老年急性心肌梗死合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估研究

殷健琴，楊惠萍，鄔思繁

急性心肌梗死(AMI)是老年人中的常見心血管疾病，我國每年新增病例高達50萬例，且病人以老年人為主[1]。心力衰竭是老年AMI病人中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為14%～36%，文獻報道顯示，老年AMI病人并發(fā)心力衰竭的危險因素有梗死范圍、既往心肌受損等，對病人康復效果影響較大[2-3]。老年AMI合并心力衰竭病人經臨床治療后仍伴有不良預后風險，以心血管不良事件、死亡為主，而現(xiàn)有文獻多側重于對遠期不良預后的研究，缺乏對中短期預后效果的觀察，且研究多集中于不良預后危險因素的分析，未能形成有效的預警防控機制[4-5]。本研究選擇我院2019年5月—2021年5月收治的280例老年AMI合并心力衰竭病人為研究對象，經單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩查老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后的危險因素，據(jù)此構建預警評估模型，檢驗模型預警評估效果，以期為臨床開展預防護理工作提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年5月—2021年5月我院收治的280例老年AMI合并心力衰竭病人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；經影像學檢查、實驗室檢查確診AMI并發(fā)心力衰竭；首發(fā)AMI；經臨床治療后病情穩(wěn)定；無其他心腦血管疾病；能正常溝通；自愿參與研究。排除標準：存在心、肺等重要臟器功能損傷；既往有AMI病史；損傷性心肌梗死；存在惡性腫瘤；既往有精神病史。按基礎資料有匹配性原則分為對照組200例和觀察組80例。

1.2 方法

1.2.1 基礎信息收集 本研究采用我院自行設計的一般資料量表收集對照組病人基礎信息，包括性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、合并基礎疾病、吸煙史、慢性腎臟病史、既往心房顫動、心功能Killp分級、心肌梗死類型、左心室射血分數(shù)(LVEF)、入院時心率、收縮壓、舒張壓、再灌注治療、B型利鈉肽(BNP)/N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平、服藥依從性。調查員從病例系統(tǒng)調出對照組病人臨床資料，結合一般資料量表所涉項目逐一篩查并錄入信息，該過程嚴格遵循雙重核查制度，即A、B 2名調查員分別負責讀取病例系統(tǒng)信息、錄入信息至一般資料量表，錄入完成后A調查員負責讀取一般資料量表中的錄入信息，B調查核對是否與病例系統(tǒng)信息一致，確認無誤后簽字，將一般資料量表交予數(shù)據(jù)統(tǒng)計員，負責整理病人信息，實施統(tǒng)計學處理。

1.2.2 不良預后判斷標準 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后包括心血管不良事件、死亡。①心血管不良事件判斷標準。血流動力學異常：測定收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且該狀態(tài)持續(xù)時間超過30 min，心臟指數(shù)≤2.2 L/(min·m2)；組織灌注不足：病人出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷，伴有肺部充血、尿少等情況。②預后：包括猝死、持續(xù)性室性心動過速、栓塞事件等[6-7]。

1.2.3 評價指標 ①Killp分級：Killp分級將AMI引發(fā)的心力衰竭劃分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：無心力衰竭征象。Ⅱ級：病人存在輕中度心力衰竭，且兩肺野肺啰音范圍<50%、伴有心律失常。Ⅲ級：病人存在重度心力衰竭，且兩肺野肺啰音范圍>50%，伴有急性肺水腫。Ⅳ級：如出現(xiàn)心源性休克，存在血液動力學障礙[8-9]。②服藥依從性：護理人員通過隨訪了解病人服藥情況。服藥依從：病人康復階段遵醫(yī)囑服藥次數(shù)占比超過90%。服藥不依從：病人康復階段存在服藥抵觸情緒或遵醫(yī)囑服藥次數(shù)<90%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，組間比較差異有統(tǒng)計學意義的因素實施多因素Logistic回歸分析。檢驗標準 α=0.05。

2 結果

2.1 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后危險因素的單因素分析 本研究結果顯示，對照組康復期不良預后病人72例，單因素分析顯示，老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后的危險因素有合并基礎疾病、慢性腎臟病史、既往心房顫動、心功能Killp分級、心肌梗死類型、LVEF、入院時心率、再灌注治療、BNP/NT-proBNP水平、服藥依從性(P<0.05)。見表1。

表1 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后危險因素的單因素分析 單位：例

2.2 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析 本研究將單因素分析篩選出的不良預后危險因素作為自變量，確定因變量為康復期不良預后，據(jù)此構建多因素Logistic回歸分析模型；多因素Logistic回歸分析顯示，老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后的獨立危險因素有既往心房顫動、心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級、LVEF<40%、入院時心率≥100/min、BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4、服藥不依從(P<0.05)。見表2。

表2 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 建立老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估模型 根據(jù)回歸分析結果構建老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估模型，依據(jù)回歸分析法，則預警評估模型基礎形式為P=1/[1+exp(α+S×β)]，結合多因素Logistic回歸分析中的常數(shù)項(α)、變量(S)、偏回歸系數(shù)(β)，則有P= 1/[1+exp(1.324-1.652×既往心房顫動-1.628×心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級-1.648×LVEF<40%-1.609×入院時心率≥100/min-1.089×BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4-2.507×服藥不依從)]，根據(jù)OR數(shù)值可確定模型預警評估總分為36分。

