上消化道腫瘤術后管飼給藥的藥學服務*

姚敏，顧海娟，夏嫻嫻，徐艷艷，倪美鑫

南通大學附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，南通226361

上消化道腫瘤的主要治療手段是以外科手術為主的綜合治療。由于患者自身疾病、手術操作及圍術期治療等原因，可誘發(fā)的常見并發(fā)癥包括體重減輕或營養(yǎng)不良、胃腸道運動障礙、胃排空延遲、反流性食管炎、術后呼吸道感染、嚴重腹瀉等[1，2]。多個指南、共識均推薦[3，4]：外科手術中按病人手術情況放置空腸營養(yǎng)管，術后予早期口服營養(yǎng)補充或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，能加速胃腸道功能恢復并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。故腸內(nèi)營養(yǎng)管作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要途徑，已廣泛應用于臨床。

在診療中，臨床上40%的管飼給藥沒有選擇正確的劑型[5]，超過30%腸內(nèi)喂養(yǎng)管的護理人員沒有接受正規(guī)的培訓，包括如何預防飼管堵塞及進行藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)混合飼喂等[6]。臨床藥師以管飼給藥為切入點，在腫瘤多學科綜合治療協(xié)作中發(fā)揮了不可或缺的作用?，F(xiàn)對消化道腫瘤外科管飼給藥過程中存在的問題進行分析，為管飼給藥的安全性和有效性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取本院上消化道腫瘤外科圍手術期管飼給藥患者80 例病歷，其中干預前（2019 年1～5月）40例，干預后（2019 年8～12 月）40 例。

患者入組標準：①年齡18～70 歲；②確診為上消化道腫瘤（包括食管癌、賁門癌、胃癌等）；③行手術治療；④不能經(jīng)口進食；⑤患者神志清楚，交流無障礙，對本研究知情并愿意參與。

1.2 研究方法

對患者基本情況、管飼藥物使用情況及合理性（藥物品種、劑量與頻次、給藥時機、是否存在相互作用等）進行匯總并作統(tǒng)計分析，計算各項指標的合理率。

管飼給藥合理性的評價指標：①藥物劑型：選擇溶液劑、乳劑等液體劑型；易崩解的普通片、分散片、泡騰片、顆粒劑；普通膠囊劑及軟膠囊的內(nèi)容物；去除包衣的糖衣片、薄膜衣片等；微囊型緩控釋制劑等判定為合理。選用不可研碎服用的，如骨架型或微囊型緩控釋制劑、緩控釋膠囊或包衣片[7]；在放置鼻胃管時，選用腸溶劑型等判定為不合理。②給藥時機：符合口服給藥時間間隔及時辰藥理學的判定為合理。促進胃腸排空及蠕動的藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑給藥間隔時間超過50 分鐘；蒙脫石散與止瀉微生物制劑間隔時間小于2 小時[8]等情況判定為不合理。③相互作用：參考藥品說明書，存在藥物之間相互作用的判定為不合理。

1.3 干預內(nèi)容

（1）回顧與調(diào)查：根據(jù)藥品說明書、相關文獻、循證學證據(jù)等，對干預前管飼給藥的合理性進行分析。

（2）培訓與宣教：①利用早交班交流課對醫(yī)生進行培訓，包括藥物劑型的正確選擇[9]等。避免藥物之間的相互作用，如藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中的二價陽離子發(fā)生螯合，降低藥效[10]。②對護士進行標準操作流程培訓，包括規(guī)范管飼給藥工具，配備管飼專用研缽、研磨杵、藥杯、攪拌勺、剪刀等。規(guī)范管飼藥液配制流程，規(guī)范藥液輸注及飼管沖管流程。③對患者及家屬進行管飼衛(wèi)生注意事項宣教。

（3）審核與干預：①臨床藥師對管飼醫(yī)囑進行審核，如是否備注管飼醫(yī)囑具體給藥時間；針對黏稠或滲透壓高的液體制劑醫(yī)囑是否注明具體稀釋液體量。②對護士不規(guī)范操作進行干預，如腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液管飼前應充分混勻，保證每次使用時藥物的濃度大致相同；給予2 種藥物的間隔，建議沖管量至少15～30 mL[7，11]，而沖管液體建議選擇40℃～42℃溫開水，并采用脈沖式?jīng)_管為最佳，使其有較低的堵管率[12]。③對于患者或家屬反復強化實際操作能力，如片劑在初步研碎后加入溶媒再繼續(xù)研磨，能有效避免藥物粉末飛濺，減少藥物損失和操作者吸入風險[7]。

（4）管控與追蹤：對于反復出現(xiàn)同類問題的科室，通過相關職能科室反饋臨床。

（5）評價與標準：對干預后管飼給藥的合理性進行分析。依托品管圈活動，制訂以提升質(zhì)量為目標的管飼給藥標準化作業(yè)制度。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 患者基本情況

干預前后患者的性別、平均年齡、疾病類型、管飼途徑、平均用藥例次等基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 干預前后患者基本情況比較

2.2 藥物使用情況

涉及藥物共45 種、509 例次，藥物種類和使用例次較多的是消化系統(tǒng)藥物，其次為電解質(zhì)類、心血管系統(tǒng)、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物等，見表2。

表2 藥物使用情況

2.3 干預前管飼給藥不合理情況

干預前管飼給藥不合理共79 例次。其中，藥物劑型不合理39 例次，給藥時機不合理21 例次，藥物相互作用不合理19 例次，見表3。

表3 不合理用藥分析

2.4 干預前后管飼給藥各項合理情況比較

干預后，管飼給藥合理率為77.5%（31/40），藥物劑型合理率為92.5%（37/40），給藥時機合理率為90.0%（36/40），藥物相互作用合理率為82.50%（33/40）。干預后各項合理率均高于干預前，且干預前后的藥物劑型合理率、給藥時機合理率差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表4。

