病毒性肺炎的臨床特征及ICD-10編碼分類

袁玉剛，何 剛，劉世全，歐江福

(1.綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000；2.綿陽富臨醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

病毒性肺炎是病毒感染侵襲肺實質(zhì)、間質(zhì)而引起的肺部炎癥性感染性疾病[1]，臨床導(dǎo)致病毒性肺炎的已知病原體有數(shù)十種，其中流感病毒、呼吸道合胞病毒分別是成人、嬰幼兒病毒性肺炎最為常見的病原體，而冠狀病毒及腸道病毒感染性肺炎較為少見。病毒性肺炎感染病原體種類多，臨床癥狀相似，容易發(fā)生誤診，而正確辨析分型是臨床治療、科學(xué)研究與分類管理的前提。本文對病毒性肺炎的臨床特征及ICD-10編碼分類[2]進行分析與總結(jié)，以期為該病的分類統(tǒng)計及臨床科研提供參考。

1 病毒性肺炎的病原體類型及并發(fā)癥

病毒性肺炎的病原體包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒、巨細胞病毒、EB病毒、腸道病毒(柯薩奇病毒)等，其中流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒多見。常見并發(fā)癥包括肺結(jié)核、液氣胸、阻塞性肺病、肺源性心臟病、肝腎衰竭，嚴重時可累及神經(jīng)、血液、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟等多個系統(tǒng)與臟器[3]。

2 病毒性肺炎的臨床特征[4-5]

2.1 流感病毒肺炎和禽流感病毒肺炎[6-7]流感病毒包括甲、乙、丙3種類型，其中甲型流感是導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染的主要病原體。流感病毒肺炎多發(fā)生于嬰幼兒，主要流行于冬末春初，起病急，持續(xù)高熱，抗生素使用無效，治療以抗病毒為主，預(yù)后良好。禽流感病毒感染肺炎呈流感樣癥狀，伴咳嗽、高熱，肺炎進行性加重后則伴呼吸窘迫等癥狀，有多個不同的病毒變異類型。

2.2 副流感病毒肺炎 副流感病毒是引發(fā)嬰幼兒病毒性肺炎的重要病原體，分為4型(Ⅰ～Ⅳ型)，其中僅Ⅲ型副流感病毒可引起成人和兒童肺炎。多流行于深秋、冬季和早春，肺炎癥狀較輕，以抗病毒治療為主，預(yù)后良好。

2.3 呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞病毒是最常見的下呼吸道感染病原體，60%的重癥肺炎患者系感染呼吸道合胞病毒，感染多發(fā)生于冬季和初春，多見于嬰兒，嚴重時會引發(fā)小兒毛細支氣管炎，出現(xiàn)面色蒼白、口唇及指端青紫癥狀，可通過血清抗體、PCR檢查進行鑒別診斷，積極對癥治療是預(yù)后良好的關(guān)鍵。

2.4 腺病毒肺炎 腺病毒感染以嬰幼兒居多，是嬰幼兒肺炎中最嚴重的類型之一，多發(fā)于冬春季。發(fā)病急，呈持續(xù)性高熱，缺氧時會導(dǎo)致呼吸困難，鼻翼扇動，口唇、面色和指甲青紫，喘憋，出現(xiàn)三凹征且逐步加重。腺病毒感染對心臟、腎臟有輕微損害，重癥患兒病死率較高。

2.5 巨細胞病毒肺炎 巨細胞病毒肺炎好發(fā)于周歲內(nèi)的嬰兒，以圍生期感染為主，多數(shù)伴發(fā)熱、咳嗽、氣促、喘息、肺部啰音的癥狀體征及肺部影像學(xué)表現(xiàn)，病程較其他類型肺炎長。其臨床表現(xiàn)無特異性而易誤診，血清CMV-IgM及PCR檢測是鑒別診斷依據(jù)。

2.6 EB病毒肺炎 EB病毒肺炎屬傳染性單核細胞增多性肺炎，以發(fā)熱、咳嗽起病，伴有皮疹、咽炎、淋巴結(jié)與肝脾腫大及肺部影像學(xué)改變。其臨床表現(xiàn)不典型，易誤診，感染可導(dǎo)致多器官損害，血清學(xué)檢測可輔助診斷。

2.7 鼻病毒肺炎 鼻病毒肺炎是病毒性肺炎的常見類型，易引起嬰幼兒和兒童下呼吸道感染。其臨床表現(xiàn)與呼吸道合胞病毒肺炎癥狀相似，需進行鑒別診斷，預(yù)后良好。

2.8 柯薩奇病毒肺炎 柯薩奇病毒是一種腸病毒，分為A、B型。A型感染以流涕、咳嗽、發(fā)熱、咽痛、全身不適的上呼吸道感染癥狀為主，B型感染導(dǎo)致肺部炎性改變時常伴有特征性傳染性胸肋疼痛。