研究人員采用所建的不良預后預警評估模型對“不良預后”“良好預后”病人進行評價，得到“不良預后”病人評分為(28.10±2.48)分，95% CI為6.482～38.294，“良好預后”病人評分為(15.30±1.94)分，95% CI為3.858～20.481；根據(jù)評分得到預警評估模型的上下限，據(jù)此實施分級，分為無或低風險級(<15分)、中等風險級(15～28分)、高風險級(>28分)3級。

本研究針對老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估模型實施受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析，結果顯示，ROC曲線下面積為0.911，95% CI為0.873～0.940，最佳截斷值為28.10。

2.4 檢驗老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估模型應用效果 本研究將老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估模型應用觀察組，根據(jù)最佳截斷值(取整)預測病人康復預后效果，將預測結果與實際情況實施比較，據(jù)此檢驗預警評估模型的實際應用效果，結果顯示，模型預測準確率為93.75%、靈敏度為86.96%、特異性為96.49%。見表3。

表3 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估模型應用效果檢驗

3 討論

3.1 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后的獨立危險因素分析 綜合單因素、多因素Logistic回歸分析得到，老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后的獨立危險因素有既往心房顫動、心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級、LVEF<40%、入院時心率≥100/min、BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4、服藥不依從(P<0.05)。①既往心房顫動。心房顫動的發(fā)生可對左心房正常節(jié)律產生影響，導致心房細胞體積增大、肌溶解等，可造成左心房結構、功能受損，心臟泵血功能、心功能發(fā)生改變；心功能變化可在一定程度上反映冠狀動脈血流或復流狀況，如病人伴有持續(xù)性冠狀動脈灌流不足，則可誘發(fā)心肌細胞壞死，造成血管內皮細胞再灌注損傷，進而誘發(fā)心血管不良事件，導致預后效果不良[10-11]。②心功能Killp Ⅲ～Ⅳ級。Killp分級是對心功能的評價分級，Killp Ⅲ～Ⅳ級病人心功能表現(xiàn)較差，經臨床治療后，康復進程緩慢，且恢復效果相對較差，加之康復期運動、服藥等因素影響，極易誘發(fā)相關并發(fā)癥，導致病情波動，造成康復期不良預后[12]。③LVEF<40%。LVEF是臨床評估病人是否存在心力衰竭的重要指標，反映了血管血流狀況，LVEF標準范圍為50%～80%，如LVEF<40%，則提示病人射血分數(shù)下降的心力衰竭。有報道顯示，我國心力衰竭住院病人院內死亡率為4.1%，且LVEF<40%的年齡<40歲的病人心力衰竭病人死亡風險更大[13]。④入院時心率≥100/min。經過臨床治療后老年AMI合并心力衰竭病人癥狀體征得到改善，但心功能損害仍未完全恢復，且康復階段仍存在復發(fā)風險。有報道顯示，老年AMI合并心力衰竭病人出院后第1個月死亡風險是無心力衰竭病人的6倍，且心率持續(xù)加快屬于心力衰竭病人死亡風險增加的風險因素，心率增加1/min情況下病人因心力衰竭惡化或心血管不良事件再入院的風險增大3%[14]。⑤BNP/NT-proBNP水平Q3～Q4。心力衰竭一般始于左心室，當左心室容量負荷增長時BNP在血漿中代償性升高，且分裂后可產生NT-proBNP，與BNP比較，NT-proBNP半衰期更為穩(wěn)定且長，如心室體積增大或心室壁所受壓力增大，NT-proBNP可進入血液，有助于改善心室功能或緩解壓力，故通過對BNP/NT-proBNP水平的監(jiān)測能實現(xiàn)對心臟結構變化的判斷，有助于預測心功能障礙的發(fā)生。楊彥磊等[15]研究顯示，NT-proBNP水平能在一定程度上預測心力衰竭預后，且NT-proBNP≥296.7 pg/mL屬于心力衰竭病人預后不良的危險因素，且NT-proBNP水平影響因素復雜。⑥服藥不依從。經臨床治療后AMI合并心力衰竭病人閉塞或狹窄冠狀動脈管腔得到疏通，但術后仍需堅持服用相關藥物以改善冠狀動脈粥樣硬化，有助于緩解心力衰竭，配合康復護理，能促進心功能恢復，降低心血管不良事件發(fā)生，進而達到改善預后的目的。

3.2 老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后預警評估模型預測效果分析 通過ROC曲線評估模型，以真陽性率為縱坐標、假陽性率為橫坐標繪制曲線，曲線下面積為0.5～0.7預測準確率低，0.7～0.9預測準確率中等，>0.9則預測準確率高。本研究中ROC曲線下面積為0.911，>0.9，則提示研究構建的預警評估模型對預測老年AMI合并心力衰竭病人康復期不良預后有較好的效果。外部驗證顯示，模型預測準確率為93.75%、靈敏度為86.96%、特異性為96.49%，表明研究構建的康復期不良預后預警評估模型預測能力、準確性良好。針對預警評估模型所涉變量實施分析，可知所有變量均可通過查閱臨床資料獲取，能減輕評估人員的工作強度，保證了模型應用的可行性，加之預警評估方法簡單、易于操作，其在臨床中有較高的應用價值。

綜上所述，老年AMI合并心力衰竭病人康復期仍伴有不良預后風險，且不良預后發(fā)生的危險因素復雜，研究構建的不良預后預警評估模型能實現(xiàn)對風險的準確、有效預測，可為臨床預警護理管理提供依據(jù)。