腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)系膜裂隙閉合對預(yù)后的影響

徐煒民，唐景彤，李 新，劉紅波，周建平

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科/疝外科，遼寧 沈陽，110002；2.中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計教研室)

腹腔鏡已逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為結(jié)直腸癌的首選術(shù)式[1]。對于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中回腸橫結(jié)腸系膜裂隙是否關(guān)閉的問題目前仍存在爭議，尚無高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的大樣本量臨床研究。閉合系膜裂隙能防止腸管穿過導(dǎo)致內(nèi)疝的發(fā)生[2]，但也有學(xué)者認為腹腔鏡下閉合系膜裂隙可能增加手術(shù)時間及系膜血腫、小腸梗阻、吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險[3]。本研究回顧性分析了212例行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料，以探討回腸橫結(jié)腸系膜裂孔閉合對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷腫瘤，需行腹腔鏡輔助或全腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)(包括腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)與腹腔鏡擴大根治性右半結(jié)腸切除術(shù))；(2)術(shù)中未行其他臟器聯(lián)合切除術(shù)，如右半結(jié)腸聯(lián)合十二指腸或胰十二指腸切除術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分為4級；(2)中轉(zhuǎn)開腹；(3)術(shù)者腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)經(jīng)驗不足，年手術(shù)例數(shù)低于20例。收集2019年1月至2020年12月我院為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的212例患者行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床資料，根據(jù)醫(yī)院電子病歷記錄隨訪至2022年1月，其中系膜非閉合組177例，系膜閉合組35例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤位置遵循腫瘤根治原則施行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)或腹腔鏡擴大根治性右半結(jié)腸切除術(shù)?；静捎弥虚g入路，優(yōu)先裸化血管并清掃淋巴結(jié)，小部分采用頭側(cè)優(yōu)先混合入路或尾側(cè)優(yōu)先混合入路，先完整游離系膜再清掃淋巴結(jié)。清掃范圍在腸系膜上靜脈左側(cè)緣，根部離斷各動靜脈分支，清掃203、213、223組淋巴結(jié)，腫瘤位于結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸近肝曲需清掃幽門下區(qū)淋巴結(jié)。體外吻合：置入切口保護裝置將標(biāo)本移出體外，多采用回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，吻合口處漿肌層間斷縫合加固。體內(nèi)吻合多采用順蠕動側(cè)側(cè)吻合或逆蠕動側(cè)側(cè)吻合，腹腔鏡下縫合關(guān)閉共同開口。回腸橫結(jié)腸系膜裂隙采用倒刺線縫合關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前指標(biāo)：年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤最大徑、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分、腫瘤TNM分期；(2)術(shù)中指標(biāo)：體內(nèi)外吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、吻合口縫合方式、手術(shù)入路、手術(shù)時間、出血量；(3)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)進食時間、重置胃管及再次手術(shù)情況；(4)術(shù)后各類并發(fā)癥：腸梗阻、內(nèi)疝、腹腔積液、腹脹、切口感染；(5)住院費用。術(shù)后并發(fā)癥由臨床評估、實驗室測量、影像學(xué)評估、患者體征檢查等手段確定。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 兩組患者在年齡、BMI、腫瘤最大徑、性別、體內(nèi)外吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、吻合口吻合方式、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分及腫瘤TNM分期等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，基線可比，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較 本組均無圍手術(shù)期死亡病例及大出血等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。閉合組手術(shù)時間長于非閉合組(P<0.05)，出血量大于非閉合組(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)進食時間、再次手術(shù)率、重置胃管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。閉合組總費用低于非閉合組(P<0.05)。術(shù)后未發(fā)生吻合口漏，兩組腸梗阻(包含不完全性腸梗阻)、內(nèi)疝、腹腔積液、腹脹、切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