2.9 冠狀病毒肺炎 冠狀病毒肺炎是病毒性肺炎中的一種不常見類型，但是傳播速度快、范圍廣，2003年的嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、2012年的中東呼吸綜合征(MERS)及2019年的新冠肺炎(COVID-19)都傳播至全球多個國家。(1)SARS[8]：SARS為呼吸道傳染性疾病，是由SARS-CoV引起的可累及多個臟器系統(tǒng)損害特殊的傳染性肺炎，臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示肺部炎性浸潤，抗菌藥無效，重癥時會出現(xiàn)呼吸困難及急性呼吸窘迫綜合征。(2)MERS[9]：MERS-CoV是繼SARS后發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，感染表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、畏寒，咽喉、肌肉及關(guān)節(jié)痛等癥狀，迅速發(fā)展為肺炎，重癥出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭，甚至危及生命。(3)COVID-19：COVID-19是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染導(dǎo)致的傳染性病毒性肺炎，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，部分伴鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛及胃腸道癥狀等，影像學(xué)為早期呈多發(fā)性小斑片影及間質(zhì)性改變，可進展為雙肺多發(fā)磨玻璃、浸潤影及肺實變，重癥會出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭及多器官并發(fā)癥。

2.10 麻疹病毒肺炎 麻疹病毒可侵犯整個呼吸道黏膜并導(dǎo)致肺炎，急性加重時常伴細菌性感染或并發(fā)巨細胞病毒肺炎。感染致病菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌常見，少數(shù)患兒可并發(fā)腺病毒感染。

2.11 風(fēng)疹性肺炎 風(fēng)疹是以發(fā)熱出疹為主要臨床特征的呼吸道傳染病，可伴發(fā)風(fēng)疹性肺炎。風(fēng)疹病毒是披膜病毒科風(fēng)疹病毒屬的唯一成員，亞洲地區(qū)流行2型病毒，感染癥狀較輕，嚴重時可發(fā)展成為以多器官損傷為主要表現(xiàn)的先天性風(fēng)疹綜合征。

2.12 水痘肺炎 水痘肺炎由水痘-帶狀皰疹病毒引起，好發(fā)于成年人，以冬、春季為主，除典型皮膚表現(xiàn)外，常伴有高熱、咳嗽、咯血、血痰、胸痛等，嚴重時出現(xiàn)氣急、進行性呼吸困難。

2.13 人類博卡病毒肺炎 人類博卡病毒是一種新型人類細小病毒，可致急性呼吸道感染，兒童感染者居多，常與其他呼吸道病毒混合感染。其臨床表現(xiàn)為常見呼吸道感染癥狀，鑒別診斷可采用病毒血清學(xué)及病毒分離檢查。

3 病毒性肺炎ICD-10編碼的查找方法

3.1 以“肺炎”為主導(dǎo)詞的編碼查找 呼吸道合胞病毒肺炎的查找：肺炎——病毒性肺炎J12.9——副流感病毒肺炎J12.2；——呼吸道合胞病毒肺炎J12.1；——腺病毒肺炎J12.0；——先天性病毒性肺炎P23.0；(或)肺炎——見于(由于)——風(fēng)疹性肺炎B06.801?J17.1*；——麻疹病毒肺炎B05.2?J17.1*；——水痘肺炎B01.2?J17.1*；——病毒性(另見“肺炎”“病毒性”)J12.9，核對呼吸道合胞病毒肺炎在J12.1結(jié)果正確。同理可直接查找副流感病毒肺炎J12.2、腺病毒肺炎 J12.0、先天性病毒性肺炎P23.0、風(fēng)疹性肺炎B06.801?J17.1*、麻疹病毒肺炎B05.2?J17.1*、水痘肺炎B01.2?J17.1*。

3.2 以“綜合征”為主導(dǎo)詞的編碼查找 嚴重急性呼吸綜合征(SARS)的查找：綜合征——呼吸——嚴重急性呼吸綜合征 U04.9，核對SARS編碼在U04.9結(jié)果正確。

3.3 主導(dǎo)詞替代查找法(轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞查找) EB病毒性肺炎：EB病毒性肺炎的編碼是不能直接查到的，要以“皰疹”作為主導(dǎo)詞進行查找：皰疹——單純性——肝炎，可以得到EB病毒性肝炎的編碼是B00.8?K77.0*，再把肺炎的星號編碼J17.1代替肝炎的星號編碼，可以得到EB病毒性肺炎的編碼為B00.8?J17.1*。

3.4 特殊情況編碼 國家衛(wèi)健委和國家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD 代碼的通知》，用U07.1來表達新型冠狀病毒感染性疾病，COVID-19直接編碼于U07.100X001。

