1 例主動(dòng)脈夾層高齡孕婦剖宮產(chǎn)并主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)的麻醉用藥分析

王 玥，汪小海，葛衛(wèi)紅，王東進(jìn)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1 心胸外科；2 麻醉科；3 藥學(xué)部，南京210008

妊娠期A 型主動(dòng)脈夾層（TAAD）是一種對(duì)母親和胎兒都有潛在致命危險(xiǎn)的疾病[1]，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的麻醉報(bào)道較少。本院收治1 例高齡合并TAAD孕婦，多學(xué)科合作行剖宮產(chǎn)和主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，術(shù)后產(chǎn)婦與胎兒均康復(fù)出院?，F(xiàn)將其用藥與相關(guān)文獻(xiàn)作對(duì)比分析，以期為此類患者麻醉用藥提供參考。

1 病例摘要

患者，女性，37歲，孕33周，G2P1，因“突發(fā)胸背部疼痛28 小時(shí)”至本院急診，查CT 血管成像檢查示“主動(dòng)脈夾層（A 型）”。查體：神清，體溫36.5℃，脈搏94 次/min，呼吸20 次/min，左上肢血壓121/53mmHg、右上肢123/63 mmHg、左下肢134/62 mmHg、右下肢151/66 mmHg，身高160 cm，體重82 kg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率94 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫，心電圖未見異常；生化檢查：ALT 25.8 U·L-1，AST 48.6 U·L-1，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.8×109/L，血紅蛋白108 g·L-1；尿蛋白++。產(chǎn)科B 超：?jiǎn)翁M位，胎兒雙頂徑90 mm，股骨長(zhǎng)63 mm，羊水指數(shù)114 cm。入院診斷：妊娠合并主動(dòng)脈夾層（A 型）。

2 治療經(jīng)過(guò)

完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，確立麻醉和手術(shù)方案：全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)；體外循環(huán)下予升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈支架植入術(shù)。

術(shù)前行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)：心率97 次/min，血壓136/57 mmHg，血氧飽和度（SpO2）100%。建立外周靜脈血管通路，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺并置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.47，二氧化碳分壓（PaCO2）28 mmHg，氧分壓（PaO2）31.9 mmHg，堿剩余（BE）-3.94 mmol·L-1。

麻醉誘導(dǎo)用藥依次為：靜脈注射1%丙泊酚20 mg，氯胺酮50 mg，吸入1%七氟醚，面罩吸入純氧手法控制呼吸，使SpO2維持在100%。實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)，順利娩出一女嬰（Apgar 評(píng)分7～9 分），隨即給予靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼20 μg，維庫(kù)溴銨12 mg，經(jīng)口插入內(nèi)徑7.0 mm 的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，然后實(shí)施右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)、漂浮導(dǎo)管置入術(shù)、股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。

維持麻醉，采用靜脈持續(xù)泵注2%丙泊酚2～6 mg·（kg·h）-1+右美托咪定0.2～0.4 μg·（kg·h）-1+維庫(kù)溴銨1.4 μg·（kg·min）-1，間斷靜脈注射舒芬太尼共250 μg 并間斷吸入1%～2%的七氟醚，待關(guān)腹后建立體外循環(huán)，見破口位于竇管交界上方3 cm，內(nèi)膜撕裂至左冠狀動(dòng)脈開口，行升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈支架植入術(shù)。體外循環(huán)231 min，主動(dòng)脈阻斷168 min，深低溫停循環(huán)+選擇性腦灌15 min。手術(shù)歷時(shí)12 h余，過(guò)程順利。

3 用藥分析與討論

患者TAAD 指征明確，行手術(shù)可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，如急性心包填塞、主動(dòng)脈破裂、腦缺血或心肌梗死。該患者2019 年曾剖宮產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后夭折，此次為試管嬰兒，與家屬溝通后決定先行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，后作主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。