腹腔鏡右半結(jié)腸術(shù)中回腸橫結(jié)腸系膜裂隙是否關(guān)閉目前尚無定論。對于系膜裂隙關(guān)閉問題的研究還集中在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的綜合分析中[4-5]。有學(xué)者[6]根據(jù)每種手術(shù)腸系膜解剖結(jié)構(gòu)的不同提出腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)需分別評估手術(shù)風(fēng)險收益的觀點。對于腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)的系膜裂隙，有學(xué)者提出“大網(wǎng)膜填充”的建議[7]；對于腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡直腸前切除術(shù)的系膜裂隙關(guān)閉問題已有長期的回顧性研究[8-9]；但對于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的系膜裂隙關(guān)閉問題，國際上仍無專門的大樣本量雙臂研究，我們僅能從以其他指標(biāo)為目的的臨床研究中窺見一二[10-11]。

有學(xué)者認為[7]，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)降低了術(shù)后腹腔粘連發(fā)生率，也因此增加了術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生風(fēng)險。閉合系膜裂隙能防止一部分腸管穿過裂隙導(dǎo)致的腹內(nèi)疝或腸梗阻，因此關(guān)閉系膜裂隙操作有其必要性。但也有學(xué)者認為[12]，在系膜閉合不完全的情況下殘留2～5 cm的小裂隙會增加內(nèi)疝的發(fā)生率，關(guān)與不關(guān)仍需辯證看待。本研究中均未發(fā)生因腸系膜裂隙未閉引起的腸梗阻或內(nèi)疝，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，系膜未閉合組腸梗阻發(fā)生率為6.2%，與Cabot等[6]報道的腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后不閉合系膜腸梗阻發(fā)生率(4.9%)相近；總腸梗阻發(fā)生率為7.5%，與文獻報道的腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生率(5.9%，105/1 787)相近[13]，內(nèi)疝發(fā)生率稍高于Svraka等[3]的報道(腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后為0.5%)。雖然有閉合組樣本量較小的緣故，但從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率來看，腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中閉合系膜在預(yù)后中并無優(yōu)勢。本研究證實了閉合系膜操作會增加術(shù)中出血的風(fēng)險(40 mL vs.20 mL，P<0.05)，可能歸因于Sica等[14]強調(diào)系膜裂隙閉合時需注意持針操作導(dǎo)致的腸管撕裂及血管損傷的風(fēng)險。手術(shù)時間也有一定增加，提示系膜裂隙閉合操作可能需要熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)。此外，本研究中發(fā)生內(nèi)疝(n=3)及腸梗阻(n=16)的病例中，僅1例內(nèi)疝與1例腸梗阻發(fā)生于術(shù)后一年，58%(11/19)的患者發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)。我們懷疑腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后內(nèi)疝與腸梗阻多發(fā)生于術(shù)后早期。這種特點也可從其他大樣本量研究中得到證實[3,15]。因此，系膜裂隙閉合理論上防止腸管經(jīng)腸系膜裂隙造成的內(nèi)疝、腸梗阻的收益可能并不如我們預(yù)想的高。

理論而言，系膜裂隙閉合操作的額外耗材及手術(shù)時間的延長會增加手術(shù)費用。但本研究中，兩組在術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，系膜閉合組總費用卻得出與理論相反的情況(61 961元 vs.67 584元，P=0.017)。我們懷疑可能存在未納入基線比較的未知變量，如季節(jié)、高級病房比例等，導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生了一定偏倚，亦或是本研究中系膜閉合組較小樣本量帶來的大抽樣誤差從而使得樣本代表性差造成了偏倚。因此，總費用更低如果作為系膜閉合的優(yōu)勢仍需要更大樣本量的研究證實或更高循證醫(yī)學(xué)等級的證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中閉合系膜會增加術(shù)中出血及手術(shù)時間，對于術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥并無優(yōu)勢，且理論上閉合系膜所帶來的優(yōu)勢并不如我們預(yù)想的高，因此我們建議不常規(guī)關(guān)閉系膜。但本研究為單中心回顧性研究，閉合組樣本量不大，證據(jù)等級不高，尚需要多中心前瞻性研究證實。