表4 干預前后管飼給藥合理情況比較

3 藥學服務重點

上消化道腫瘤手術患者，因腫瘤惡化被切除致使上消化道的完整性被破壞，原上消化道的生理解剖位置、通道改變等，可能出現(xiàn)術后胃排空障礙、吻合口微小瘺等術后的并發(fā)癥。故管飼藥物種類除治療基礎疾病的藥物外，還包括術后防止并發(fā)癥的治療藥物及營養(yǎng)支持治療藥物。臨床上采用管飼給藥的患者還有：顱腦損傷患者，以營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗感染藥物管飼為主；吞咽功能障礙患者，以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、水及食物管飼為主；重癥監(jiān)護患者，以消化系統(tǒng)藥物、抗感染藥物為主[13，14]。管飼途徑為鼻-腸管及鼻-胃管。一般擁有完整的上消化道，管飼途徑很少涉及鼻-腸管，通常為鼻-胃管，或經(jīng)口至食管管飼。

3.1 基礎疾病治療藥物的管飼用藥問題

基礎疾病治療藥物的管飼用藥問題，最主要為藥物劑型選擇不適宜。有高血壓或糖尿病等基礎疾病的腫瘤患者，在選使用緩、控釋劑型管飼時，藥物因研磨致結構破壞，引起藥動學參數(shù)變化，不僅不能維持穩(wěn)定的血藥濃度，甚至可能造成大劑量藥物的快速釋放，從而導致副作用。在藥物劑型的選擇順序上，首先選擇可以直接管飼的液體劑型，如溶液劑、糖漿劑，以及胃腸內(nèi)給藥穩(wěn)定的注射劑；其次選用速釋劑型，如顆粒劑、速釋片，或分散片、泡騰片、速釋膠囊等；最后選擇可研碎的固體劑型，如普通片劑等。

3.2 圍術期營養(yǎng)支持治療藥物管飼用藥問題

圍術期營養(yǎng)支持治療藥物管飼用藥問題，最主要的是藥物相互作用。臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為3類，即氨基酸型、短肽型和整蛋白型。整蛋白型制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為主要氮源，多由完整的營養(yǎng)素組成，適合管飼患者。但整蛋白型制劑在遇到堿性較強的藥物、酸性較強的藥物、鹽類或含乙醇的藥物時，均易發(fā)生蛋白質(zhì)變性，導致飼管堵塞[15]。若整蛋白型營養(yǎng)制劑和治療藥物均需經(jīng)飼管給藥時，在管飼治療藥物前后可暫停營養(yǎng)制劑，并給予沖管。此外，氨基酸型和短肽型制劑以蛋白水解物為主要氮源，不易發(fā)生變性，可作為整蛋白型制劑的替代選擇。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可使某些藥物的藥動學發(fā)生變化，如與環(huán)丙沙星片聯(lián)用時，可使環(huán)丙沙星的吸收減少50%[16]，并延遲達峰時間。建議選擇環(huán)丙沙星注射劑型給藥，若必須經(jīng)飼管給藥時，可根據(jù)血藥濃度結果調(diào)整藥物劑量，以保證治療效果。

3.3 術后并發(fā)癥治療藥物的管飼用藥問題

術后并發(fā)癥治療藥物的管飼用藥問題，此涉及藥物劑型、給藥時機及相互作用等多個方面。乳果糖能有效防治腫瘤患者術后便秘，因其為液體劑型，臨床上管飼給藥相當普遍。考慮乳果糖為滲透性瀉藥，滲透壓為3600 mOsm·kg-1，而胃腸道分泌液的滲透壓應在100～400 mOsm·kg-1；在開具管飼給藥醫(yī)囑時，同時開具稀釋液體量。計算公式為：稀釋后的滲透壓＝藥物的滲透壓×稀釋前體積/稀釋后總體積[17]。

上消化道腫瘤患者術后，為預防胃酸反流合并吸入性肺炎，通常預防性應用質(zhì)子泵抑制劑[18]。如蘭索拉唑腸溶片，其研碎后為細小塊狀，遇水易吸濕凝結堵塞飼管。埃索美拉唑緩釋膠囊在鼻胃管給藥的不同階段，藥物對酸的穩(wěn)定性有所差異[19]。在管飼質(zhì)子泵抑制劑時，可選擇普通片劑，若選擇腸溶劑型，只可在使用堿性溶液（如碳酸氫鈉溶液）溶解腸溶包衣后，經(jīng)空腸造口管給藥[7]。

在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前，可給予莫沙必利促進胃排空及腸蠕動[16]。臨床藥師發(fā)現(xiàn)，為“方便”操作，所有使用莫沙必利的患者統(tǒng)一在早上8 點鐘給藥，卻未考慮患者實際腸內(nèi)營養(yǎng)給藥時間，致使部分患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹，甚至暫停腸內(nèi)營養(yǎng)治療。根據(jù)莫沙必利說明書，其達峰時間為0.8 h，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的吸收代謝過程類似正常食物，可在莫沙必利醫(yī)囑中備注“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑給藥前半小時使用”，使藥效恰好達到高峰。對腹瀉嚴重的患者，可給予蒙脫石散止瀉、雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。需注意的是，蒙脫石散可吸附雙歧桿菌，僅在兩藥間使用生理鹽水沖管仍不可避免地影響調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，因此建議兩藥間隔2 小時使用。

4 小 結

上消化道腫瘤營養(yǎng)支持治療的重要性在臨床上日益突顯。臨床藥師利用對藥品的熟稔，在管飼給藥的過程中給予了多項專業(yè)建議，提高了管飼給藥的有效性和安全性，促進了管飼給藥的合理使用。