患者術(shù)前予鎮(zhèn)痛、靜脈注射硝酸甘油或尼卡地平，嚴(yán)格控制血壓，防止夾層撕裂，同時(shí)防止低血壓影響胎兒灌注。當(dāng)出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，輔以β-受體阻滯劑以控制心率。該藥可用于減緩主動(dòng)脈擴(kuò)張，為歐洲心臟病學(xué)會(huì)的建議[2]。當(dāng)β-受體阻滯劑降壓效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥等降壓藥[3]。麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用丙泊酚+氯胺酮，輔以低濃度的吸入麻醉；胎兒娩出后，靜脈注射咪達(dá)唑侖+舒芬太尼+維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管，隨后間斷注射舒芬太尼、泵注丙泊酚+維庫(kù)溴銨維持麻醉，在體外循環(huán)輔助下行大血管手術(shù)；患者復(fù)溫后靜脈泵注多巴胺、去甲腎上腺素、米力農(nóng)、新活素，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，術(shù)畢安返心臟重癥監(jiān)護(hù)室。

既往報(bào)道的有關(guān)妊娠合并主動(dòng)脈夾層的病例顯示，這類手術(shù)麻醉的處理因患者的基礎(chǔ)疾病及病程的不同而有所差異。1 例孕33 周的產(chǎn)婦急診手術(shù)，靜脈注射異丙酚、順式阿曲庫(kù)銨后置入喉罩，吸入七氟醚維持麻醉，娩出嬰兒后改氣管插管；手術(shù)結(jié)束予順式阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼，帶管轉(zhuǎn)入ICU 治療[4]。1 例孕34 周的產(chǎn)婦急診手術(shù)，靜脈予丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)后插入氣管導(dǎo)管，胎兒娩出后追加舒芬太尼、咪達(dá)唑侖，泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，行心臟手術(shù)[5]。1 例孕36 周產(chǎn)婦，麻醉誘導(dǎo)吸入七氟醚、靜脈注射丙泊酚、羅庫(kù)溴銨，面罩控制呼吸，局部麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)；兩胎兒娩出后靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼，氣管內(nèi)插管，吸入七氟醚、泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉，產(chǎn)科手術(shù)結(jié)束后行胸科手術(shù)[6]。

本例產(chǎn)婦與上述3 例產(chǎn)婦孕周均超過(guò)32周，因而均先行剖宮產(chǎn)同期行主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，誘導(dǎo)時(shí)均使用丙泊酚。該藥為快速、短效靜脈麻醉藥，脂溶性較高，通過(guò)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，50%經(jīng)肝臟首過(guò)消除，再分布到全身，進(jìn)入腦循環(huán)的血藥濃度很低，不會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷[7]。

與上述3 例產(chǎn)婦麻醉處理存在差異的是：首先，本例產(chǎn)婦誘導(dǎo)時(shí)給予氯胺酮。氯胺酮是苯環(huán)已哌啶的衍生物，對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響輕微，脂溶性高，易透過(guò)血腦屏障，同時(shí)還能增加妊娠子宮的肌張力，聯(lián)合丙泊酚可促進(jìn)催眠效果，具有高效性和安全性[8]。其次，本例誘導(dǎo)時(shí)輔以低濃度七氟醚。七氟醚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有劑量依賴性的抑制作用，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，很少引起心律失常。七氟醚易透過(guò)胎盤屏障，新生兒的藥物濃度與母體血藥濃度及使用時(shí)間有關(guān)，低濃度（1%～2%）藥物對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分無(wú)明顯影響[6]，故而本例維持麻醉時(shí)未用七氟醚。最重要的是，本例誘導(dǎo)時(shí)未給予阿片類藥物及肌松藥，避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制胎兒呼吸。待胎兒娩出后，靜脈注射咪達(dá)唑侖+舒芬太尼+維庫(kù)溴銨行氣管插管。咪達(dá)唑侖脂溶性較高，微溶于水，首過(guò)效應(yīng)較高，生物利用度小于60%，易通過(guò)胎盤[7]，本例在胎兒娩出后，應(yīng)用有順行性遺忘作用的咪達(dá)唑侖來(lái)預(yù)防術(shù)中“知曉”[9]。去極化肌松藥快速靜脈注射會(huì)引起肌纖維成束收縮，導(dǎo)致血壓升高，有可能造成動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)避免使用[10]。非去極化肌松藥不易透過(guò)胎盤屏障，可用于產(chǎn)科麻醉。本例選用維庫(kù)溴銨，不釋放組胺，對(duì)心血管的影響極小，適用于心肌缺血和心臟病患者。

綜上，對(duì)于妊娠合并主動(dòng)脈夾層的患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孕婦的具體情況，結(jié)合心血管疾病的病理生理特點(diǎn)，合理使用麻醉藥物，確保母嬰安全。