽管一期縫合僅適于膽總管擴(kuò)張患者，正常直徑膽總管患者LCBDE術(shù)后往往留置T管，而不選擇一期縫合，主要考慮可能發(fā)生膽漏、膽管狹窄，甚至有學(xué)者認(rèn)為一期縫合是正常直徑膽總管LCBDE的禁忌證[16]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及膽道縫合水平的不斷提高，越來越多的研究認(rèn)為，正常直徑膽總管的患者也可選擇一期縫合，并且安全、有效[17-19]。史旸等[17]的研究結(jié)果顯示，與膽總管擴(kuò)張患者行LCBDE術(shù)后一期縫合相比，正常直徑膽總管患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流管拔除時間并未增加，且術(shù)后膽漏、膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也未增加，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同樣，湯曉東等[18]認(rèn)為，只要選擇合適病例，并且由熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)師主刀，正常直徑膽總管患者行LCBDE術(shù)后膽管一期縫合是安全、可行的。本研究將膽管一期縫合應(yīng)用于正常直徑膽總管患者中，并且在老年患者中進(jìn)行探索，通過與傳統(tǒng)T管引流進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，縫合組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及住院費(fèi)用均優(yōu)于T管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析原因可能是一期縫合可避免膽汁流失體外，更早地回流正常腸道，促進(jìn)了老年患者腸功能的早期恢復(fù)，及早恢復(fù)飲食，加速了患者的康復(fù)，間接縮短了住院時間，降低了住院費(fèi)用，具有一定的臨床價(jià)值[20-21]。

術(shù)后膽漏、膽管狹窄、腹腔感染、結(jié)石殘留、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與治療，也一直是外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。膽漏是一期縫合較常見的并發(fā)癥，可能與術(shù)中縫合不確切、殘余結(jié)石、膽管炎癥造成術(shù)后膽道壓力高等因素有關(guān)[22]。本研究中，一期縫合組4例術(shù)后發(fā)生膽漏，T管引流組1例，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明正常直徑膽總管行一期縫合并未增加術(shù)后膽漏的發(fā)生率。本研究中，一期縫合組4例膽漏均發(fā)生于術(shù)后1～3 d內(nèi)，通過引流管通暢引流、對癥治療后均治愈，分析原因可能是我中心前期腔鏡縫合技術(shù)欠佳，術(shù)中不自信來回縫合膽管，影響膽管血供，從而導(dǎo)致膽漏，隨著腔鏡縫合技術(shù)的不斷提高，目前我們采用連續(xù)性全層縫合膽管，不但節(jié)省了手術(shù)時間，而且膽漏情況越來越少。T管引流組中1例膽漏發(fā)生于拔除T管后，予以鼻膽管引流后治愈。膽管狹窄是膽道手術(shù)后一期縫合最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其對于正常直徑膽管而言，選擇一期縫合更需慎重。Zhan等[13]認(rèn)為，膽總管直徑超過8 mm時行一期縫合可有效避免術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生。而史旸等[17]對44例正常直徑膽總管結(jié)石LCBDE術(shù)后選擇一期縫合，術(shù)后隨訪均未發(fā)生膽管狹窄。本研究中一期縫合組僅1例患者術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，經(jīng)膽總管空腸吻合術(shù)治愈，兩組術(shù)后膽管狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與膽管縫合過緊、加縫修補(bǔ)等不當(dāng)操作有關(guān)。此外，T管引流組發(fā)生1例腹腔感染，一期縫合組未發(fā)生，考慮可能因患者長時間攜帶T管(筆者醫(yī)院一般術(shù)后2個月考慮拔除T管)，增加了外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，營養(yǎng)狀況及抵抗力較差，更容易感染。T管引流組發(fā)生殘余結(jié)石1例，術(shù)后2個月行T管造影時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石治愈。值得注意的是，電解質(zhì)紊亂也是留置T管的常見并發(fā)癥之一，尤其老年患者更容易發(fā)生，本研究中，一期縫合組1例，T管引流組7例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析原因可能是大量膽汁經(jīng)T管流失,引發(fā)電解質(zhì)紊亂，而老年患者，隨著年齡的增加，身體各器官機(jī)能不斷下滑，身體自我調(diào)節(jié)功能失調(diào)，更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

綜上所述，老年正常直徑膽總管結(jié)石患者LCBDE術(shù)后一期縫合膽管是安全、可行的，相較留置T管而言，一期縫合具有術(shù)后康復(fù)快、住院費(fèi)用低、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢，更符合當(dāng)前加速康復(fù)外科的理念。但建議在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心開展，必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師操作。

當(dāng)然，本研究也存在一定不足，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較少，可能存在一定的誤差，未來希望有更大樣本量的多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證LCBDE術(shù)后一期縫合治療膽總管直徑正常的老年膽總管結(jié)石患者的優(yōu)勢。