4 病毒性肺炎的ICD-10分類及編碼

ICD-10是一個以病因為主的多軸心分類系統(tǒng)，根據(jù)ICD-10的分類編碼原則，分類編碼時除可按照疾病發(fā)生的原因進行編碼，亦可按照疾病的部位、病理、臨床表現(xiàn)進行分類編碼。根據(jù)病毒性肺炎的臨床特征及統(tǒng)計應(yīng)用的需要可分組到ICD-10分類體系的5個類別。(1)傳染病與寄生蟲病(特征為皮膚和黏膜損害的病毒性感染、其他病毒性疾病)：巨細胞病毒肺炎(B25.0?J17.1*)、EB病毒肺炎(B00.8?J17.1*)、麻疹病毒肺炎(B05.2?J17.1*)、風(fēng)疹性肺炎(B06.801?J17.1*)、水痘肺炎(B01.2? J17.1*)；(2)已知病毒的流感肺炎(J10.0)、未知病毒的流感肺炎(J11.0)、副流感病毒肺炎(J12.2)、呼吸道合胞病毒肺炎(J12.2)、腺病毒肺炎(J12.0)、鼻病毒肺炎(J12.8?B33.8)、柯薩奇病毒肺炎(J12.8?B34.1)、MERS(J16.8?B97.8)、人類博卡病毒肺炎(J16.8?B34.3)；(3)妊娠分娩和產(chǎn)褥期疾病中的其他產(chǎn)科情況：妊娠合并流感病毒肺炎[O98.800? J11.0(未知病毒)]；(4)圍生期疾?。合忍煨圆《拘苑窝?P23.0)、先天性風(fēng)疹綜合征(P35.0)；(5)新發(fā)生、不明原因的臨時安排類：冠狀病毒肺炎(U04.9)、SARS(U04.9)、COVID(U07.1)。

5 病毒性肺炎編碼的正確應(yīng)用與辨析[10]

(1)流感病毒肺炎編碼時應(yīng)首先核查病原體是否明確，已知病毒的流感肺炎編碼J10.0，未知病毒則編碼J11.0，注意區(qū)別和辨析流感嗜血桿菌肺炎(J14.0)和禽流感病毒肺炎(J09.0)。(2)麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒感染性肺炎可直接使用雙重分類系統(tǒng)一次性表達病因和臨床表現(xiàn)，但鼻病毒、柯薩奇病毒、人類博卡病毒肺炎及SARS分類體系未使用雙重分類系統(tǒng)編碼，根據(jù)規(guī)則應(yīng)編碼到臨床表現(xiàn)中，對明確的病原體也應(yīng)給出編碼作為附加編碼表達。(3)COVID編碼到U07.1[11]，是國家對SARS-CoV-2疾病統(tǒng)計分類的臨時規(guī)定，應(yīng)注意與一般冠狀病毒肺炎鑒別，普通冠狀病毒肺炎編碼到B33.8，并附加編碼B97.2(冠狀病毒)肺炎感染的原因；盡管COVID與SARS均為冠狀病毒感染肺部的烈性傳染病，但因致病原因的病毒基因類型差別及臨床的特征差異，鑒別診斷不能使用WHO對SARS(U04.9)的臨時安排編碼。(4)對孕產(chǎn)婦感染病毒性肺炎，按照ICD-10規(guī)定應(yīng)編碼到妊娠分娩和產(chǎn)褥期疾病中的其他產(chǎn)科情況O98.800，附加編碼肺炎的臨床表現(xiàn)及感染的原因，但COVID和SARS這類嚴重的傳染性疾病應(yīng)首先編碼到國家或WHO指定的類別中，產(chǎn)科的情況作為附加編碼。(5)起源于圍生期的病毒性肺炎編碼有3類，包括病毒引起的先天性肺炎P23.0、先天性風(fēng)疹綜合征P35.0、特發(fā)于圍生期的病毒性肺炎P39.8；新生兒COVID編碼于U07.1，同時附加編碼特發(fā)于圍生期的感染P39.8。(6)對于新發(fā)生、不明原因的臨時安排類，由于COVID和SARS疾病國家明確為乙類傳染病甲類管理，應(yīng)統(tǒng)計于傳染病類別中予以分析評價。(7)對病毒性肺炎分類編碼還應(yīng)注意重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥的情況編碼，應(yīng)對相關(guān)并發(fā)癥情況進行附加編碼，以完整表達病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)與特征，一些重要的診斷和治療性操作如氣管插管及呼吸機使用均應(yīng)附加編碼表達。

6 小 結(jié)

編碼人員應(yīng)認真學(xué)習(xí)和掌握好ICD分類編碼的相關(guān)規(guī)則，編碼時首先翻閱病案資料，弄清病毒性肺炎原因及診斷依據(jù)，根據(jù)核實的臨床情況確定查找依據(jù)(主導(dǎo)詞)，并對獲得的編碼進行核對和辨析后確定主要編碼，同時注意審查疾病診斷編碼表達的完整性，以保障臨床診斷編碼準確、完整，為病毒性肺炎統(tǒng)計研究分析、信息交流及管理決策提供準確的依據(jù)。

(收稿日期：2022-01-10)

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